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    血透患者不同部位注射促紅素的并發(fā)癥觀察

    2020-02-25 02:14:04鄭惠曾志力通訊作者林璟華管癸芬
    醫(yī)藥前沿 2020年29期

    鄭惠 曾志力(通訊作者) 林璟華 管癸芬

    (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260)

    慢性腎臟?。–hronic kidney disease,CKD)在中國成人的標(biāo)化患病率高達12.8%[1,2],每年新進入的終末期腎臟疾?。‥nd stage renal disease,ESRD)患者約26 萬人[3],其中50%以上患者合并貧血[4]。血液透析的慢性腎臟?。℉emodialysis-Chronic kidneydisease,HD-CKD)患者中,貧血發(fā)生率為61.2%,其中血紅蛋白(hemoglobin,Hb)低于90g/L 的患者占22.9%[5]。注射重組促紅細胞生產(chǎn)素(Erythropoietin,EPO)是臨床上糾正HD-CKD 患者貧血的有效措施,但傳統(tǒng)在三角肌下緣的皮下注射促紅素較為疼痛,本研選擇在鷹嘴肘周部位注射,探討促紅素在不同注射部位的療效及患者舒適度。

    1.對象與方法

    1.1 研究對象

    選 取2018 年1 月1 日—2019 年6 月30 日 在 我 院 治 療 的HD-CKD 患者100例,其中對照組死亡1例、患者要求終止試驗1 例;觀察組死亡1 例,轉(zhuǎn)外地治療2 例,共5 例患者失訪;男46 例,女49 例,平均年齡(53.51±29.99)歲;原發(fā)病有腎小球腎炎32例(33.68 %),糖尿病23例(24.21%),高血壓21例(22.11%),多囊腎8例(8.42%),梗阻性腎病6例(6.32%),其他5例(5.26%)。按就醫(yī)時間順序,納入病例:(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者外周血Hb低于110g/L 的患者;②均使用三生制藥有限公司生產(chǎn)的EPO 注射用液(益比奧),每支裝量1.0ml(10000IU);③用藥頻率,每周1 次;④征得患者知情同意并簽署同意書;⑤能配合完成本次試驗。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①急性腎衰竭的患者;②對使用本次重組促紅素注射用液(益比奧)藥物拮抗患者;③應(yīng)用其他公司生產(chǎn)的促紅素的患者;④合并EPO 抗體介導(dǎo)純紅細胞再生障礙性貧血患者。

    1.2 方法

    1.2.1 分組方法 根據(jù)就醫(yī)時間先后順序,以拋硬幣方式進行分組,每接受一例入組患者,拋一次硬幣,硬幣國徽面朝上,納入對照組,否則納入觀察組。

    1.2.2 干預(yù)方法 (1)對照組:以上臂三角肌下緣為注射部位。常規(guī)消毒,左手手繃緊局部皮膚,右手持注射器,示指固定針?biāo)?,針頭斜面向上與皮膚呈30°夾角進針,深度為針頭2/3,確認無回血后方推注藥液。待注射畢,順進針角度拔針,并輕壓注射部位1min。(2)觀察組:以鷹嘴肘周為注射部位。①消毒:患者曲肘50°~60°內(nèi)翻,以鷹嘴為中點螺旋式消毒,直徑在5cm 以上,消毒畢,待干,伸直手臂。②注射:操作者用左手拇指、食指以2cm ~3cm 的間隔,捏起患者肘周注射部位的皮膚及皮下組織,形成皺褶。右手持注射器,針頭與皮膚成5°夾角進針,深度為針頭2/3,確認抽吸無回血后注入藥液(注射全程保持皺褶,待注射畢,順進針角度拔針,并輕壓注射部位1min)。

    1.2.3 用藥原則 兩組患者每周一次在血透結(jié)束時注射EPO,每月檢查Hb,并根據(jù)Hb 情況調(diào)整EP0 的用。當(dāng)患者Hb升至110g/L 以上后,則改為每2 周3 次,每次注射10000U,而當(dāng)Hb 降至100g/L 以下時,則再恢復(fù)至每周1 次,每次注射10000U。若Hb 升高且接近130g/L 時,或在任意4 周內(nèi)Hb 水平升高超過20g/L,將劑量降低約25%[6,7]。

    1.3 評價指標(biāo)

    兩組患者隨訪6 個月,結(jié)束后進行觀察比較:(1)記錄兩組患者Hb 水平;(2)紅細胞計數(shù)(RBC);(3)疼痛評定,以疼痛評估量表,按照0 ~10 分給疼痛程度定級:①無痛:0 分;②輕度疼痛:0 到3 分;③中度疼痛:4 到6 分(影響睡眠);④重度疼痛:7 到9 分(無法入睡);⑤劇痛:10 分;(4)并發(fā)癥:記錄患者注射部位瘀斑(穿刺口周圍皮膚出血性瘀斑直徑超0.5mm 考慮瘀斑)、硬結(jié)(穿刺口周圍皮膚或皮下組織出現(xiàn)結(jié)成硬的塊狀組織直徑超0.5mm 考慮硬結(jié))、感染(穿刺口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、化膿等癥狀考慮為感染)情況。

    1.4 統(tǒng)計方法

    數(shù)據(jù)雙人核實錄入,應(yīng)用SPSS22.0 軟件行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;滿足條件下,兩樣本間比較采用t檢驗,否則用非參數(shù)秩和符號檢驗,取P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1 兩組患者間的性別、年齡、透析齡、充分性K/tv 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,兩組患者人口學(xué)資料和疾病基線資料。

    2.2 兩組患者間干預(yù)前后Hb、RBC 計數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表1 兩組患者人口學(xué)資料和疾病基線資料

    表2 兩組患者干預(yù)前后Hb、RBC 計數(shù)情況

    表3 兩組患者疼痛與并發(fā)癥情況比較[例次(%)]

    2.3 兩組患者間疼痛對比,對照組患者主要以重度疼痛為主(占62.14%),觀察組患者主要以中度疼痛為主(61.09%),且輕度、中度、重度疼痛在組間比較的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥比較,兩組間的瘀斑、硬結(jié)發(fā)生的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3;在觀察組7 例硬結(jié)患者中,有2 例患者硬結(jié)直徑超過2cm,球體狀、可活動硬結(jié)。

    3.討論

    3.1 由表1 知,兩組患者間的性別、年齡、透析齡、充分性K/tv 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者的同質(zhì)性較一致,且分組均衡。

    3.2 由表2 可見,兩組患者間干預(yù)前及干預(yù)后Hb、RBC 計數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),初步推斷,兩個部位注射EPO對改善患者Hb、RBC計數(shù)效果相當(dāng),這與黃美蓮[8]、余霞[9]、盧飛杏[10]等人的研究結(jié)果較為一致,兩個部位注射EPO 對治療HD-CKD 患者貧血效力相對均等,但從這因素考慮,選擇以上兩種注射部位注射EPO 的治療意義是等同。

    3.3 在疼痛這一指標(biāo)比較,本研究結(jié)果(表3)示,兩組患者間疼痛對比,輕度、中度、重度疼痛組間比較的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且對照組(上臂三角肌下緣)患者主要以重度疼痛為主(占62.14%),觀察組(鷹嘴肘周)患者主要以輕、中度疼痛為主(61.09%),輕度疼痛占比觀察組比對照組高。初步推論,選擇鷹嘴肘周注射EPO 比上臂三角肌下緣的疼痛程度較低一級別,這可能與鷹嘴肘周皮膚及皮下組織神經(jīng)相對較少,使得患者在這一區(qū)域?qū)μ弁疵舾行越档陀嘘P(guān)。黃美蓮[8]、盧飛杏[10]的研究鷹嘴肘周注射EPO 則以無疼為主,上臂三角肌下緣注射EPO以中度疼痛為主,疼痛比較與本研究的結(jié)果有偏差。疼痛是人們對外界刺激的一種不愉快的主觀感受,與納入研究對象結(jié)構(gòu)、采用的疼痛評估工具、操作者的手法等因素差異而產(chǎn)生偏差,但我們研究的一個共性點:選擇鷹嘴肘周注射EPO 比在上臂三角肌下緣注射EPO 可降低一個級別疼痛。從疼痛這一角度看,選擇鷹嘴肘周注射EPO 是一種值得推薦的方法。

    在并發(fā)癥(表3)比較中發(fā)現(xiàn),兩組患者間的瘀斑、硬結(jié)發(fā)生的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組硬結(jié)發(fā)生率高于對照組,對照組的瘀斑發(fā)生率高于觀察組。在觀察組7 例硬結(jié)患者中,有2 例患者硬結(jié)直徑超過2cm,球體狀、可活動硬結(jié)。初步推論,鷹嘴肘周皮膚及皮下組毛細血管相對稀少,使得其出現(xiàn)瘀斑的情況大大減少,也正因為這一特點,同樣使得其對EPO 的吸收滯后,短時間內(nèi)高濃度的EPO 藥液在局部聚積,導(dǎo)致組織液局部淤積、局部組織水腫導(dǎo)致硬結(jié)產(chǎn)生。上臂三角肌下緣則皮下組織和毛細血管,在這一區(qū)域注射,命中毛細血管的幾率高,較經(jīng)常損傷毛細血管引發(fā)瘀斑,故此瘀斑發(fā)生率明顯高。從這一角度看,兩個部位注射EPO 都有其有缺點。

    可見,選擇鷹嘴肘周注射EPO,可以降低患者疼痛感受,能一定程度提高患者舒適度,但其硬結(jié)發(fā)生率相對較高;選擇上臂三角肌下緣注射EPO,雖然給患者帶來較大的疼痛感受,但其硬結(jié)發(fā)生率低、瘀斑發(fā)生率高。故在今后的臨床工作中,需根據(jù)患者的特點選擇EPO 注射部位,做到具體問題具體分析,實性個性化施護方案,方能提高患者治療感受。

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