血透患者不同部位注射促紅素的并發(fā)癥觀察

鄭惠 曾志力（通訊作者） 林璟華 管癸芬

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東 廣州 510260）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）在中國成人的標化患病率高達12.8%[1,2]，每年新進入的終末期腎臟疾?。‥nd stage renal disease，ESRD）患者約26 萬人[3]，其中50%以上患者合并貧血[4]。血液透析的慢性腎臟?。℉emodialysis-Chronic kidneydisease，HD-CKD）患者中，貧血發(fā)生率為61.2%，其中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）低于90g/L 的患者占22.9%[5]。注射重組促紅細胞生產(chǎn)素（Erythropoietin，EPO）是臨床上糾正HD-CKD 患者貧血的有效措施，但傳統(tǒng)在三角肌下緣的皮下注射促紅素較為疼痛，本研選擇在鷹嘴肘周部位注射，探討促紅素在不同注射部位的療效及患者舒適度。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選 取2018 年1 月1 日—2019 年6 月30 日 在 我 院 治 療 的HD-CKD 患者100例，其中對照組死亡1例、患者要求終止試驗1 例；觀察組死亡1 例，轉(zhuǎn)外地治療2 例，共5 例患者失訪；男46 例,女49 例，平均年齡（53.51±29.99）歲；原發(fā)病有腎小球腎炎32例（33.68 %），糖尿病23例（24.21%），高血壓21例（22.11%），多囊腎8例（8.42%），梗阻性腎病6例（6.32%），其他5例（5.26%）。按就醫(yī)時間順序，納入病例：（1）納入標準：①患者外周血Hb低于110g/L 的患者；②均使用三生制藥有限公司生產(chǎn)的EPO 注射用液（益比奧），每支裝量1.0ml（10000IU）；③用藥頻率，每周1 次；④征得患者知情同意并簽署同意書；⑤能配合完成本次試驗。（2）排除標準：①急性腎衰竭的患者；②對使用本次重組促紅素注射用液（益比奧）藥物拮抗患者；③應用其他公司生產(chǎn)的促紅素的患者；④合并EPO 抗體介導純紅細胞再生障礙性貧血患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)就醫(yī)時間先后順序，以拋硬幣方式進行分組，每接受一例入組患者，拋一次硬幣，硬幣國徽面朝上，納入對照組，否則納入觀察組。

1.2.2 干預方法 （1）對照組：以上臂三角肌下緣為注射部位。常規(guī)消毒，左手手繃緊局部皮膚，右手持注射器，示指固定針栓，針頭斜面向上與皮膚呈30°夾角進針，深度為針頭2/3，確認無回血后方推注藥液。待注射畢，順進針角度拔針，并輕壓注射部位1min。（2）觀察組：以鷹嘴肘周為注射部位。①消毒：患者曲肘50°～60°內(nèi)翻，以鷹嘴為中點螺旋式消毒，直徑在5cm 以上，消毒畢，待干，伸直手臂。②注射：操作者用左手拇指、食指以2cm ～3cm 的間隔，捏起患者肘周注射部位的皮膚及皮下組織，形成皺褶。右手持注射器，針頭與皮膚成5°夾角進針，深度為針頭2/3，確認抽吸無回血后注入藥液（注射全程保持皺褶，待注射畢，順進針角度拔針，并輕壓注射部位1min）。

1.2.3 用藥原則 兩組患者每周一次在血透結(jié)束時注射EPO，每月檢查Hb，并根據(jù)Hb 情況調(diào)整EP0 的用。當患者Hb升至110g/L 以上后，則改為每2 周3 次，每次注射10000U，而當Hb 降至100g/L 以下時，則再恢復至每周1 次，每次注射10000U。若Hb 升高且接近130g/L 時，或在任意4 周內(nèi)Hb 水平升高超過20g/L，將劑量降低約25%[6,7]。

1.3 評價指標

兩組患者隨訪6 個月，結(jié)束后進行觀察比較：（1）記錄兩組患者Hb 水平；（2）紅細胞計數(shù)（RBC）；（3）疼痛評定，以疼痛評估量表，按照0 ～10 分給疼痛程度定級：①無痛：0 分；②輕度疼痛：0 到3 分；③中度疼痛：4 到6 分（影響睡眠）；④重度疼痛：7 到9 分（無法入睡）；⑤劇痛：10 分；（4）并發(fā)癥：記錄患者注射部位瘀斑（穿刺口周圍皮膚出血性瘀斑直徑超0.5mm 考慮瘀斑）、硬結(jié)（穿刺口周圍皮膚或皮下組織出現(xiàn)結(jié)成硬的塊狀組織直徑超0.5mm 考慮硬結(jié)）、感染（穿刺口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、化膿等癥狀考慮為感染）情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)雙人核實錄入，應用SPSS22.0 軟件行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示；滿足條件下，兩樣本間比較采用t檢驗，否則用非參數(shù)秩和符號檢驗，取P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者間的性別、年齡、透析齡、充分性K/tv 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，兩組患者人口學資料和疾病基線資料。

2.2 兩組患者間干預前后Hb、RBC 計數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者人口學資料和疾病基線資料

表2 兩組患者干預前后Hb、RBC 計數(shù)情況

表3 兩組患者疼痛與并發(fā)癥情況比較[例次（%）]

2.3 兩組患者間疼痛對比，對照組患者主要以重度疼痛為主（占62.14%），觀察組患者主要以中度疼痛為主（61.09%），且輕度、中度、重度疼痛在組間比較的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥比較，兩組間的瘀斑、硬結(jié)發(fā)生的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3；在觀察組7 例硬結(jié)患者中，有2 例患者硬結(jié)直徑超過2cm，球體狀、可活動硬結(jié)。

3.討論

3.1 由表1 知，兩組患者間的性別、年齡、透析齡、充分性K/tv 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者的同質(zhì)性較一致，且分組均衡。

3.2 由表2 可見，兩組患者間干預前及干預后Hb、RBC 計數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），初步推斷，兩個部位注射EPO對改善患者Hb、RBC計數(shù)效果相當，這與黃美蓮[8]、余霞[9]、盧飛杏[10]等人的研究結(jié)果較為一致，兩個部位注射EPO 對治療HD-CKD 患者貧血效力相對均等，但從這因素考慮，選擇以上兩種注射部位注射EPO 的治療意義是等同。

3.3 在疼痛這一指標比較，本研究結(jié)果（表3）示，兩組患者間疼痛對比，輕度、中度、重度疼痛組間比較的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組（上臂三角肌下緣）患者主要以重度疼痛為主（占62.14%），觀察組（鷹嘴肘周）患者主要以輕、中度疼痛為主（61.09%），輕度疼痛占比觀察組比對照組高。初步推論，選擇鷹嘴肘周注射EPO 比上臂三角肌下緣的疼痛程度較低一級別，這可能與鷹嘴肘周皮膚及皮下組織神經(jīng)相對較少，使得患者在這一區(qū)域?qū)μ弁疵舾行越档陀嘘P。黃美蓮[8]、盧飛杏[10]的研究鷹嘴肘周注射EPO 則以無疼為主，上臂三角肌下緣注射EPO以中度疼痛為主，疼痛比較與本研究的結(jié)果有偏差。疼痛是人們對外界刺激的一種不愉快的主觀感受，與納入研究對象結(jié)構(gòu)、采用的疼痛評估工具、操作者的手法等因素差異而產(chǎn)生偏差，但我們研究的一個共性點：選擇鷹嘴肘周注射EPO 比在上臂三角肌下緣注射EPO 可降低一個級別疼痛。從疼痛這一角度看，選擇鷹嘴肘周注射EPO 是一種值得推薦的方法。

在并發(fā)癥（表3）比較中發(fā)現(xiàn)，兩組患者間的瘀斑、硬結(jié)發(fā)生的差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組硬結(jié)發(fā)生率高于對照組，對照組的瘀斑發(fā)生率高于觀察組。在觀察組7 例硬結(jié)患者中，有2 例患者硬結(jié)直徑超過2cm，球體狀、可活動硬結(jié)。初步推論，鷹嘴肘周皮膚及皮下組毛細血管相對稀少，使得其出現(xiàn)瘀斑的情況大大減少，也正因為這一特點，同樣使得其對EPO 的吸收滯后，短時間內(nèi)高濃度的EPO 藥液在局部聚積，導致組織液局部淤積、局部組織水腫導致硬結(jié)產(chǎn)生。上臂三角肌下緣則皮下組織和毛細血管，在這一區(qū)域注射，命中毛細血管的幾率高，較經(jīng)常損傷毛細血管引發(fā)瘀斑，故此瘀斑發(fā)生率明顯高。從這一角度看，兩個部位注射EPO 都有其有缺點。

可見，選擇鷹嘴肘周注射EPO，可以降低患者疼痛感受，能一定程度提高患者舒適度，但其硬結(jié)發(fā)生率相對較高；選擇上臂三角肌下緣注射EPO，雖然給患者帶來較大的疼痛感受，但其硬結(jié)發(fā)生率低、瘀斑發(fā)生率高。故在今后的臨床工作中，需根據(jù)患者的特點選擇EPO 注射部位，做到具體問題具體分析，實性個性化施護方案，方能提高患者治療感受。