心動過緩合并心力衰竭行永久起搏器治療效果觀察

程昌谷

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 貴州 清鎮(zhèn) 551400）

心動過緩也可以被稱為心率過緩，屬于心律失常中常見類型，心動過緩可能引起心力衰竭，若不及時采取有效治療，將威脅患者生命安全[1]。當(dāng)前永久起搏器植入術(shù)作為臨床上治療心律失常的常見手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在心內(nèi)科臨床上，不但能夠有效改善患者心律失常的癥狀，而且還能提高心率，改善患者心功能。本文就永久起搏器植入術(shù)在心動過緩合并心力衰竭治療中的療效進(jìn)行探討，詳見如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2020 年5 月在貴州省清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科行永久性心臟起搏器治療的25 例患者，其中男性患者11 例、女性患者14 例，患者最小年齡為46 歲，最大年齡為81 歲，平均年齡為（52.36±5.24）歲，NYHA 分級：Ⅱ級16 例、Ⅲ級共7 例，Ⅳ級共2 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例HR ＜60 次/min 且均符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲心動圖證實(shí)左心收縮功能減低，患者左室射血分?jǐn)?shù)（L V E F）低于40%；所有病例參照紐約心臟病學(xué)會頒布的N Y H A 分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能均為Ⅱ～Ⅳ級；所有病例均無永久起搏器置入治療的禁忌癥；所有病例均知情自愿參與[2]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤、心肌梗死、重要臟器損傷；近期內(nèi)接受過相關(guān)治療的；合并精神疾病、認(rèn)識障礙；排除資料不全的患者。

1.2 方法

所有病例均在我院行永久起搏器植入術(shù)治療。

1.2.1 植入方法 所有病例13 例行左鎖骨下靜脈穿刺法、12 例行右鎖骨下靜脈穿刺法。在患者肩胛間墊上一個軟枕，將其雙肩稍微向后展開，為了便于穿刺，讓患者頭部稍稍伸長并且低于肩部。穿刺點(diǎn)選擇在患者鎖骨中外1/3 處，鎖骨下2cm 位置，對其常規(guī)消毒鋪巾，然后應(yīng)用利多卡因局部麻醉下用連有內(nèi)裝肝素鹽水注射器18 號薄壁針對患者鎖骨下的靜脈進(jìn)行穿刺，針尖的方向?yàn)榄h(huán)狀軟骨與胸骨上凹之間，在經(jīng)過鎖骨后穿刺針和皮膚按照10°的角度進(jìn)針，注意在穿刺時應(yīng)一邊進(jìn)針，一邊抽吸，當(dāng)發(fā)現(xiàn)空針中出現(xiàn)暗紅色靜脈血時，便不再進(jìn)針，一般進(jìn)針5 ～6cm 左右即可。由術(shù)者左手將針頭固定，右手將注射器除掉，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有暗紅色血液緩慢流出時，沿著穿刺針將導(dǎo)引鋼絲插入，將鋼絲保留，將穿刺針拔出；在X 線透視下把導(dǎo)引鋼絲送至下腔靜脈上，確定其位于靜脈系統(tǒng)內(nèi)，然后將鋼絲回撤至上腔靜脈；如上方法在同一進(jìn)針點(diǎn)置入第二根鋼絲；再經(jīng)穿刺點(diǎn)做一條和鎖骨大致平行長約5cm 的切口，然后逐層分離皮下組織直到深筋膜處，于切口下方制作皮下囊袋，根據(jù)起搏器確定皮囊袋的大小；接下來沿著導(dǎo)引鋼絲將9F 或者10F 撕開鞘置入，將擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲拔出（注意：針對雙腔起搏器的患者，需要保留鋼絲）并用左手的拇指將外套管的外端口按住迅速將其插入至心室電極達(dá)上腔靜脈，推出并將鞘管撕開，將電極調(diào)整后將其送至右心室的尖部（所有電極均為主動電極），固定螺旋電極時，需要把電極送過三尖瓣后，再將其推送至肺動脈、回撤、調(diào)整電極至高位室間隔，盡量保證電極頭與心肌壁選出螺旋垂直。將起搏器電極和起搏器測試程控儀連接好后，對起搏器的穩(wěn)定情況進(jìn)行觀察，對患者的心室起搏閾值、阻抗以及R波振幅進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)起搏位置和電極幅度立項后，將電極固定化；再沿著導(dǎo)引鋼絲將9F 或者10F 撕開鞘置入，將擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲拔出后用左手的拇指將外套管外端口按住，迅速將心房電極送至右心房，退出并將鞘管撕開，并對電極進(jìn)行調(diào)整，確保其鉤在患者右心耳的耳小梁間，對起搏器的穩(wěn)定情況進(jìn)行觀察，對患者的心室起搏閾值、阻抗以及R 波振幅進(jìn)行監(jiān)測，從而確定起搏位置和電極幅度理想后將電極固定好；用慶大霉素24 萬U 對皮下囊袋進(jìn)行沖洗，將起搏器與起搏電極連接好，把起搏器和長出電極盤然后置于皮下囊袋上，將起搏器固定好，將皮下和皮膚組織逐層縫合，并對傷口進(jìn)行包扎，手術(shù)完成[3]。

1.2.2 隨訪與管理 針對所有病例建立個人管理檔案—永久起搏器隨訪病例，待患者出院時向其發(fā)放永久起搏器植入后注意事項的宣傳手冊，并開展宣傳教育，于患者植入后1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月，此后則1 年隨訪1 次，根據(jù)患者的情況對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，提醒患者一旦有不適要隨時聯(lián)系或者復(fù)診。隨訪的內(nèi)容包含患者的臨床癥狀、主要體征、切口情況、囊袋情況、常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖、胸部X 線、心臟彩超、起搏器程控功能各個參數(shù)等等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)情況，對術(shù)前與術(shù)后患者心功能指標(biāo)，應(yīng)用超聲心動圖儀對患者的心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張末期容積（LVEDV）等，分析患者出院后的隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2值檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后心功能指標(biāo)

結(jié)果顯示，經(jīng)治療患者各個心功能指標(biāo)均顯著改善，相比于治療前，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后心功能指標(biāo)對比（±s）

表1 治療前后心功能指標(biāo)對比（±s）

時間 CO（L/min） SV（ml/min） EF（%） LVEDV治療前 2.2±0.4 41.2±10.5 34±4 205±6治療后 5.1±1.8 80.5±8.6 50±3 150±7 t 9.436 17.373 19.2 35.794 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后情況分析

25 例患者在植入后觀察，結(jié)果顯示起搏器起搏、感知功能全部正常，所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，平均下床時間為（6.32±0.56）d；平均拆線時間為（8.51±1.15）d，平均出院時間為（10.24±2.31）d。

2.3 隨訪情況

所有患者在出院后按照隨訪計劃實(shí)施隨訪，隨訪時間為2016 年5 月—2020 年6 月，隨訪結(jié)果顯示所有病例均未出現(xiàn)起搏器綜合征、起搏器電極移位、起搏感知障礙、起搏器介導(dǎo)性心動過速等并發(fā)癥。

3.討論

心力衰竭主要指的是各類心臟疾病引起的一類心功能不全綜合征，當(dāng)心力衰竭患者合并心動過緩時，會增加患者的病死率。臨床研究指出，心動過緩合并心力衰竭患者發(fā)病的主要原因?yàn)椋撼掷m(xù)心動過緩引起患者的心肌發(fā)生不良重構(gòu)，進(jìn)一步引發(fā)心功能障礙，其發(fā)病機(jī)制主要包含五個方面，一是容量負(fù)荷過重；二是喪失房室順序收縮；三是心室激動順序發(fā)生改變；四是心室的收縮缺乏均一性；五是心肌灌注不良[4]?，F(xiàn)目前永久性起搏器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在心律失常的治療中，其不但能夠有效改善患者心律失常的癥狀，而且還能提高心率，改善患者心功能。永久起搏器指的是一類植入人體治療疾病的電子儀器，其通過埋藏在皮下與插入的心臟電極導(dǎo)管相連接，通過發(fā)出特定頻率的脈沖電流對心臟進(jìn)行刺激，從而代替心臟起搏點(diǎn)引起心臟搏動的治療方法，當(dāng)前永久起搏器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在病竇綜合征、高度或者Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重緩慢性心律失常的治療中[5]。本文總結(jié)了應(yīng)用永久性起搏器治療心動過緩合并心率衰竭的療效，所有病例均植入成功，并且治療后的心輸出量、每搏輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、舒張末期容積等指標(biāo)明顯改善，術(shù)后隨訪，所有病例未見嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)了永久性起搏器在改善心動過緩合并心率衰竭心功能方面效果顯著，并且安全性高。這主要是因?yàn)橹踩胗谰眯云鸩骱螅淠軌虬央姵靥峁┟}沖發(fā)動器的電脈沖通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，對與電極接觸的心肌進(jìn)行刺激，從而導(dǎo)致心臟激動與收縮，因此糾正心動過緩的癥狀，改善心肌供血和心功能，從而極大的降低了患者猝死的風(fēng)險，保證了患者生命安全。

綜上所述，針對心動過緩合并心力衰竭患者，應(yīng)用永久性起搏器進(jìn)行治療，改善患者心功能效果顯著，并且安全性高，值得在臨床上應(yīng)用。