頸椎牽引的若干問題討論

馮超博 樊云山 賀石生

摘 要 頸椎牽引可以減輕突出椎間盤對神經(jīng)根的刺激，緩解肌緊張，改善疼痛癥狀，是部分類型頸椎病的有效保守治療手段。然而，目前頸椎牽引沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，牽引方法非常雜亂，相關(guān)研究方法漏洞較多。全文分析頸椎牽引治療的現(xiàn)狀及存在問題，探討頸椎牽引的基礎(chǔ)與臨床研究，包括牽引治療中需要考慮的牽引體位、牽引角度、力量、時間等問題。

關(guān)鍵詞 頸椎??；牽引治療；牽引模式

中圖分類號：R681.5+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0003-03

Discussion of the main points of cervical traction

FENG Chaobo， FAN Yunshan， HE Shisheng

（Orthopedic Department of Shanghai Tenth Peoples Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Cervical traction can alleviate the nerve root stimulation of the intervertebral disc， relieve muscle tension and improve pain， which is an effective conservative treatment for some types of cervical spondylosis. However， there is no uniform standard for cervical traction at present， and the traction method is very messy， and there are many loopholes in relevant research methods. This article analyzes the current status of traction treatment and existing problems in the treatment of cervical traction， and explores the basic and clinical research of cervical traction， including traction position， traction angle， strength， time and other issues that need to be considered in traction treatment.

KEY WORDS cervical spondylosis； traction treatment； traction mode

頸椎牽引是通過特定牽引裝置對頸部施加牽開力，以擴大頸椎椎間孔面積，軸向牽開頸椎椎體及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，拉伸頸部肌肉及韌帶，使頸椎曲度趨于變直，可減輕突出椎間盤對頸部神經(jīng)根的刺激，緩解頸部肌肉緊張，改善頸部疼痛等，被認(rèn)為是部分類型頸椎病的有效保守治療手段[1]。而且，由于效果較好、應(yīng)用較為廣泛，在當(dāng)前主流的脊柱外科專業(yè)書籍中，頸椎牽引幾乎均被列入頸椎病保守治療措施之中。然而，如何進(jìn)行頸椎牽引卻并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實際上，當(dāng)前國際上常用的頸椎牽引方法非常雜亂，相關(guān)研究方法也存在較多的漏洞[2-3]。本文將對頸椎牽引方法及其所面臨的問題進(jìn)行回顧性討論。常用的頸椎牽引方式有手法牽引和器械牽引等，其中手法牽引多由專業(yè)的物理治療師開展，理論并不統(tǒng)一且手法多變，暫不納入此次討論內(nèi)容。

器械牽引顧名思義需借助特殊器械對頸椎進(jìn)行牽引。根據(jù)所使用的器械，又可分為電機驅(qū)動牽引和靜態(tài)力牽引等。電機驅(qū)動牽引需使用牽引理療床（如美國DJO triton系列解壓牽引理療裝置等），屬于康復(fù)科專業(yè)器械，醫(yī)療場所以外應(yīng)用有限。電機驅(qū)動牽引的一大優(yōu)點是可通過軟件程序設(shè)定牽引模式，如持續(xù)性靜態(tài)牽引、間歇性牽引和循環(huán)牽引等，而量化、規(guī)律的動態(tài)牽引是其他牽引方式所不可及的，也可被認(rèn)為是電機驅(qū)動牽引的優(yōu)勢。有研究顯示，間歇性牽引狀態(tài)下肌肉血液供應(yīng)充足，規(guī)避了牽引狀態(tài)下肌肉緊張后血供減少所導(dǎo)致的缺血性頸部疼痛[4]，同時，間歇性牽引也被證實可以有效的緩解頸部疼痛[1]。

靜態(tài)力牽引被廣泛應(yīng)用于專業(yè)康復(fù)牽引及家庭牽引，多借助于滑輪裝置將懸吊的重量轉(zhuǎn)化為對頸椎軸向牽引力，或通過充氣氣囊的膨脹等施加對頸椎的軸向牽引力。通過檢索不難發(fā)現(xiàn)，頸椎牽引器品種繁多，但立足理論及具體牽引方式千差萬別。基于充氣氣囊膨脹撐開的牽引器由于其便攜、操作方便，是市面上較為常見的家庭用牽引器。Chung等[5]報道氣囊撐開牽引器可控制對頸椎所施加的軸向撐開力，有效地擴大頸椎椎間隙和椎間孔，間接促使突出的頸椎椎間盤還納，從而減輕對頸部神經(jīng)的壓迫，達(dá)到緩解頸部疼痛，改善神經(jīng)根型頸椎病癥狀的目的。

當(dāng)前，靜態(tài)力牽引模式應(yīng)用最為廣泛，其理論及方法也較為混亂。大多數(shù)的牽引器械或系統(tǒng)通常會量化控制牽引中所施加的力量，然而，也有文獻(xiàn)報道基于非量化力量牽引的牽引器械和方法，如新加坡研究人員設(shè)計的依靠患者自己手動牽拉進(jìn)行頸椎牽引的器械[6]；匈牙利研究人員設(shè)計的依靠水浴對抗部分人體自身重力，并借助余下的力量進(jìn)行牽引的頸椎牽引方法等[7]。非量化的牽引方法對頸椎所施加的力無法準(zhǔn)確評估，而且個體之間差異頗大，筆者認(rèn)為該類牽引方法的科學(xué)性有待論證。在現(xiàn)有文獻(xiàn)報道中，量化牽引力接受程度較廣泛，然而，頸椎牽引的力量卻又是仁者見仁。Delacerda等[4]認(rèn)為，在30磅（約13 kg）的牽引下，只需7 s可有效牽開椎體間隙。回顧文獻(xiàn)又可發(fā)現(xiàn)，各家選擇的牽引力量極為多樣，施加的頸椎牽引力最大可達(dá)330磅（約150 kg），小則可低至6磅（約2.7 kg）[8]，而且還尚不包括非量化力量牽引所產(chǎn)生的頸椎軸向牽開力。較為常用的牽引力波動于10磅（約4.5 kg）～25磅（約11.3 kg）[8]。Vaughn等[9]認(rèn)為，若想牽開頸椎的后方椎間隙，作用力以11～12 kg為佳。至于如何確定患者個體所需的頸椎牽引力，有研究者主張對大部分人使用恒定的牽引力量[9]，也有研究者主張根據(jù)患者體重百分比進(jìn)行計算以確定所需牽引力量[8]，就當(dāng)前已有證據(jù)來看，很難確定這兩種方法的優(yōu)劣。來自美國權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)梅奧診所的文章認(rèn)為，對于頸1、2椎體半脫位的牽引力量不得超過10磅（約4.5 kg），而對于下頸椎的牽引力量則可達(dá)45磅（約20.4 kg）[10]。

頸椎牽引的體位多采用坐位牽引和仰臥位牽引[10]。巴基斯坦的一項研究對比了坐位和仰臥位兩種牽引體位，結(jié)果顯示坐位牽引所需力量較大，仰臥位牽引的效果優(yōu)于坐位牽引[11]。盡管對于坐位及仰臥位牽引的相關(guān)研究質(zhì)量存在一定缺陷，但綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，仰臥位牽引的接受程度更高。

牽引角度是一個值得思考的問題。有研究者認(rèn)為，不同的頸椎牽引角度將影響最大應(yīng)力所集中的頸椎節(jié)段[12]，頸椎中立位、屈曲位以及過伸位牽引均有應(yīng)用，也各有優(yōu)缺點[13]。有相關(guān)研究顯示，相當(dāng)一部分的物理治療師（約41.6%）傾向于仰臥狀態(tài)下頸部屈曲約20°左右的體位進(jìn)行牽引[3]，頸部屈曲15°左右的牽引體位也較為常用[14]。Wong等[15]對比了頸部中立位、屈曲30°和伸展15°牽引狀態(tài)下頸椎椎間隙分離程度，認(rèn)為伸展15°狀態(tài)下的牽引不利于頸椎椎間隙的牽開，相對軸向牽引而言，前傾坐位下的牽引將可以更好的擴大椎間隙。AbiAad等[9]借助Saunders牽引器的研究發(fā)現(xiàn)，臥位下的力線水平軸向牽引較屈曲成角30°牽引更易打開頸椎椎體后間隙。來自梅奧診所的文章認(rèn)為，對于上頸椎的病變而言，中立位的水平牽引較為合適；而對于下頸椎疾病而言，推薦屈曲20°狀態(tài)下的牽引[10]。

牽引時間也同樣存在著諸多觀點。通過回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的頸椎牽引時間和頻率跨度較大，常見的單次牽引時間自2 min至30 min不等，牽引頻次自每日數(shù)次至每周1～2次不等，牽引療程以2～4周居多[1，3]。有意思的是，分析牽引指導(dǎo)醫(yī)師的學(xué)歷發(fā)現(xiàn)，具有本科學(xué)歷的醫(yī)師傾向于單次牽引16～20 min，而有碩士或博士學(xué)歷的醫(yī)師則傾向于單次牽引6～10 min[3]。而梅奧診所的文章認(rèn)為，牽引治療3周而對癥狀無明顯緩解時需考慮諸如手術(shù)等其他治療方法[10]。

除以上提及問題之外，如牽引過程中是否需要對頸部進(jìn)行力學(xué)支撐[16]、頜枕帶牽引對顳下頜關(guān)節(jié)的影響[10]等問題仍需深入討論?，F(xiàn)在大致可以了解，頸椎牽引被普遍認(rèn)為是可以作為部分頸椎疾病的有效保守治療措施，由于其簡便、易于推廣，在醫(yī)生和患者群體中具有廣泛的接受度。然而，頸椎牽引的支撐理論和方法非常混亂，相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究存在方法學(xué)上的缺陷，不足以形成統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。因此，針對頸椎牽引的全面而系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床研究十分必要，相關(guān)研究需解決在針對特定類型頸椎病的牽引治療中，如何確定牽引體位、牽引模式、角度、力量、時間以及療程等問題，形成統(tǒng)一的理論支撐，以更好的指導(dǎo)臨床工作。

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