認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)乳腺癌手術(shù)患者自護(hù)能力與心理狀態(tài)的影響

乳腺癌約占女性癌癥的18%，每年以2%～3%的速度遞增[1]，且發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有40萬(wàn)人死于該疾病，乳腺癌已然成為全球公共衛(wèi)生難題[2]。臨床多采取手術(shù)、放化療綜合治療手段?；颊咝杳鎸?duì)乳房缺失、形體改變及上肢功能障礙帶來(lái)的困擾[3]，以及化療副作用導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)及口腔潰瘍等不良并發(fā)癥[4]，患者身心壓力劇增，焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙凸顯，嚴(yán)重影響疾病的治療及預(yù)后[5]。有研究顯示[6]，疾病預(yù)后、生活質(zhì)量與心理因素、應(yīng)對(duì)方式有著直接的正負(fù)相關(guān)聯(lián)系。因此，有效改善乳腺癌患者不良心理狀態(tài)，緩解其心理應(yīng)激反應(yīng)，提升其自護(hù)能力至關(guān)重要，本研究對(duì)我院40例乳腺癌患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)療法，應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年5月我院收治的乳腺癌手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，入選對(duì)象均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病理學(xué)中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前凝血功能正常；無(wú)其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病史和精神類(lèi)疾病史；具備正常的交流認(rèn)知能力；具備正常的生活能力；符合化療指征；自愿參與該課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)臟基礎(chǔ)病或惡性腫瘤；精神發(fā)育遲滯；有視聽(tīng)及認(rèn)知障礙；有吸煙史或傳染史；參與研究前服用精神類(lèi)藥物者；晚期惡病質(zhì)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，觀察組年齡30～75歲，平均(44.63±7.26)歲；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；癌癥部位：左側(cè)18例，右側(cè)13例，雙側(cè)9例。對(duì)照組：年齡31～75歲，平均(44.89±7.64)歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例；癌癥部位：左側(cè)20例，右側(cè)12例，雙側(cè)8例。兩組患者年齡、腫瘤分期及癌癥部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為患者講解乳腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)麻醉、術(shù)后飲食、康復(fù)等注意事項(xiàng)；協(xié)助其完成術(shù)前影像學(xué)、生化指標(biāo)、血常規(guī)及尿常規(guī)等相關(guān)檢查；評(píng)測(cè)其心理狀況，給予心理疏導(dǎo)；術(shù)后指導(dǎo)其早期功能鍛煉，化療期間指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防不良反應(yīng)和自查乳房等。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 成立認(rèn)知行為干預(yù)小組 由主治醫(yī)師1名、心理咨詢(xún)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士6名組成認(rèn)知行為干預(yù)小組，由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的制定和監(jiān)督；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估和疏導(dǎo)；護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的落實(shí)及資料收集。小組成員需進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括乳腺癌相關(guān)發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥處理、術(shù)后疼痛干預(yù)、認(rèn)知行為概念及實(shí)施辦法和認(rèn)知行為在乳腺癌患者中的運(yùn)用及作用等。小組各成員需每周進(jìn)行1次組內(nèi)交流和討論，針對(duì)患者每一階段不同情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以不斷調(diào)整和補(bǔ)充護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。

1.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)方案 根據(jù)認(rèn)知行為干預(yù)基本原則，從認(rèn)知和行為上分步驟進(jìn)行。在認(rèn)知干預(yù)上包括認(rèn)知評(píng)估和認(rèn)知重建兩部分；在行為干預(yù)上包括放松訓(xùn)練和漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練等，見(jiàn)圖1。

圖1 認(rèn)知行為干預(yù)方案

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù)—認(rèn)知評(píng)估 乳腺癌患者入院后可對(duì)其采取動(dòng)機(jī)性訪談形式，了解其術(shù)后的生活環(huán)境及健康狀況，以營(yíng)造護(hù)患間的和諧關(guān)系；增加巡視查房頻次，及時(shí)了解患者病情及心理狀態(tài)變化，多采取傾聽(tīng)、面對(duì)面交流的方式給予針對(duì)性疏導(dǎo)；每周與其進(jìn)行1次“一對(duì)一”深入訪談，引導(dǎo)其表達(dá)自身內(nèi)心真實(shí)情感及訴求，對(duì)其現(xiàn)存的消極思維及錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正和記錄，如術(shù)后過(guò)度悲觀、夸大自身病情及對(duì)化療藥物副作用的過(guò)分抵觸等；采取質(zhì)疑或舉例的方式順從患者的認(rèn)知觀點(diǎn)，進(jìn)行邏輯推理和分析，幫助其找出認(rèn)為不合邏輯的結(jié)論，讓其對(duì)自身錯(cuò)誤片面思想有錯(cuò)誤認(rèn)知；邀請(qǐng)和組織同類(lèi)預(yù)后較好的病友現(xiàn)身說(shuō)法，采取榜樣式引導(dǎo)激勵(lì)患者自我糾正和糾錯(cuò)意識(shí)，認(rèn)知評(píng)估每周1次，每次不少于30 min。

1.2.2.2 認(rèn)知干預(yù)—認(rèn)知重建 采取理想情緒療法，指導(dǎo)患者以理性思維控制替代非理性思維，從而達(dá)到減少非理性思維所帶來(lái)的負(fù)性情緒造成的異常應(yīng)激反應(yīng)，具體包括以下4個(gè)階段：(1)診斷階段。為患者建立疾病檔案管理，對(duì)患者診療信息及基本資料進(jìn)行歸類(lèi)、分析和匯總，深入剖析患者在診療過(guò)程中表現(xiàn)出的關(guān)心與肯定、迷惑與不安等外化行為，對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，從中判定患者的非理性思維是否存在、不合理的認(rèn)知行為模式是否正確。(2)領(lǐng)悟階段。引導(dǎo)患者共同參與對(duì)相關(guān)經(jīng)典案例和既往實(shí)例的分析和討論，提高其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，使其認(rèn)識(shí)到自身在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的應(yīng)激情緒及行為表現(xiàn)是否符合正確的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)其了解自身非理性思維與理性思維的不同表現(xiàn)。(3)修通階段。通過(guò)與患者進(jìn)行答辯式的交流方式，提出一些敏感尖銳性問(wèn)題，使其在辯論中意識(shí)到自己認(rèn)知上的問(wèn)題及思維誤區(qū)；在反復(fù)辯論過(guò)程中，刻意引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心自我感受并闡明緣由，并針對(duì)性的與之爭(zhēng)論辯解，使患者認(rèn)識(shí)到自己在應(yīng)激事件中所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)與正常事件中的應(yīng)對(duì)區(qū)別，并逐漸對(duì)非理性、不現(xiàn)實(shí)及不合邏輯的應(yīng)激反應(yīng)有深入理解，培養(yǎng)自我糾察意識(shí)。(4)教育階段。認(rèn)知干預(yù)的持續(xù)過(guò)程應(yīng)積極倡導(dǎo)并鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)更多醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，提高疾病管理信心，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)如何正確辨析身體出現(xiàn)的不適應(yīng)及其原因，通過(guò)不斷的實(shí)踐體驗(yàn)和自我改變，轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及消極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性和自我創(chuàng)造性。

1.2.2.3 行為干預(yù)—放松訓(xùn)練 采用以音樂(lè)為背景的漸進(jìn)式松弛療法，播放音樂(lè)時(shí)需保持病房絕對(duì)安靜，引導(dǎo)其放空思緒，將注意力集中在音樂(lè)上，并根據(jù)音樂(lè)進(jìn)行全身肌肉放松練習(xí)，從深呼吸開(kāi)始，然后依次對(duì)全身肌肉群由上而下進(jìn)行收縮和繃緊放松練習(xí)，每天2次，每次30 min。

1.2.2.4 行為干預(yù)—漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練 漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練目的是提高患者術(shù)后機(jī)體免疫力和抵抗力，改善術(shù)后并發(fā)癥及生理狀況，提高患者自信心和強(qiáng)化鍛煉意識(shí)，轉(zhuǎn)變以往對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)知偏差。漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練以啞鈴聳肩、直立劃船、直立擴(kuò)胸及仰臥推舉等上肢鍛煉為主，以提高胸大肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌等肌群的肌力，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8～10次，4組為1個(gè)循環(huán)，每天訓(xùn)練2～4個(gè)循環(huán)，每周3～5次。定期進(jìn)行鍛煉后檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)水腫情況，應(yīng)立即暫停訓(xùn)練，鍛煉后需進(jìn)行按摩護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的自護(hù)能力評(píng)分進(jìn)行比較，該量表包括自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我概念及自護(hù)技巧4個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目采取1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分0～100分，得分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。(2)負(fù)性情緒。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]對(duì)兩組患者干預(yù)前后的心理狀況進(jìn)行評(píng)分比較，SAS，SDS量表各包括20個(gè)條目，采取1～4分4級(jí)評(píng)分法，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，滿(mǎn)分100分，其中輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分，重度焦慮：≥70分。輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：≥73分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者ESCA評(píng)分比較(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患者的ESCA評(píng)分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者SAS，SDS評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后的SAS，SDS評(píng)分比較(分，

3 討 論

乳腺癌作為生活中重大負(fù)性事件，患者需面對(duì)長(zhǎng)期而復(fù)雜的診療過(guò)程[10]，承擔(dān)化療副反應(yīng)、形體變化及高昂的醫(yī)療費(fèi)用，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁及悲觀等負(fù)性心理，使得免疫能力下降，加重病情及身體副反應(yīng)，甚至造成腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化等嚴(yán)重后果。有研究顯示[11]，正常健康人一旦進(jìn)入患者角色，在面對(duì)陌生醫(yī)院環(huán)境、人際關(guān)系改變及缺乏信心交流等情況時(shí)，容易產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)反應(yīng)及心理，導(dǎo)致長(zhǎng)期心理平衡失調(diào)，造成機(jī)體內(nèi)部的不良反應(yīng)[12]。隨著醫(yī)療科技的不斷提高，乳腺癌患者生存率不斷提高，這是由于乳腺癌知識(shí)的普及，患者能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，此外高超的治療方式及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方法同樣是提高乳腺癌患者生存率的重要因素。

研究顯示[13]，乳腺癌患者既有與其他癌癥患者相同的心理反應(yīng)，又有區(qū)別于形體方面的獨(dú)特心理，因此對(duì)乳腺癌患者應(yīng)給予更加貼切的護(hù)理方式。認(rèn)知行為干預(yù)是以患者為中心，通過(guò)對(duì)患者的認(rèn)知、情緒及行為3個(gè)方面的管理，培養(yǎng)其自我判斷、自我分析及自我調(diào)整的行為意識(shí)，學(xué)會(huì)采取理性思維方式來(lái)處理和適應(yīng)心理應(yīng)激造成的變化[14]，同時(shí)在干預(yù)過(guò)程中一邊采取認(rèn)知糾正手段，一邊采取行為治療手段，使干預(yù)手段更具積極性、時(shí)效性及整體性[15]。根據(jù)有關(guān)研究顯示[16]，認(rèn)知行為干預(yù)促使患者主動(dòng)意識(shí)到自身不良情緒和應(yīng)對(duì)方式的錯(cuò)誤行為和思維，及時(shí)對(duì)自身情緒及應(yīng)對(duì)方式作出正確管理，達(dá)到減輕焦慮情緒的目的。

本研究通過(guò)成立認(rèn)知行為干預(yù)小組，對(duì)不良心理或困難心境進(jìn)行有效識(shí)別和評(píng)估，積極尋找符合個(gè)體差異化的有效對(duì)抗行為，糾正思維誤區(qū)、重建認(rèn)知、松弛療法及漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練等干預(yù)方式，使其在心理、行為、認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式上發(fā)生改變[17]，達(dá)到提高治療效果及改善預(yù)后的作用。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)后，觀察組ESCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，SAS，SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)乳腺癌患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)療法可有效緩解其非理性思維應(yīng)對(duì)方式，降低其不良心理應(yīng)激反應(yīng)，提高其治療護(hù)理配合度和自我護(hù)理能力，達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。