完全腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的應(yīng)用體會(huì)

劉 通，李金秋，陳 超，唐小歡，劉遠(yuǎn)達(dá)，張釗毓，朱甲明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春，130041)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)主要包括胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺、顆粒細(xì)胞瘤、施萬細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤等，其中間質(zhì)瘤與平滑肌瘤是比較常見的，而神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤則較罕見[1]。間質(zhì)瘤是最常見的間葉源性腫瘤，具有侵襲性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，屬于交界性腫瘤。2017版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)[2]指出：(1)局限性GIST原則上可直接進(jìn)行手術(shù)切除(最大徑線≤2 cm但邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲及異質(zhì)性；推薦位于胃大彎側(cè)及胃底體前壁直徑≤5 cm的病灶可考慮腹腔鏡手術(shù))；(2)考慮到長期安全性及腫瘤標(biāo)本取出問題，目前并不推薦內(nèi)鏡下行GIST切除術(shù)。平滑肌瘤是起源于平滑肌細(xì)胞的良性腫瘤，通常無癥狀，預(yù)后良好，美國胃腸病協(xié)會(huì)指南建議，>3 cm的平滑肌瘤進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡切除[3]。而其余幾種類型腫瘤則更為罕見。目前對(duì)于黏膜下腫瘤主要有內(nèi)鏡下介入治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下肌層剝離術(shù)及外科手術(shù)治療，兩者相互補(bǔ)充手術(shù)禁區(qū)，甚至聯(lián)合應(yīng)用，得到了比較全面的治療范圍[4]。自O(shè)hashi首次成功利用腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)治療黏膜、黏膜下層的早期胃癌及胃腺瘤以來，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視野[5-7]。尤其近年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)也逐漸變得成熟，使一些原本需要大范圍切除的外科手術(shù)變?yōu)榱硪环N形式的“內(nèi)鏡”手術(shù)，體現(xiàn)了保留功能手術(shù)的意義。我們利用普通腹腔鏡施行完全腹腔鏡胃內(nèi)手術(shù)，并且取得了較好的治療效果。本文回顧分析2017年9月至2018年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科采用完全腹腔鏡胃內(nèi)手術(shù)治療的15例胃黏膜下腫瘤患者的臨床資料，為完全腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)的安全性、有效性提供了臨床數(shù)據(jù)支持，亦進(jìn)一步證明了胃腔內(nèi)手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科收治的15例SMT患者的臨床資料，其中男9例，女6例；33～75歲，平均(53.9±12.6)歲；腫瘤直徑0.8～5.9 cm，平均(3.7±1.5) cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前、術(shù)后病理資料證實(shí)為間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、胃腺瘤。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡病理活檢確診為胃黏膜下腫瘤(包括GIST、平滑肌瘤、胃腺瘤、胃息肉等)；(2)術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診腫瘤未浸潤漿膜層；(3)腫瘤位于食管賁門結(jié)合部、賁門后壁、幽門前區(qū)、小彎側(cè)、胃體近1/3；(4)經(jīng)CT(增強(qiáng)或平掃)明確判斷無淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT提示有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)經(jīng)胃鏡可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療；(3)腫瘤位于胃前壁；(4)經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診腫瘤侵及漿膜層；(5)合并嚴(yán)重心、腦、肺肝、腎疾病不能耐受手術(shù)。

1.3 常規(guī)腹腔鏡裝置 Trocar(置入胃腔內(nèi)Trocar可采用帶固定裝置的Trocar)(圖1)、無損傷抓鉗、分離鉗、持針器、電鉤、超聲刀、吸引器、鏡頭、顯示器；3-0薇喬縫合線。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行胃排空并留置胃管。均采用插管全麻，患者取分腿位，術(shù)者立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左側(cè)，手術(shù)臺(tái)的傾斜方向根據(jù)病灶部位調(diào)節(jié)，常規(guī)采用病灶側(cè)略低的體位，使腫瘤盡量位于術(shù)野下方。如果腫瘤位于賁門區(qū)，建議采用頭略低位；如果腫瘤位于幽門區(qū)，則取頭略高位；如腫瘤位于胃體側(cè)壁，可調(diào)整手術(shù)床的傾斜度，使病灶側(cè)處于低位，盡量使手術(shù)區(qū)域位于術(shù)野下方。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌單，術(shù)前關(guān)閉胃管，兩個(gè)10 mm進(jìn)鏡孔分別選在臍下、臍下與主操作孔連線之間，12 mm主操作孔位于左側(cè)腋前線，5 mm操作孔分別位于右側(cè)臍水平線略上方與腹直肌外緣交點(diǎn)、以胃腔進(jìn)鏡孔為中心主操作孔對(duì)稱，見圖2。置入Trocar(胃腔內(nèi)5 mm Trocar最后置入)，使用兩把抓鉗沿胃大彎抓住胃壁，經(jīng)主操作孔用電凝鉤于大彎側(cè)做10 mm小口(強(qiáng)力碘消毒開口處胃壁)，抓取大彎側(cè)向胃腔內(nèi)刺入10 mm Trocar(胃腔進(jìn)鏡孔)，如果固定不牢靠，可1～2針縫合固定胃壁漿肌層與Trocar，維持胃內(nèi)氣壓在8～10 mmHg，觀察病灶所在部位，退鏡，經(jīng)臍下孔進(jìn)鏡，于病灶近大彎側(cè)用電鉤切1.2 mm左右小口，如前述將12 mm主操作Trocar刺入胃腔，胃內(nèi)5 mm操作Trocar則常常選在與主操作Trocar對(duì)稱部位，置入過程同上述。進(jìn)入胃腔后腔鏡直視下將胃管退至賁門附近，首先沿病灶環(huán)周電凝標(biāo)記，然后用電凝鉤或超聲刀逐層分離、逐層深入，及時(shí)電凝止血，達(dá)到完全切除(水平與垂直切緣均為陰性的整塊切除)，注意腫瘤切除的完整性及腫瘤囊壁的完整性，最后用“取物袋”經(jīng)主操作孔取出標(biāo)本，送檢病理。腫瘤切除后的創(chuàng)面仔細(xì)檢查有無出血、穿孔，常采用3-0薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉創(chuàng)面，胃壁Trocar孔也常規(guī)采用這種縫合方法。術(shù)后常規(guī)在大彎側(cè)留置腹腔引流管。手術(shù)步驟見圖3。

2 結(jié) 果

15例均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)野清晰、穩(wěn)定，無漏氣，無胃壁Trocar脫落，無意外情況發(fā)生，術(shù)后病理報(bào)告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性。中位手術(shù)時(shí)間64(48～92)min，中位失血量25(5～80)mL，術(shù)后中位住院4(2～5)d。術(shù)后常規(guī)行胃鏡、造影檢查。術(shù)后1例患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃管出血，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈，未出現(xiàn)進(jìn)一步的出血。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)病例，無一例發(fā)生相關(guān)的胃出血、胃瘺、胃穿孔。

3 討 論

SMT多屬于良性病變，只有不到15%的SMT表現(xiàn)為惡性。胃是消化道SMT最好發(fā)部位，而常規(guī)胃鏡檢查檢出率僅為0.33%～0.76%，因此常需要超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡將內(nèi)鏡技術(shù)與實(shí)時(shí)超聲顯像技術(shù)很好地結(jié)合在一起，可很好地顯示胃壁層次、病灶大小、血供等，超聲內(nèi)鏡是目前評(píng)估消化道SMT最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查；但一些SMT可能發(fā)生局部鄰近組織、臟器的浸潤與轉(zhuǎn)移，因超聲內(nèi)鏡探頭顯像范圍有限，無法有效評(píng)估范圍外的淋巴結(jié)及周圍組織，因此術(shù)前CT/MRI的檢查也是必要的[8]。因此術(shù)前超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT檢查是術(shù)前評(píng)估的常用方法，用以定位腫瘤位置并判斷手術(shù)的可行性。

圖1 胃腔內(nèi)手術(shù)專用Trocar(前方為固定裝置，置入 圖2 胃腔內(nèi)手術(shù)Trocar位置(數(shù)字代表Trocar型號(hào)， 胃腔后打開可固定) 左側(cè)3枚Trocar為專用胃腔內(nèi)手術(shù)裝置)

圖3 手術(shù)基本步驟示意圖(A：胃腔內(nèi)Trocar置入；B：標(biāo)記腫瘤位置；C、D：逐層分離腫瘤；E：關(guān)閉創(chuàng)面；F：胃大彎側(cè)放置引流管)

根據(jù)2018版中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)[8]，除具有明確淋巴轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前病理不明確或不能耐受內(nèi)鏡手術(shù)的患者均可行內(nèi)鏡下介入治療，但未明確規(guī)定病灶大小。同樣的，在國際上對(duì)于病灶<2 cm的SMT沒有明確規(guī)定是否切除，但考慮SMT存在一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，一般推薦切除[9-10]。而臨床工作中我們常發(fā)現(xiàn)有些特殊部位(胃食管結(jié)合部、幽門區(qū)、小彎后壁)的黏膜下腫瘤在內(nèi)鏡下切除難度較大，此外，術(shù)前超聲內(nèi)鏡確定腫物位于固有肌層時(shí)，內(nèi)鏡切除難度較大，同時(shí)創(chuàng)面不易在內(nèi)鏡下縫合關(guān)閉，而施行腹腔鏡胃大部切除術(shù)又會(huì)“擴(kuò)大”手術(shù)創(chuàng)傷或破壞幽門賁門功能，且依據(jù)Cindy Boulanger-Gobeil等的報(bào)道，目前腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)并無明確規(guī)定適用SMT病灶大小的上限[9]；因此，胃SMT侵及固有肌層或處于內(nèi)鏡不易處理的部位時(shí)，建議行腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)。

經(jīng)腹腔鏡施行胃腔內(nèi)手術(shù)效果較好，手術(shù)均順利完成，未影響手術(shù)操作視野，無脫落、意外情況發(fā)生，術(shù)后病理報(bào)告均提示切緣(包括水平、垂直)陰性，術(shù)后亦較少發(fā)生并發(fā)癥，表明此術(shù)式具有一定的臨床推廣性。雖然內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)已發(fā)展得很成熟，但在部分技術(shù)較差的醫(yī)院尚不夠成熟，因此腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)便體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)，將一些內(nèi)鏡下不容易施行的手術(shù)變得更容易操作，很適合在內(nèi)鏡技術(shù)薄弱的醫(yī)院開展。此外，根據(jù)2018年早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見，早期胃癌分期為Tis、cT1a時(shí)也可行內(nèi)鏡下切除，適應(yīng)證為：分化型cT1a未合并潰瘍的無明確規(guī)定腫瘤直徑，對(duì)于合并潰瘍的則要求病灶≤3 cm；未分化型cT1a則要求未合并潰瘍且病灶≤2 cm[11]，基于這一共識(shí)，對(duì)于內(nèi)鏡下切除位置不利的早期胃癌也可借助于胃腔內(nèi)手術(shù)治療。

除一般優(yōu)點(diǎn)外，這種手術(shù)還有其特有優(yōu)勢(shì)：(1)由于利用了腹腔鏡裝置，因此術(shù)中失誤導(dǎo)致穿孔、出血時(shí),可及時(shí)有效地處理。(2)充分利用了胃腔體積及胃黏膜的表面積，因此在操作空間與創(chuàng)面關(guān)閉方面具有較大優(yōu)勢(shì)。但胃腔內(nèi)手術(shù)裝置也有其自身的缺點(diǎn)：(1)術(shù)野產(chǎn)生大量煙霧時(shí)，一旦開啟吸引器，雖然能及時(shí)抽吸出術(shù)野的煙霧，但術(shù)野也會(huì)相對(duì)縮小，影響操作，增加誤傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用低流量、間斷吸引，保證手術(shù)視野的清晰、穩(wěn)定。(2)對(duì)于深入固有肌層的腫瘤操作多較困難，容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。對(duì)于這些患者常仔細(xì)操作，術(shù)中利用紗布進(jìn)行病灶旁組織的保護(hù)。(3)對(duì)于某些特殊位置(如胃前壁)的病灶難以處理。

綜上所述，本研究證實(shí)了腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)安全、可行，適用途徑廣泛，手術(shù)效果令人滿意，也未影響術(shù)后恢復(fù)，并且經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，學(xué)習(xí)周期較短，體現(xiàn)了保留功能手術(shù)的意義；雖然仍存在一定的技術(shù)不足，但具有很大的臨床應(yīng)用前景，適合在基層醫(yī)院開展與應(yīng)用。