兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的應(yīng)用價值及經(jīng)驗總結(jié)

余盼攀，張 健，孔文成，應(yīng)榮超，章 靜，袁美娟

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州，310000)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且短期安全性、長期腫瘤學(xué)效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，因而廣泛用于治療早期胃癌,并寫入日本胃癌治療指南[1-3]。目前主流的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是采用5個戳孔加輔助小切口完成手術(shù)[4]，減孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年逐漸興起的新型手術(shù)方式，因其腹部美容效果更佳，術(shù)后疼痛更輕，加速康復(fù)效果優(yōu)勢更明顯，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與五孔法無差異，因而備受關(guān)注[5-6]。2011年Omori等[7]首次報道了單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)，但單孔腹腔鏡因手術(shù)器械存在同軸效應(yīng)，器械之間容易發(fā)生追尾現(xiàn)象，對手術(shù)團(tuán)隊配合要求極高，一定程度限制了其發(fā)展[8]。而兩孔腹腔鏡是在單孔的基礎(chǔ)上，通過在左鎖骨中線與肋緣交點下2 cm處加一個12 mm主操作孔施術(shù)，克服了這一技術(shù)難點。2018年1月至2019年9月我們團(tuán)隊開展了25例兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，現(xiàn)將經(jīng)驗體會分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2019年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科為胃癌患者行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)經(jīng)術(shù)前胃鏡及病理學(xué)檢查確診為遠(yuǎn)端胃癌；(3)根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊》第7版(胃癌)[9]，術(shù)前臨床分期cT1～3N0～1M0；(4)腫瘤直徑≤3 cm；(5)手術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；(6)患者及其家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者資料不完整；(2)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度達(dá)T4a；(3)有上腹部大手術(shù)史；(4)患者拒絕該手術(shù)方式。符合條件的患者共60例，25例采用兩孔法(兩孔組)，35例采用五孔法(五孔組)。匹配因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤最大徑、病理TNM分期。兩組患者基線資料具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師施術(shù)，主刀醫(yī)生具有200例以上腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗，均采用常規(guī)器械。氣管插管全身麻醉后患者取分腿位，主刀立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。五孔組采用傳統(tǒng)五孔法施術(shù)。兩孔組先經(jīng)臍部戳孔建立氣腹，全面探查腹腔，確定分期符合標(biāo)準(zhǔn)后擴大臍部切口至3～4 cm，逐層入腹，置入有4個通道的套管穿刺器，兩個10 mm、兩個5 mm，分別作為觀察孔、主刀副操作孔、助手操作孔及備用孔(圖1)。建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。于左腋前線肋下2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔及術(shù)后引流管位置。常規(guī)懸吊肝臟。用超聲刀在橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露脾下極、胰尾，向脾門方向游離，顯露胃網(wǎng)膜左血管，根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb淋巴結(jié)(圖2)；沿胃大彎剔除網(wǎng)膜,清掃No.4d淋巴結(jié)；沿橫結(jié)腸上緣向結(jié)腸肝曲游離，分離胃系膜與橫結(jié)腸系膜間的融合筋膜(圖3)，于胰頸下緣顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，于胰十二指腸上前靜脈匯入點上方結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈清掃No.6v淋巴結(jié)，繼續(xù)向胰頭爬坡，顯露胃網(wǎng)膜右動脈并于根部結(jié)扎，清掃No.6a淋巴結(jié)，繼續(xù)向十二指腸下緣分離顯露幽門下動脈并于根部結(jié)扎，清掃No.6i淋巴結(jié)。在十二指腸后方順胃十二指腸動脈向幽門上分離，打開肝十二指腸韌帶裸化十二指腸球部，用直線切割閉合器離斷十二指腸球部，殘端荷包包埋(圖4)。解剖肝十二指腸韌帶，顯露胃右血管，于根部結(jié)扎并清掃No.5淋巴結(jié)。助手提起胃胰皺襞，于胰腺上緣進(jìn)入胰后間隙，分離肝總動脈、脾動脈、腹腔干、胃左動靜脈，完成No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)清掃(圖5)。沿肝總動脈向肝門部游離，在肝固有動脈下方顯露門靜脈左側(cè)壁，清掃No.12a淋巴結(jié)(圖6)，沿胃小彎至賁門右側(cè)清掃No.1、No.3淋巴結(jié)，至此完成D2淋巴結(jié)清掃(圖7)。采用腔鏡下直線切割閉合器在腫瘤近端5 cm處離斷胃體，確認(rèn)上下切緣陰性后行消化道重建，消化道重建采用腔內(nèi)殘胃空腸uncut-Roux-en-Y吻合。術(shù)后通過左上腹主操作孔將引流管放置于吻合口周圍。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)量、總切口長度、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分(視覺模擬評分法)。(2)美容評分[10]：①切口瘢痕滿意程度評分：1為非常不滿意，7為非常滿意；②切口瘢痕評分：1為令人厭惡，7為非常漂亮；③切口瘢痕分級：1為最差，10為最好。(3)術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況：總體并發(fā)癥發(fā)生率及腹腔或吻合口出血、吻合口漏、胃癱、胰瘺、淋巴瘺、腹腔感染發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況的比較 兩組患者均順利完成全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩孔組術(shù)后疼痛評分更低,總切口長度、術(shù)后首次下地時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況的比較 兩組患者均無圍手術(shù)期死亡病例。兩孔組發(fā)生并發(fā)癥2例(12%)，五孔組4例(11.4%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.592，P>0.05)。兩孔組發(fā)生胃癱、淋巴漏各1例，五孔組腹腔出血、胰瘺各1例，腹腔感染2例，均經(jīng)保守治療后痊愈。兩組患者均未出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。見表3。

2.3 美容評分的比較 兩孔組美容評分除1例患者為“中”外，余者均為“高”，五孔組美容評分低于兩孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。拆線后手術(shù)瘢痕見圖8。

3 討 論

隨著近年腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，尤其外科醫(yī)生腔鏡技能的提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為胃癌手術(shù)治療的重要手段。第4版的日本胃癌治療指南提出，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)被推薦為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[3]。

圖1 腹壁切口情況 圖2 淋巴結(jié)清掃

圖3 分離胃系膜與橫結(jié)腸系膜間的融合筋膜 圖4 殘端荷包包埋

圖5 完成淋巴結(jié)清掃 圖6 清掃No.12a淋巴結(jié)

圖7 完成D2淋巴結(jié)清掃 圖8 術(shù)后腹壁切口情況

組別性別(n)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)腫瘤直徑(cm)TNM分期[n(%)]ⅠⅡ Ⅲ兩孔組16962.2(35～75)23.4±2.12.6±1.18143五孔組221363.5(36～82)22.6±3.42.8±0.910187U/t/χ2值0.6542541.3000.715-2.6822376.200P值0.4050.5440.3320.0780.198

組別手術(shù)時間(min)出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)總切口長度(cm)首次下地時間(h)首次排氣時間(h)進(jìn)流質(zhì)時間(h)兩孔組178.2±30.976.2±10.930.5±6.53.8±1.521.3±10.944.3±15.960.6±22.4五孔組160.8±25.569.8±20.431.4±7.35.5±2.426.3±15.752.3±13.862.2±19.1U/t/χ2值-4.217-6.320-3.242-1.298-2.342-3.278-0.912P值0.0780.1470.2470.0030.0000.0320.011

續(xù)表2

組別住院時間(d)疼痛評分(分)術(shù)后6 h術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天美容評分[n(%)]低中高兩孔組7.4±1.22.4±0.52.1±0.71.8±0.61.4±0.301(4)24(96.0)五孔組8.2±1.52.9±0.62.4±0.52.1±0.81.9±0.55(14.3)20(57.1)10(28.6)U/t/χ2值-1.674-2.247-3.467-5.398-1.7543315.500P值0.0070.0320.0000.0210.0040.000

表3 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別腹腔或吻合口出血吻合口漏胃癱胰瘺淋巴瘺腹腔感染總體并發(fā)癥發(fā)生率 兩孔組0011103(12.0)五孔組1001024(11.4)χ2值0.592P值0.632

減孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年逐漸興起的新型手術(shù)方式，因其腹部美容效果更佳，術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后患者加速康復(fù)效果優(yōu)勢明顯而備受關(guān)注。單孔腹腔鏡手術(shù)是特殊類型的減孔腹腔鏡手術(shù)，雖然微創(chuàng)效果更佳，但因單孔器械容易相互干擾，難以對抗?fàn)坷?，且胃癌手術(shù)相對比較復(fù)雜，同時需行消化道重建，因此臨床推廣應(yīng)用受限[11-13]。兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是在單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上，根據(jù)傳統(tǒng)五孔法的操作習(xí)慣，于左上腹增加一個12 mm主操作孔，使主刀左、右手之間的距離加大，可有效避免單孔手術(shù)器械之間的筷子效應(yīng)。同時利用該操作孔放置術(shù)后引流管，術(shù)后觀察與引流腹腔積液，在不增加切口的同時，降低手術(shù)難度，戳孔的減少不僅可減少戳孔疝的發(fā)生，還可避免腹壁血管及神經(jīng)損傷，達(dá)到微創(chuàng)與安全的平衡。

本研究回顧性比較了兩孔法與五孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、進(jìn)食流質(zhì)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道相似[14]。但兩孔組總切口更短，美容效果更佳[15]，術(shù)后疼痛評分更低，使患者可更早地下床活動，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用，從而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用。術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率是判斷手術(shù)療效的重要指標(biāo)。文獻(xiàn)報道[16]，減孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%。本研究中兩孔組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為12%，與文獻(xiàn)報道相似。兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，兩孔法全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全、可行的，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

我們團(tuán)隊經(jīng)過前期的臨床實踐，總結(jié)部分技術(shù)難點并予以改進(jìn)：(1)術(shù)者站位及戳孔布局：我們團(tuán)隊采用與五孔法相同的主刀左側(cè)站位，臍部安裝多通道穿刺器，主操作孔選在左腋前線肋緣下2 cm處，能量設(shè)備通過主操作孔進(jìn)入腹腔，與鏡頭及副操作孔之間有一定距離，不易發(fā)生器械間追尾現(xiàn)象及筷子效應(yīng)，使主刀右手操作更加精準(zhǔn)、安全。助手立于患者右側(cè)，通過臍部置入一把操作鉗，扶鏡手經(jīng)臍部置入腹腔鏡，鏡頭需在操作鉗的上方，形成從上往下的視角，并盡可能通過旋轉(zhuǎn)光纖角度調(diào)整視野，可有效避免鏡頭的阻擋，保證良好的手術(shù)視野。(2)術(shù)中配合：張力保持、術(shù)中體位改變、良好視野是完成腹腔鏡胃癌手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前懸吊肝臟，以減少肝臟阻擋?；颊呷☆^高腳低位，大網(wǎng)膜切除時助手向上牽拉胃結(jié)腸韌帶，主刀左手向下牽拉橫結(jié)腸形成張力，用超聲刀較易打開胃結(jié)腸韌帶完成大網(wǎng)膜切除。到達(dá)脾臟下極后患者改為頭高左高位，助手將脾胃韌帶向上牽拉，主刀用腔鏡紗布置于胰尾表面，并左手向下按壓形成張力，此時可在胃后壁置入紗條將胃向上撐起，暴露胃網(wǎng)膜左血管，離斷后完成4sb組淋巴結(jié)清掃。助手順勢將遠(yuǎn)端胃向肝臟方向牽拉，主刀將大網(wǎng)膜向脾臟方向牽拉，沿胃大彎由遠(yuǎn)端向近端清掃4d組淋巴結(jié)?；颊吒臑轭^高右高位，助手將胃竇及系膜向頭側(cè)腹側(cè)牽拉，主刀反方向牽拉結(jié)腸系膜，進(jìn)入胃結(jié)腸系膜融合間隙，拓展層面，尋找胃網(wǎng)膜右血管，離斷后完成6組淋巴結(jié)清掃。裸化十二指腸，離斷十二指腸后助手將十二指腸斷端向腹側(cè)牽拉，與主刀左手配合緊張肝十二指腸韌帶，清掃5組、12a組淋巴結(jié)。胰腺上區(qū)域淋巴結(jié)清掃，助手將胃胰皺襞向腹側(cè)牽拉，主刀左手下壓胰腺形成張力，沿胰腺前筋膜解剖進(jìn)入胰上后間隙，沿胰腺上后方的腎前筋膜表面逐漸向頭側(cè)分離，完成7、8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)清掃。消化道重建采用uncut-Roux-en-Y吻合，腔鏡下直線閉合器通過主操作孔進(jìn)入完成重建，方法與傳統(tǒng)五孔法基本一致。

本研究結(jié)果表明，對于具有豐富的腹腔鏡胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗的團(tuán)隊，針對分期偏早、腫瘤較小的遠(yuǎn)端胃癌，與傳統(tǒng)五孔法相比，兩孔法具有相同的手術(shù)及腫瘤學(xué)安全性，且在術(shù)后疼痛、康復(fù)及美容方面更具優(yōu)勢，但本研究僅為單中心回顧性研究，尚需要更多樣本量的對比研究、前瞻性的隨機對照試驗及長期的隨訪結(jié)果，以進(jìn)一步證實此方法的臨床應(yīng)用價值。