腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥精準(zhǔn)治療的研究進(jìn)展▲

黃民鋒 吳曉飛 劉萬(wàn)祥 陳 鋒 周先明 潘漢升 陳遠(yuǎn)明 黃中飛

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科，南寧市 530011，電子郵箱：hmf7219@163.com； 2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530007)

【提要】 腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的臨床診斷和治療存在一定難度，容易漏診、誤診，目前該病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、臨床分型、治療方式等均存在一定爭(zhēng)議，精準(zhǔn)醫(yī)療理念對(duì)于該病的診斷和治療有一定的啟發(fā)，本文針對(duì)近年來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)療背景下腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療方法進(jìn)行綜述。

腰椎椎體后緣離斷癥是指腰椎間盤(pán)或椎體后緣骨骺等突入椎管壓迫神經(jīng)根或脊髓而引起腰腿痛的一類疾病，因與單純腰椎間盤(pán)突出癥或腰椎管狹窄癥的臨床癥狀相似，臨床上容易誤診、漏診,又因其影像學(xué)表現(xiàn)常伴有腰椎間盤(pán)突出，2002年孔慶奎教授[1]提出以腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥命名此病，其他文獻(xiàn)中該病又稱為腰椎椎體后緣離斷癥[2]、腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)[3]、腰椎后緣游離骨[4]、腰椎椎體后緣骺環(huán)離斷癥[5]等。研究表明，腰椎間盤(pán)突出癥患者中腰椎椎體后緣離斷的發(fā)病率為5.7%，好發(fā)于青年人[6]。關(guān)于腰椎椎體后緣離斷癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，臨床診斷及鑒別診斷多需借助影像學(xué)技術(shù)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀則較為嚴(yán)重，絕大多數(shù)患者需要手術(shù)治療才能緩解癥狀，既往臨床上多采用后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)或經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治療[7]。鑒于腰椎椎體后緣離斷癥多發(fā)于青壯年，手術(shù)應(yīng)最大程度保留脊柱正常組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防臨近節(jié)段退變，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。近年來(lái)，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國(guó)家戰(zhàn)略計(jì)劃”的啟動(dòng)實(shí)施，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，微創(chuàng)理念和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式逐漸影響現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)進(jìn)程[8]，這對(duì)腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療有很大的幫助，精準(zhǔn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)是保障其正確診斷的前提，微創(chuàng)治療理念使得手術(shù)損傷最小化，在盡可能精確定位的前提下進(jìn)行精準(zhǔn)治療能有效提高治療效果，更好地解決臨床問(wèn)題。本文就精準(zhǔn)治療下腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的診斷和治療進(jìn)行綜述，為后期研究提供參考。

1 腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的病因及發(fā)病機(jī)制

正常人體軟骨終板和纖維環(huán)包繞在髓核外圍，軟骨終板并不到達(dá)椎體后緣，其周圍有椎體骨化的骺環(huán)圍繞，若纖維環(huán)破裂或撕裂，則腰椎間盤(pán)髓核組織突出為普通的腰椎間盤(pán)突出癥；若椎體后緣軟骨板和椎間盤(pán)組織向后突出并呈離斷狀態(tài)，一起突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，甚至游離于椎管內(nèi)造成神經(jīng)或脊髓壓迫則稱為腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥。腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚存在爭(zhēng)議，其主流觀點(diǎn)有以下幾種：(1)腰部外傷因素。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥在青少年中的發(fā)病率明顯高于成人，認(rèn)為其可能與青少年期間劇烈活動(dòng)、外傷等易造成骺環(huán)和軟骨終板的破裂、椎間盤(pán)破裂突出擠壓椎管有關(guān)[9-10]。(2)力學(xué)改變?？讘c奎等[1]研究認(rèn)為，腰椎椎體后緣離斷癥主要的發(fā)病機(jī)制是椎間盤(pán)突出對(duì)椎體后緣的擠壓，長(zhǎng)期擠壓導(dǎo)致的力學(xué)改變對(duì)周圍組織損害較大，椎體后緣骨塊部分離斷是椎間盤(pán)突出的繼發(fā)改變。(3)退變。Akhaddar等[6]認(rèn)為椎間盤(pán)及軟骨的退化促進(jìn)了成年腰椎間盤(pán)突出癥患者并發(fā)椎體后緣離斷癥。(4)骨軟骨病。Kaiser等[11]認(rèn)為腰椎椎體后緣離斷癥骨缺損與后緣終板缺血性骨壞死相關(guān)；Peng等[12]則認(rèn)為腰椎椎體后緣離斷癥是一種骨軟骨病，病理可分為軟骨板破裂后突、移位及骨化三個(gè)階段，出現(xiàn)骨化是該病的終末期、成熟期，病情已趨向穩(wěn)定。腰椎椎體后緣離斷癥主要是在椎體發(fā)育成熟過(guò)程中椎體后緣存在的某些解剖缺陷及椎體后緣的骨骺變異引起，也可能是多種因素共同作用的結(jié)果，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

2 腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的精準(zhǔn)診斷與分型

精準(zhǔn)醫(yī)療是以精確診斷為前提、以精確治療為目的，針對(duì)個(gè)體疾病進(jìn)行分子水平分析和靶向技術(shù)治療的精準(zhǔn)診療體系。目前，隨著影像學(xué)的發(fā)展和影像技術(shù)的提高，影像學(xué)方法已成為腰椎椎體后緣離斷癥診斷和治療的重要手段，并且能夠較好地預(yù)測(cè)及評(píng)估治療效果，而要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診治就必須突破基于形態(tài)學(xué)及半定量分析的傳統(tǒng)影像醫(yī)學(xué)模式[13]。影像學(xué)通過(guò)對(duì)椎體不同層面的掃描可以清晰地觀察游離骨塊的大小和位置，從而幫助術(shù)者選擇手術(shù)策略，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥，有學(xué)者認(rèn)為普通X線檢查的顯影較少，檢出率不到50%[2]，對(duì)于較小骨塊或者是未鈣化的軟骨組織X線檢查并不能較好地顯示,而CT對(duì)腰椎椎體后緣離斷癥有較高的診斷價(jià)值，CT掃描可見(jiàn)離斷的骨塊呈“浮橋”狀突入椎管內(nèi),骨塊可完全與椎體緣分離也可一側(cè)與椎體后緣相連,骨塊大小不等，呈類圓形、半月形或不規(guī)則形，相應(yīng)的椎體后緣可見(jiàn)骨質(zhì)缺損區(qū)及邊緣骨質(zhì)硬化,在矢狀位三維重建上顯示更為清晰，可以準(zhǔn)確分辨骨塊的大小、位置等空間關(guān)系[1-2]；MRI成像技術(shù)對(duì)于游離骨塊的顯影不如CT，但對(duì)于突入椎管內(nèi)的游離骨塊，MRI可以判斷游離骨塊在椎體內(nèi)的位置及其與周圍組織如硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系[1-2]。但腰椎間突出并椎體后緣離斷癥的影像學(xué)表現(xiàn)并不完全與臨床癥狀相符合，該病仍需要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合評(píng)判。一些學(xué)者根據(jù)影像學(xué)檢查對(duì)本病進(jìn)行分型，由最初的游離骨塊形狀分型，到骨塊位置、形狀分型，再到橫斷面、矢狀面精確定位分型，這種精準(zhǔn)的分區(qū)將更有助于臨床判定及治療方案的選擇，見(jiàn)表1。

表1 腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥分型標(biāo)準(zhǔn)

3 腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥的精準(zhǔn)治療

精準(zhǔn)診斷為精準(zhǔn)治療提供了良好的基礎(chǔ)，腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥能夠通過(guò)X線、CT三維重建、MRI全方位了解離斷骨塊的位置、大小以及與周圍組織的情況，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。該病保守治療效果不理想，往往需要手術(shù)治療，手術(shù)不僅要去除椎間盤(pán)突出部分，還要切除椎間盤(pán)離斷游離組織，避免進(jìn)一步損傷神經(jīng)。理想的切除范圍應(yīng)為椎間盤(pán)纖維環(huán)、髓核組織及離斷骨塊的椎管內(nèi)致壓部分[7]。最后再常規(guī)探查側(cè)隱窩，確保神經(jīng)根徹底減壓松解。若臨床癥狀與影像學(xué)相符合，偏一側(cè)者可行患側(cè)開(kāi)窗或擴(kuò)大開(kāi)窗將其摘除；中央型或旁中央型者，若突出物占位椎管以旁側(cè)為主，且該側(cè)無(wú)明顯側(cè)隱窩狹窄時(shí)可行雙側(cè)開(kāi)窗減壓,若突出物在椎管內(nèi)以中央為主或存在明顯側(cè)隱窩狹窄或累及椎管前方大部時(shí)，應(yīng)行PLIF或TLIF[7,18]。既往腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥需要開(kāi)窗減壓進(jìn)行游離骨塊摘除，但隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前在微創(chuàng)技術(shù)下精準(zhǔn)定位后可根據(jù)具體位置選取小切口游離骨塊摘除。黃民鋒等[18]對(duì)手術(shù)治療的51例腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)治療的優(yōu)良率為94.1%，能較好地解除壓迫癥狀，但手術(shù)損傷較大，有部分患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥患者較年輕，男性多于女性，各種治療方式均有其優(yōu)勢(shì)及不足[19-23]，目前臨床上常用的手術(shù)方法見(jiàn)表2。有學(xué)者曾對(duì)比開(kāi)窗與微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者早期均能夠改善患者的臨床癥狀，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，能夠較好地保護(hù)椎體的結(jié)構(gòu)和功能，但微創(chuàng)通道下視野有限，若游離骨塊在椎體后緣則需要借助環(huán)鋸、動(dòng)力磨鉆等特殊工具，開(kāi)窗手術(shù)能夠更清楚地暴露術(shù)野，更徹底地減壓，但其手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，椎體不穩(wěn)者需內(nèi)固定，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)不足[24-25]，但目前尚無(wú)兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效比較。在精準(zhǔn)治療的背景下，無(wú)論是開(kāi)窗手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，只要有影像學(xué)的精準(zhǔn)定位，不論何種手術(shù)方式均能達(dá)到較好的臨床效果，而隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)則更符合發(fā)展趨勢(shì)。薛魯?shù)萚26]認(rèn)為經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎弓根肩上入路、經(jīng)椎弓根入路、經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎板入路等手術(shù)入路治療腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥均能取得較好的臨床效果。微創(chuàng)治療下如何更加有效地減壓，保證患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效，提升衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)是今后研究的重點(diǎn)方向。

表2 腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥手術(shù)治療對(duì)比

4 小 結(jié)

精準(zhǔn)醫(yī)療背景下，結(jié)合影像學(xué)技術(shù)與臨床癥狀能夠明確診斷腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥，可與單純的腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥鑒別；手術(shù)方式由既往椎間盤(pán)髓核開(kāi)窗摘除發(fā)展為脊柱內(nèi)鏡下精準(zhǔn)定位取出游離骨塊，完美地體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。腰椎間盤(pán)突出并椎體后緣離斷癥具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：(1)該病病因、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，存在多種不同觀點(diǎn)，可能是外傷勞損、力學(xué)改變、退變、軟骨病等共同作用的結(jié)果；(2)該病的臨床癥狀容易與普通腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥混淆，易漏診、誤診，需嚴(yán)格鑒別，精確診斷需結(jié)合X線、CT平掃及三維重建、MRI綜合評(píng)估，構(gòu)建三維立體空間形態(tài)，在橫斷面、冠狀位、矢狀位不同方向明確椎體后緣游離骨塊的大小、位置及與周圍組織關(guān)系，明確其性質(zhì)、分型等，結(jié)合臨床癥狀綜合考慮治療方案；(3)患者年齡普遍較小，治療上訴求較多，需考慮多方因素，關(guān)于是否需要手術(shù)、手術(shù)范圍、手術(shù)方式等目前仍存在較多爭(zhēng)議，但整體療效相對(duì)滿意，長(zhǎng)期療效尚不明確，仍需進(jìn)一步探索；(4)精準(zhǔn)治療與微創(chuàng)理念在該病的診斷及治療上具有較大的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)進(jìn)一步深入探索。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)于腰椎間盤(pán)突出合并椎體后緣離斷癥最大的指導(dǎo)意義在于診斷，精確的定位才能更好地為精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)。微創(chuàng)技術(shù)能夠減輕手術(shù)損傷，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，針對(duì)病變位置以更小的切口精準(zhǔn)治療病變是微創(chuàng)與精準(zhǔn)醫(yī)療的有機(jī)結(jié)合，但目前仍存在一些難題，如精準(zhǔn)定位下游離骨塊處于特殊的位置時(shí)仍需要借助環(huán)鋸、磨鉆等特殊工具，對(duì)于手術(shù)器械也具有特定要求等，今后仍需要開(kāi)展相關(guān)研究，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案、研制新的器械等。因此，精準(zhǔn)治療為疾病的診斷和治療帶來(lái)了新的機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)，臨床和科研工作者需根據(jù)實(shí)際情況大力開(kāi)展相關(guān)研究，促進(jìn)學(xué)科進(jìn)步。