基于集成平臺的檢驗(yàn)閉環(huán)設(shè)計(jì)與應(yīng)用評價

張?jiān)? 周帆帆 何懋

摘要：本文為了提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量和管理水平，利用信息化技術(shù)，通過集成平臺融合CPOE、移動護(hù)理、LIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)閉環(huán)。檢驗(yàn)閉環(huán)的應(yīng)用能夠使檢驗(yàn)醫(yī)囑在每個環(huán)節(jié)得以連續(xù)、規(guī)范、準(zhǔn)確執(zhí)行，執(zhí)行過程中的信息都能得到記錄、監(jiān)控、追溯，提升了檢驗(yàn)工作的質(zhì)量和效率，保障患者醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：集成平臺;檢驗(yàn)閉環(huán);LIS系統(tǒng)

1 背景與目標(biāo)

隨著國家衛(wèi)健委對醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量要求的不斷提升，全國各三甲醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的關(guān)注成為醫(yī)院等級評審和診療規(guī)范水平提升的重點(diǎn)目標(biāo)，也成為醫(yī)院管理的重要指標(biāo)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)提供給臨床醫(yī)生的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是病情診斷與治療的重要參考依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)提供的臨床診療輔助信息占總量70%[1]。傳統(tǒng)醫(yī)院己使用LIS系統(tǒng)多為開環(huán)模式，常規(guī)綜合性三甲醫(yī)院日均需處理約3200份檢驗(yàn)標(biāo)本，在此情況下，護(hù)士、醫(yī)輔人員、檢驗(yàn)人員在醫(yī)囑執(zhí)行過程中難以避免出現(xiàn)差錯，經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)存在著護(hù)士打印條碼后即刻掃碼確認(rèn)標(biāo)本采集，導(dǎo)致標(biāo)本采集時間不準(zhǔn)確，護(hù)士的疏漏導(dǎo)致標(biāo)本漏采、試管錯誤、標(biāo)本量不足，醫(yī)輔人員不定時收集標(biāo)本，容易疏忽遺漏標(biāo)本、標(biāo)本超時，標(biāo)本送檢過程中發(fā)生標(biāo)本遺失或破損、條碼污染不能識別等差錯，且檢驗(yàn)人員接收標(biāo)本沒有核對簽收，不能及時發(fā)現(xiàn)問題。這些差錯的發(fā)生不能明確定時定位，護(hù)士、醫(yī)輔人員、檢驗(yàn)人員責(zé)任不清、互相推諉。為提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量和管理水平，保障患者安全，參考IS015189和國家衛(wèi)健委《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》六級標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)中檢驗(yàn)閉環(huán)管理的具體要求，利用信息化技術(shù)，通過系統(tǒng)集成平臺，融合CPOE（計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)）、移動護(hù)理、LIS（實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)），構(gòu)建從檢驗(yàn)醫(yī)囑開立、檢驗(yàn)條碼生成、標(biāo)本采集、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)本簽收、標(biāo)本檢測、檢驗(yàn)報告審核、報告發(fā)布的流程，并將各環(huán)節(jié)以標(biāo)本條碼為關(guān)聯(lián)形成閉環(huán)，利用閉環(huán)促進(jìn)各環(huán)節(jié)實(shí)時、準(zhǔn)確地執(zhí)行，并對執(zhí)行進(jìn)行記錄、反饋和監(jiān)控的環(huán)節(jié)質(zhì)控，以推動醫(yī)療質(zhì)量和病人安全水平提升。

2 檢驗(yàn)閉環(huán)構(gòu)建與應(yīng)用

2.1 檢驗(yàn)閉環(huán)構(gòu)建

根據(jù)醫(yī)院檢驗(yàn)的業(yè)務(wù)流程，結(jié)合移動護(hù)理PDA在檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行過程中對患者、標(biāo)本的檢查核對功能，以及醫(yī)院集成平臺對數(shù)據(jù)集成共享的作用，構(gòu)建從CPOE醫(yī)生工作站檢驗(yàn)醫(yī)囑開立到報告發(fā)布到CPOE醫(yī)生工作站的閉環(huán)。同時，創(chuàng)建可視化閉環(huán)視圖，展示患者檢驗(yàn)標(biāo)本在閉環(huán)中狀態(tài)信息。檢驗(yàn)閉環(huán)設(shè)計(jì)如圖1。

2.2 檢驗(yàn)閉環(huán)功能實(shí)現(xiàn)及應(yīng)用

充分利用集成平臺定義的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)Web Service適配器和集成平臺中間數(shù)據(jù)庫來統(tǒng)- HIS、移動護(hù)理系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、消息格式，通過調(diào)用應(yīng)用系統(tǒng)的Web Service接口和通過應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫觸發(fā)器機(jī)制以及集成平臺中間數(shù)據(jù)庫的輪詢機(jī)制，實(shí)現(xiàn)HIS、移動護(hù)理系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享和消息數(shù)據(jù)的發(fā)送與接收，使得ⅢS、移動護(hù)理系統(tǒng)、LIS間互連和互操作。具體功能實(shí)現(xiàn)及應(yīng)用如下：

醫(yī)生在醫(yī)生工作站開立檢驗(yàn)醫(yī)囑，知識庫及輔助決策系統(tǒng)依據(jù)該患者性別、年齡、生理周期、診斷、既往檢驗(yàn)、用藥情況等信息，向醫(yī)生提供檢驗(yàn)申請單模板，以及檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義的輔助支持，醫(yī)生確定醫(yī)囑開立，電子簽名后，系統(tǒng)自動記錄醫(yī)囑開立時間。

主班護(hù)士核對醫(yī)囑正確后，完成電子簽名，檢驗(yàn)申請單通過集成平臺提交LIS系統(tǒng)，生成檢驗(yàn)條碼，檢驗(yàn)條碼記錄患者姓名、電子健康碼、住院病區(qū)、床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集量等信息，護(hù)士打印檢驗(yàn)條碼、選擇與項(xiàng)目相適應(yīng)的試管或容器，貼簽，系統(tǒng)自動記錄條碼生成時間。

護(hù)士使用移動護(hù)理PDA掃描患者電子健康碼，識別患者身份，掃描試管標(biāo)簽，核對檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集量、試管色標(biāo)，若匹配正確則采集標(biāo)本，并電子簽名，系統(tǒng)自動記錄標(biāo)本采集時間。

標(biāo)本采集完成后，主班護(hù)士使用PDA掃描已采集標(biāo)本條碼，核對與醫(yī)囑是否相符，防止標(biāo)本錯采、漏采，如無疑問，封裝打包，生成標(biāo)本打包條碼，電子簽名，系統(tǒng)自動記錄標(biāo)本核對時間。

醫(yī)輔人員從主班護(hù)士處接收標(biāo)本，在護(hù)士站PC上核對標(biāo)本類型及數(shù)量，簽名后，系統(tǒng)自動記錄標(biāo)本送檢時間;

檢驗(yàn)科接收標(biāo)本，在LIS工作站掃描打包條碼和標(biāo)本條碼，審核送檢標(biāo)本是否與檢驗(yàn)申請單一致、標(biāo)本是否符合IS015189規(guī)定，如果符合，則確認(rèn)接收，系統(tǒng)記錄標(biāo)本簽收人和簽收時間，否則，拒收標(biāo)本，發(fā)送拒收原因和重新采集標(biāo)本的消息;

標(biāo)本上機(jī)檢測，生成初步檢驗(yàn)報告，檢驗(yàn)人員對初步檢驗(yàn)報告進(jìn)行審核，如無異常，則發(fā)布檢驗(yàn)報告，否則標(biāo)本再次上機(jī)檢測。如果出現(xiàn)危急值，按檢驗(yàn)危急值處理閉環(huán)做出相應(yīng)處置;

檢驗(yàn)報告發(fā)布至CPOE，醫(yī)生在醫(yī)生工作站查看檢驗(yàn)報告。

利用集成平臺中間數(shù)據(jù)庫，追蹤檢驗(yàn)閉環(huán)各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)和消息，生成以患者為索引的可視化閉環(huán)視圖，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)科、管理人員通過查看閉環(huán)視圖，實(shí)時追溯檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行的全過程。

3 結(jié)果及應(yīng)用效果評價

3.1 結(jié)果

檢驗(yàn)閉環(huán)應(yīng)用前后差錯比較：通過對醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長和檢驗(yàn)科信息管理員的訪談、現(xiàn)場觀察和系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫查詢統(tǒng)計(jì)，將我院閉環(huán)改造前，2018年8月60個住院病區(qū)的99603份檢驗(yàn)標(biāo)本作為對照組，閉環(huán)改造后同期2019年8月60個住院病區(qū)的108717份檢驗(yàn)標(biāo)本作為觀察組，對標(biāo)本漏采、試管錯誤、標(biāo)本量不足、標(biāo)本遺失破損、標(biāo)本超時、條碼錯誤等指標(biāo)進(jìn)行對比考察。結(jié)果見表1住院病區(qū)閉環(huán)應(yīng)用前后差錯情況表。

檢驗(yàn)閉環(huán)應(yīng)用前后TAT比較：TAT （Tum Around Time，檢驗(yàn)結(jié)果回報時間），是指從醫(yī)生工作站開出檢驗(yàn)申請到檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布之間的時間[3]。閉環(huán)流程中涉及醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)輔人員、檢驗(yàn)人員等多科室的協(xié)同工作，本文將TAT作為考察閉環(huán)在各環(huán)節(jié)功能應(yīng)用和多科室協(xié)同工作的主要指標(biāo)，同時，也作為保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和及時性的關(guān)鍵指標(biāo)，對閉環(huán)應(yīng)用情況進(jìn)行考核。通過數(shù)據(jù)庫查詢統(tǒng)計(jì)，隨機(jī)抽取我院閉環(huán)改造前，2018年8月住院病區(qū)20000份三大常規(guī)和生化檢驗(yàn)標(biāo)本作為對照組，閉環(huán)改造后同期2019年8月住院病區(qū)20000份三大常規(guī)和生化檢驗(yàn)標(biāo)本作為觀察組，對平均TAT值進(jìn)行比較，結(jié)果見表2住院病區(qū)閉環(huán)應(yīng)用前后TAT統(tǒng)計(jì)表，

3.2 應(yīng)用效果評價

CPOE的應(yīng)用，以及檢驗(yàn)科預(yù)設(shè)的檢驗(yàn)知識庫及輔助決策系統(tǒng)的應(yīng)用，CPOE會自動提示和輔助醫(yī)生快速查找需申請的檢驗(yàn)項(xiàng)目，輔助醫(yī)生完成檢驗(yàn)醫(yī)囑的開立，提高檢驗(yàn)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還能避免開出不恰當(dāng)、不完整或重復(fù)的檢驗(yàn)醫(yī)囑，預(yù)防醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療工作效率[2]。為后續(xù)的醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行打下了良好的基礎(chǔ);

移動護(hù)理PDA的使用，杜絕醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和傳統(tǒng)的“三查七對”[4]，使患者身份確認(rèn)、醫(yī)囑核對、標(biāo)本采集、標(biāo)本確認(rèn)的工作延伸到床旁，避免標(biāo)本漏采、標(biāo)本采集量不足、用錯試管、標(biāo)本遺漏，提高工作質(zhì)量和效率，減少了人為因素造成的差錯，提高了醫(yī)療安全性。

系統(tǒng)對閉環(huán)中各環(huán)節(jié)，特別是標(biāo)本采集、標(biāo)本核對、標(biāo)本送檢、標(biāo)本簽收等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行強(qiáng)制執(zhí)行，進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入校驗(yàn)，保證閉環(huán)各節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)完整、連續(xù)，多個節(jié)點(diǎn)的檢查核對，防止標(biāo)本錯采、漏采，避免標(biāo)本漏送、遺失，保障標(biāo)本按時送檢，避免因標(biāo)本超時發(fā)生溶血、成分破壞和分解及水分的蒸發(fā)。同時，可以全程溯源管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決執(zhí)行過程中的問題。

醫(yī)輔人員通過PDA掃描核收送檢標(biāo)本，定時按批次送檢，以及檢驗(yàn)科標(biāo)本核對簽收，避免了標(biāo)本在送檢過程中丟失和標(biāo)本超時，保障了標(biāo)本質(zhì)量的可靠性。

閉環(huán)流程可視化，提高信息共享度，通過可視化視圖，可直觀反映患者的檢驗(yàn)醫(yī)囑誰在執(zhí)行、執(zhí)行到那一環(huán)節(jié)、執(zhí)行時間等信息，增強(qiáng)了醫(yī)生、護(hù)士與檢驗(yàn)人員之間信息溝通協(xié)同，從信息支持角度，使環(huán)節(jié)質(zhì)量可管、可控，保障了檢驗(yàn)質(zhì)量和患者的醫(yī)療安全。

檢驗(yàn)閉環(huán)的應(yīng)用和部門間的溝通協(xié)同，縮短了三大常規(guī)、生化的TAT時間，提高了工作效率，保證了危急值能及時報告及時處理，保障了醫(yī)療安全。同樣，也降低了差錯發(fā)生率，但仍然存在0.57%的包括標(biāo)本漏采、試管錯誤、標(biāo)本量不足、標(biāo)本遺失破損、標(biāo)本超時條碼錯誤的人為因素造成的差錯，有待通過提高護(hù)士的檢驗(yàn)知識和系統(tǒng)應(yīng)用水平，加強(qiáng)溝通協(xié)作和管理，降低差錯發(fā)生率。

4 結(jié)語

從醫(yī)生開立檢驗(yàn)醫(yī)囑到獲取檢驗(yàn)報告的流程涉及醫(yī)、護(hù)、技，以及多個系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)閉環(huán)，醫(yī)囑開立、審核、執(zhí)行中的各環(huán)節(jié)形成有機(jī)整體，保證醫(yī)囑在每個環(huán)節(jié)得以連續(xù)、規(guī)范、準(zhǔn)確執(zhí)行，執(zhí)行過程中的信息都能得到記錄，并反饋給執(zhí)行者、管理者，從而對執(zhí)行全過程進(jìn)行監(jiān)控、追溯、管理，檢驗(yàn)信息完整性與準(zhǔn)確性得到了提高，提升了檢驗(yàn)的工作質(zhì)量和效率，保障患者醫(yī)療安全。

隨著醫(yī)院信息技術(shù)的快速發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)療領(lǐng)域也面臨著一次次新的變革，相信在醫(yī)院智慧服務(wù)、智慧診療、智慧護(hù)理、智慧質(zhì)控等共同的輔助共進(jìn)下，通過更深入的實(shí)驗(yàn)室閉環(huán)建設(shè)，借鑒物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能等手段醫(yī)囑閉環(huán)流程的顆粒度也會越來越精細(xì)，在高質(zhì)量、高效率、低成本上精準(zhǔn)服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)，能更快、更好地提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果報告的臨床實(shí)驗(yàn)室，服務(wù)于大眾。

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作者簡介

張?jiān)疲?962-），山西省人。大學(xué)本科學(xué)歷，高級工程師。研究方向?yàn)獒t(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃。

周帆帆（1981-），云南省昆明市人。碩士學(xué)位，副教授。研究方向?yàn)獒t(yī)院信息系統(tǒng)軟件。

何懋（1986-），云南省昆明市人。碩士學(xué)位，工程師。研究方向?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)安全。