探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國(guó)方案

郁建興 涂怡欣 吳超

摘要：整合型醫(yī)療服務(wù)的興起是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)改最為顯著的發(fā)展趨勢(shì)和重要內(nèi)容。構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵在于加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健，我國(guó)2009年新醫(yī)改提出的“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略與之高度契合?？h域醫(yī)共體建設(shè)已被實(shí)踐證明是走出基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展困境，促進(jìn)分級(jí)診療、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的可行方案。本文對(duì)安徽、山西和浙江三省縣域醫(yī)共體建設(shè)的制度設(shè)計(jì)、政策效應(yīng)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了刻畫(huà)和總結(jié)，并提出了縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨的問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)之道。

關(guān)鍵詞：整合型醫(yī)療;縣域醫(yī)共體;基層衛(wèi)生服務(wù)能力

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-9092（2020）01-0005-011

一、問(wèn)題的提出

自20世紀(jì)末以來(lái)，全球醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)服務(wù)模式變革呈現(xiàn)出三個(gè)共同趨勢(shì)：一是部分二級(jí)醫(yī)療服務(wù)向日間手術(shù)中心轉(zhuǎn)型，住院服務(wù)主導(dǎo)的醫(yī)院呈收縮之勢(shì)，大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位弱化;二是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性日顯突出，部分二級(jí)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型，人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健成為世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的共同目標(biāo);三是整合醫(yī)療興起，形成健康醫(yī)療服務(wù)鏈的縱向一體化，為民眾提供從健康管理、疾病預(yù)防與診治到康復(fù)的全環(huán)節(jié)、一攬子服務(wù)。在其中，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是近年來(lái)全球醫(yī)改最為顯著的發(fā)展趨勢(shì)和重要內(nèi)容。2016年，世界衛(wèi)生組織提出了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架，并將其作為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略。同年，中國(guó)政府、世界銀行與世界衛(wèi)生組織發(fā)布聯(lián)合研究報(bào)告，提出了構(gòu)建“以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)（PCIC）”建議。初級(jí)衛(wèi)生保健是PCIC的基礎(chǔ)，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系只有重視發(fā)揮初級(jí)衛(wèi)生保健的重要作用，即可及性（滿(mǎn)足大部分非急診臨床服務(wù)需要）、服務(wù)和信息的持續(xù)性以及促進(jìn)整合服務(wù)的提供，才能以較低成本實(shí)現(xiàn)較好健康結(jié)果。

我國(guó)積極探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并取得了令人矚目的成就。自2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今，已經(jīng)走過(guò)10年，“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的改革戰(zhàn)略得到確立，“強(qiáng)基層”被視作緩解“看病難，看病貴”問(wèn)題的根本途徑。國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉曾表示：“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，就是中國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。特別是“十二五”以來(lái)，各級(jí)政府不斷加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施與設(shè)備配置的財(cái)政投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)成績(jī)斐然，信息化建設(shè)取得長(zhǎng)足進(jìn)展，同時(shí)，以回歸公益性、破除逐利機(jī)制為目標(biāo)，大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制綜合改革，全面實(shí)施基本藥物制度和藥品零差價(jià)政策，不斷完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效工資制度，努力探索基層人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)新機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)逐步健全，服務(wù)能力有所提升，取得了階段性成效。但是，當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍面臨著基本醫(yī)療功能弱化、優(yōu)質(zhì)資源配置不足、運(yùn)行機(jī)制不靈活、財(cái)政補(bǔ)償方式單一、激勵(lì)機(jī)制不夠合理、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、人才引進(jìn)乏力等突出問(wèn)題，這些問(wèn)題嚴(yán)重制約著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的進(jìn)一步提升。

近年來(lái)，各地各級(jí)政府積極探索，在“強(qiáng)基層”特別是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面形成了諸多寶貴經(jīng)驗(yàn)，其中，縣域醫(yī)共體建設(shè)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革提供了一種可行的解決方案。作為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要單元，縣域醫(yī)共體在夯實(shí)縣域基礎(chǔ)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力方面起著關(guān)鍵性作用。縣域醫(yī)共體以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個(gè)醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，逐步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序。

縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐始于2015年左右，幾年來(lái)，各地探索出了多種模式，比如安徽天長(zhǎng)模式、山西運(yùn)城一體化改革、浙江德清保健集團(tuán)、深圳羅湖模式等。國(guó)家衛(wèi)健委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年2019年6月在浙江德清舉辦的縣域醫(yī)共體建設(shè)座談會(huì)上曾總結(jié)道：“縣域醫(yī)共體起源于安徽，拓展于山西，升級(jí)于浙江”。縣域醫(yī)共體建設(shè)使基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)從“強(qiáng)縣級(jí)”提升為“強(qiáng)縣域”，通過(guò)盤(pán)活縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)資源合理配置，病人合理分流，從而成為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要抓手。

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函[2019]121號(hào)），要求通過(guò)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高縣域衛(wèi)生資源配置和使用效率，到2020年，在500個(gè)縣（含縣級(jí)市、市轄區(qū)）初步建成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。在隨后發(fā)布的試點(diǎn)名單中，除567個(gè)縣域試點(diǎn)外，山西、浙江被列為試點(diǎn)省份。以這一文件的出臺(tái)為標(biāo)志，縣域醫(yī)共體建設(shè)取得了階段性成就。

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院課題組長(zhǎng)期致力于新醫(yī)改及縣域醫(yī)共體研究，自始參與了浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)的制度設(shè)計(jì)與效應(yīng)評(píng)估。2018年6-8月，課題組對(duì)浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估。2019年8-9月，課題組赴山西省、安徽省進(jìn)行了縣域醫(yī)共體建設(shè)專(zhuān)題調(diào)研。除實(shí)地走訪外，課題組對(duì)兩省的省、市、縣三級(jí)衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)以及部分村衛(wèi)生室室長(zhǎng)進(jìn)行了深入訪談。課題組基于與浙江省的比較視角，形成了三省縣域醫(yī)共體建設(shè)的調(diào)研報(bào)告。本文的重點(diǎn)在于對(duì)安徽、山西、浙江三省醫(yī)共體建設(shè)的制度設(shè)計(jì)和政策效應(yīng)進(jìn)行刻畫(huà)，尋找共性經(jīng)驗(yàn)，揭示制度設(shè)計(jì)的差別。文中所用數(shù)據(jù)除各地的統(tǒng)計(jì)年鑒外，均來(lái)自課題組的調(diào)研。

山西、安徽、浙江分屬中、東部地區(qū)。我們發(fā)現(xiàn)，三省縣域醫(yī)共體探索實(shí)踐雖在啟動(dòng)時(shí)間上有前后之分，但在制度框架上的差異要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于三地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平。也就是說(shuō)，三省的縣域醫(yī)共體建設(shè)方案都集中在醫(yī)共體法人構(gòu)成與法人治理、人事編制與薪酬、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、價(jià)格體制與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等五大制度領(lǐng)域。與此同時(shí)，三地在具體體制改革、制度設(shè)計(jì)等方面則存在顯著差異。本文對(duì)于這些差異的討論和思考并不在于評(píng)價(jià)某地改革的優(yōu)劣，而是旨在為設(shè)計(jì)出更具有適用性的縣域醫(yī)共體建設(shè)制度框架，為全國(guó)其他地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)提供借鑒。

二、縣域醫(yī)共體建設(shè)歷程與制度設(shè)計(jì)

基層衛(wèi)生服務(wù)能力普遍薄弱，是各地開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)的直接動(dòng)因。長(zhǎng)期以來(lái)，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置過(guò)度集中于城市公立醫(yī)院特別是省、市三級(jí)大醫(yī)院，因此病患資源也相應(yīng)地集中于城市醫(yī)院、大醫(yī)院，這是造成人滿(mǎn)為患、一號(hào)難求、候診時(shí)間長(zhǎng)而問(wèn)診時(shí)間短等“看病難”問(wèn)題的關(guān)鍵因素，同時(shí)，因?yàn)槌鞘嗅t(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質(zhì)人力資源的虹吸作用，削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、站）的服務(wù)能力。同時(shí)，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人員的不斷流失，也帶來(lái)了患者資源的大量流失和向城市醫(yī)院集中，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)與大醫(yī)院截然相反的“門(mén)可羅雀”現(xiàn)象。這種畸形的“倒金字塔”式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，不但不利于基層首診功能的發(fā)揮，而且加劇了“看病難”問(wèn)題，并日益成為阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、建立健全分級(jí)診療制度的痼疾?！靶箩t(yī)改”啟動(dòng)的基層衛(wèi)生服務(wù)體系改革以及公立醫(yī)院改革并沒(méi)有使基層三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)重醫(yī)療、輕預(yù)防，相互之間的競(jìng)爭(zhēng)多于合作;慢病管理不能適應(yīng)老齡化、慢性病上升的新形勢(shì)，“醫(yī)”與“防”沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的融合;縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)較弱，患者無(wú)序就醫(yī)。盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施在“新醫(yī)改”實(shí)施之后得到了明顯改善，但基層人才缺、能力弱的困局始終無(wú)法破解。此外，基層衛(wèi)生資源可及性低帶來(lái)了個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)由于縣域外就診率高造成醫(yī)保資金緊張，基金管理困難。基層困局不破解，基層首診、分級(jí)診療就沒(méi)有基礎(chǔ)，看病難題就難以根治。

縣域醫(yī)共體建設(shè)是2012年縣域綜合醫(yī)改之后開(kāi)展的一項(xiàng)綜合改革，其發(fā)展順序大致符合“起源于安徽、拓展于山西、升級(jí)于浙江”的概括。從最先啟動(dòng)改革的安徽省來(lái)看，2013年“新農(nóng)合”數(shù)據(jù)顯示，31%的縣外就診病人用了55%的縣域醫(yī)保資金。在這種情況下，安徽省衛(wèi)生廳借鑒美國(guó)凱撒集團(tuán)的管理經(jīng)驗(yàn)，提出縣域醫(yī)共體改革思路。2015年2月，安徽省醫(yī)改辦等五部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（皖醫(yī)改辦[2015]6號(hào)）。由各縣申請(qǐng)，首批選擇了15個(gè)縣先行試點(diǎn)探索，其中天長(zhǎng)市脫穎而出，成為典型示范。2016年，在天長(zhǎng)舉辦的全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)上，時(shí)任省委書(shū)記王學(xué)軍匯報(bào)了安徽省醫(yī)共體改革經(jīng)驗(yàn)。2017年，省長(zhǎng)李國(guó)英到天長(zhǎng)進(jìn)行“暗訪式”調(diào)研，隨后省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》（皖政辦[2017]57號(hào)）。2018年，安徽省繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。2019年5月，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》（皖政辦[2019]15號(hào)），提出緊密型縣域醫(yī)共體的頂層設(shè)計(jì)和“兩包三單六貫通”建設(shè)路徑，2019年在37個(gè)縣開(kāi)展建設(shè)試點(diǎn)，預(yù)期2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

山西省的縣域醫(yī)共體建設(shè)于2016年10月首先在高平市試點(diǎn)先行，時(shí)任省長(zhǎng)樓陽(yáng)生主持設(shè)計(jì)了高平市的改革方案，之后逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革至少經(jīng)歷過(guò)兩批試點(diǎn)過(guò)程，從試點(diǎn)到全面推開(kāi)的轉(zhuǎn)折發(fā)生在2017年6月13日，山西省發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于全面推開(kāi)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（晉醫(yī)改組發(fā)[2017]2號(hào)）。

2013年6月，浙江省以“雙下沉、兩提升”為主線，深化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，率先實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合，著力推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層，提高縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力。全省15家省級(jí)、39家市級(jí)三甲醫(yī)院與122家縣級(jí)醫(yī)院合作辦醫(yī)，全省89個(gè)縣（市、區(qū)）實(shí)現(xiàn)城市三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全覆蓋。2017年9月，浙江發(fā)布《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙醫(yī)改辦[2017]7號(hào)），正式啟動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，較之前“雙下沉、兩提升”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有了新的突破。試點(diǎn)工作以“三統(tǒng)一”“三統(tǒng)籌”“三強(qiáng)化”為政策導(dǎo)向，即統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置、統(tǒng)一人員招聘使用、統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配，統(tǒng)籌財(cái)政財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)籌醫(yī)保支付、統(tǒng)籌信息共享，強(qiáng)化分級(jí)治療、強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、強(qiáng)化公共衛(wèi)生。在試點(diǎn)取得成效基礎(chǔ)上，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳于2018年9月印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》（浙委辦[2018]67號(hào)）。在德清縣召開(kāi)的現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，車(chē)俊書(shū)記親自動(dòng)員部署、袁家軍省長(zhǎng)提出明確要求，省“兩辦”下發(fā)意見(jiàn)，縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開(kāi)。

從改革步驟上看，三地都是試點(diǎn)先行然后全面推開(kāi)。安徽省雖起步早，但全面推開(kāi)較慢，山西省和浙江省幾乎都是在一年試點(diǎn)之后就發(fā)布了全面推開(kāi)的文件。截至2019年9月，山西省119個(gè)縣（市、區(qū)）中有60多個(gè)開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè);安徽省63個(gè)縣（市、區(qū)）中有37個(gè)開(kāi)展緊密型醫(yī)共體建設(shè);浙江省89個(gè)縣（市、區(qū)）中有70個(gè)開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)。

從建設(shè)方案來(lái)看，三省都集中在醫(yī)共體法人構(gòu)成與法人治理、人事編制與薪酬、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、價(jià)格體制與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等五大制度領(lǐng)域。

1.縣域醫(yī)共體法人構(gòu)成和法人治理結(jié)構(gòu)

就醫(yī)共體機(jī)構(gòu)設(shè)置而言，一般分為法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一和法人代表統(tǒng)一兩種模式。前者是單一法人的統(tǒng)一治理模式，此時(shí)醫(yī)共體整體為一個(gè)單一法人。這種模式要求醫(yī)共體作為事業(yè)單位法人在登記過(guò)程中，撤銷(xiāo)成員單位的法人地位，并將醫(yī)共體重新登記為一個(gè)單一法人。后者是多元法人的統(tǒng)一管理模式。醫(yī)共體成員單位保留各自的法人地位，但醫(yī)共體內(nèi)所有成員單位的法人代表均由醫(yī)共體法人代表兼任，這個(gè)法人代表一般就是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)。

安徽、山西、浙江三省大部分縣域醫(yī)共體都實(shí)行了法人代表統(tǒng)一模式，而以浙江省常山縣為代表的少數(shù)縣域采用了法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式。法人代表統(tǒng)一意味著醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政和人事制度并未完全配套改革，醫(yī)共體若要成為真正的利益共同體，必然不能只停留在法人代表統(tǒng)一的階段。另外，在每個(gè)縣域醫(yī)共體設(shè)置數(shù)量方面，山西省每個(gè)縣域只組建1個(gè)醫(yī)共體，也就是將縣域內(nèi)的所有公立醫(yī)院組建為一個(gè)醫(yī)共體，一般由人民醫(yī)院牽頭。安徽省和浙江省縣域內(nèi)一般建設(shè)2-3個(gè)醫(yī)共體。一個(gè)縣域內(nèi)醫(yī)共體設(shè)置數(shù)量的多寡所產(chǎn)生的不同效果有待時(shí)間檢驗(yàn)，但如若整個(gè)縣域內(nèi)的公立醫(yī)院組成一個(gè)醫(yī)共體，就可能對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)供給的競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)生較大排斥效應(yīng)。

2.縣域醫(yī)共體人事編制與薪酬制度

在人事編制上，各地一般采取“打通醫(yī)共體編制”和“老人老辦法，新人新辦法”兩種方式。前一種方式即人事管理權(quán)統(tǒng)一到醫(yī)共體，所有人員為醫(yī)共體編制，取消編制的級(jí)別限制，財(cái)政投入“按崗不按編”。后一種方式則是保留縣級(jí)和基層人員的編制身份，且財(cái)政投入方式不變。目前，三省大多數(shù)縣（市、區(qū)）的編辦依然按照既有的體制核定醫(yī)共體組成單位的編制，即第二種模式。事實(shí)上，與法人治理結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)，人事編制與薪酬制度直接影響到醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)共體建設(shè)的動(dòng)力。在三省的政策方案上，安徽與山西的人事方案盡管為醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一配置人力資源提供較為有效的政策支持，但并沒(méi)有為基層醫(yī)務(wù)人員打開(kāi)制度性的上升通道。在薪酬制度方面，盡管醫(yī)共體建設(shè)政策文件中設(shè)置了“兩個(gè)允許”，但實(shí)際操作起來(lái)頗為困難，大多數(shù)情況下，醫(yī)共體對(duì)結(jié)余資金并不真正能夠自主留用。造成這種情況的原因，一方面是由于部分地區(qū)的醫(yī)保部門(mén)思想還比較保守，不肯放權(quán)，另一方面則來(lái)源于所謂的“棘輪效應(yīng)”：醫(yī)院本年度結(jié)余越多，第二年醫(yī)保部門(mén)總額預(yù)付的基數(shù)就越低，醫(yī)院失去節(jié)省成本、創(chuàng)造結(jié)余的動(dòng)力。由此，“兩個(gè)允許”的激勵(lì)效應(yīng)未能充分發(fā)揮。

3.縣域醫(yī)共體財(cái)政補(bǔ)償制度

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入一般分為財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助和政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)兩個(gè)部分。目前，山西與安徽省財(cái)政補(bǔ)償制度主要集中在政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助部分，主要針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)以及一類(lèi)事業(yè)單位的補(bǔ)助。浙江省在2017年12月1日就已全面啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，改變了以往依照編制進(jìn)行財(cái)政撥款的機(jī)制，改向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。在這樣的政策基礎(chǔ)上，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)在財(cái)政補(bǔ)償制度上要明顯先進(jìn)于安徽和山西。

5.縣域醫(yī)共體價(jià)格體制改革與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度

既有的多重醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管制對(duì)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和醫(yī)療體系改革構(gòu)成了嚴(yán)重制約，然而各地在探索價(jià)格改革方面并未給出具有實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容的改革措施。

三、縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策效應(yīng)

由于條件限制，除浙江省外，我們?cè)谡{(diào)研中無(wú)法獲得其他兩省各縣（市、區(qū)）的結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)。我們?cè)谠u(píng)估政策效應(yīng)時(shí)，分別選取了安徽天長(zhǎng)、山西鹽湖、浙江德清三個(gè)典型縣（市、區(qū)）的醫(yī)共體進(jìn)行比較研究。在核心指標(biāo)選取上，我們選擇以2017-2018年基層門(mén)診、住院人次與費(fèi)用、縣域就診率，縣域外醫(yī)保支出占比等進(jìn)行考察。由于所獲數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，我們以上述指標(biāo)為主體，分別以描述的形式展現(xiàn)三省縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策效應(yīng)。

總的來(lái)說(shuō)，縣域醫(yī)共體建設(shè)對(duì)于提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力具有明顯成效。安徽省的縣域就診率已經(jīng)突破了90%，山西省和浙江省的縣域就診率也有了大幅度提升。然而我們也看到，最早進(jìn)行醫(yī)共體探索的安徽天長(zhǎng)，在進(jìn)行了將近四年的醫(yī)共體建設(shè)后，2018年基層門(mén)診人次較2017年下降了7.56個(gè)百分點(diǎn)，住院人次也有小幅度減少。這說(shuō)明改革先發(fā)優(yōu)勢(shì)不一定能轉(zhuǎn)化持續(xù)優(yōu)勢(shì)，后者需要多方面配套制度持續(xù)推進(jìn)，否則醫(yī)共體的政策效應(yīng)很可能只是“曇花一現(xiàn)”。此外，三個(gè)地區(qū)的域外醫(yī)保支出都出現(xiàn)了不同程度的增長(zhǎng)。一方面，醫(yī)共體建設(shè)刺激了居民的就醫(yī)需求，縣域內(nèi)就診率提升，另一方面，異地就醫(yī)結(jié)算等惠民政策使得醫(yī)?；鹜饬髟黾?。這也說(shuō)明，在考察縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是否真實(shí)提升時(shí)，不能僅關(guān)注縣域就診率等醫(yī)療數(shù)據(jù)，同時(shí)也要關(guān)注醫(yī)?；鸬南鲁谅实柔t(yī)保指標(biāo)。雖然由于實(shí)際情況，我們?cè)谡{(diào)研中無(wú)法獲取全面的醫(yī)保數(shù)據(jù)從而對(duì)其進(jìn)行分析，但相關(guān)行政部門(mén)在醫(yī)共體推進(jìn)過(guò)程中需要從這些數(shù)據(jù)中獲取真實(shí)的政策評(píng)價(jià)。

四、縣域醫(yī)共體建設(shè)的基本經(jīng)驗(yàn)

（一）堅(jiān)持高位推動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)共體建設(shè)組織保障

“新醫(yī)改”10年的實(shí)踐表明，醫(yī)改主要是改政府。醫(yī)共體改革涉及多部門(mén)權(quán)、利格局的重構(gòu)，如果沒(méi)有高位推動(dòng)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)就難以進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，更難以實(shí)施改革。

無(wú)論是安徽、山西還是浙江，一把手親自抓改革是縣域醫(yī)共體建設(shè)取得成效的重要經(jīng)驗(yàn)。在安徽天長(zhǎng)，實(shí)行醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組雙組長(zhǎng)制，市委書(shū)記與市長(zhǎng)共同擔(dān)任組長(zhǎng)，聯(lián)手抓，交替抓。市委書(shū)記直接拍板解決問(wèn)題。不僅如此，天長(zhǎng)還要求鎮(zhèn)黨委書(shū)記了解醫(yī)改，村書(shū)記知道醫(yī)改。在山西，省委書(shū)記和省長(zhǎng)親自謀劃一體化建設(shè)，親自部署和推動(dòng)，他們既是一體化改革的總設(shè)計(jì)師，同時(shí)又是改革的“施工總隊(duì)長(zhǎng)”。拿運(yùn)城市來(lái)說(shuō)，政府將一體化改革作為市委的十大重點(diǎn)事項(xiàng)之一，納入年度的目標(biāo)責(zé)任考核，形成了市縣鄉(xiāng)村四級(jí)書(shū)記抓醫(yī)改的工作格局。時(shí)任省長(zhǎng)樓陽(yáng)生曾批示：“對(duì)于不愿改的要采取組織措施予以調(diào)整，讓愿改、會(huì)改的人抓改革?！闭憬∥≌叨戎匾暱h域醫(yī)共體建設(shè)。自2017年試點(diǎn)開(kāi)始，省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次召開(kāi)會(huì)議、做出批示，明確提出把縣域醫(yī)共體建設(shè)打造成浙江縣域改革的“金名片”。在2018年全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，省委書(shū)記親自動(dòng)員部署改革任務(wù)，省長(zhǎng)提出具體要求。

（二）著眼體制突破，發(fā)揮改革持續(xù)效應(yīng)

三省無(wú)一例外地將縣域醫(yī)共體改革交給衛(wèi)健部門(mén)的體改處而不是基層處去實(shí)施，表明體制改革取向非常明確?？h域醫(yī)共體建設(shè)不僅是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革，而且是整個(gè)縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革。體制突破是醫(yī)共體建設(shè)發(fā)揮持續(xù)性效應(yīng)的關(guān)鍵因素。

時(shí)任天長(zhǎng)市市委書(shū)記金維加曾總結(jié)道，天長(zhǎng)的醫(yī)改側(cè)重于改機(jī)制，一是建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，明確“定向”+“專(zhuān)項(xiàng)”的財(cái)政補(bǔ)償方法，初步形成“發(fā)展靠政府、運(yùn)行靠自身”的良性運(yùn)行機(jī)制;二是建立政事分開(kāi)機(jī)制，成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，將相關(guān)職權(quán)收歸醫(yī)管會(huì);將人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行六項(xiàng)權(quán)利下放醫(yī)院。三是建立考核激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)管會(huì)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行考核，醫(yī)院內(nèi)部落實(shí)崗位目標(biāo)績(jī)效工資制度，實(shí)行按疾病診斷工作量以及考核積分法分配方案。四是改革支付方式，按人頭總額預(yù)付包干醫(yī)保費(fèi)用。

山西省運(yùn)城市成立了以政府“一把手”為組長(zhǎng)的醫(yī)管會(huì)，將過(guò)去分散在各部門(mén)的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責(zé)集中到醫(yī)管會(huì)履行，探索形成了“兩端醫(yī)聯(lián)體、中間醫(yī)共體”模式。運(yùn)城市將縣域內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，組建為一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理;授權(quán)縣域建立動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，提高醫(yī)療收入中技術(shù)性收入比重;探索按人頭打包付費(fèi)，按照“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，將核定后醫(yī)?；鸫虬o醫(yī)共體;在藥品采購(gòu)方面實(shí)施“兩票制”，允許集團(tuán)二次議價(jià)。

浙江省積極推動(dòng)醫(yī)共體資源整合，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)一體化、人員使用“一盤(pán)棋”、財(cái)物管理“一本賬”，創(chuàng)新醫(yī)共體管理體制，建立醫(yī)共體管委會(huì)，按照“放管服”的要求，在縣域內(nèi)建立政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，機(jī)構(gòu)編制、財(cái)政、人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)共體的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人治理架構(gòu)，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施扁平化管理，加強(qiáng)醫(yī)共體評(píng)價(jià)考核，考核獎(jiǎng)勵(lì)由醫(yī)共體自主分配。在深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方面，2019年7月浙江省在全國(guó)范圍內(nèi)率先啟動(dòng)醫(yī)共體支付方式改革。

（三）夯實(shí)縣域基礎(chǔ)，將醫(yī)共體建設(shè)作為建立分級(jí)診療制度的重要抓手

“強(qiáng)基層”是建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵，而強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力正是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容。三省在改革實(shí)踐中，都將明確服務(wù)人群及其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)提供全方位、全周期“以人為本”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為其目標(biāo);以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心，實(shí)施健康守門(mén)人制度，建立確保服務(wù)連續(xù)性的轉(zhuǎn)診機(jī)制。三省在不同程度上推進(jìn)人員、技術(shù)、服務(wù)的上下流動(dòng)，完善牽頭醫(yī)院與醫(yī)共體成員單位的功能定位，確定縣鄉(xiāng)兩級(jí)的疾病診療目錄，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保政策與分級(jí)診療制度的有效銜接，形成系統(tǒng)、連續(xù)、有序的醫(yī)療健康服務(wù)模式。從政策效應(yīng)上看，縣域就診率較改革前有了明顯提升，醫(yī)共體建設(shè)正在成為建立有效的分級(jí)診療制度、構(gòu)建高效的整合型服務(wù)體系的重要抓手。

（四）強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)疾病治療與健康管理有機(jī)整合

隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有所提升，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)利用率有所提高，相當(dāng)一些原本已經(jīng)不開(kāi)展住院服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)恢復(fù)了住院服務(wù)。發(fā)生這種變化后，縣域醫(yī)共體建設(shè)是否會(huì)弱化公共衛(wèi)生服務(wù)，成為了新的關(guān)注點(diǎn)。我們看到，各省在醫(yī)共體建設(shè)中，都將公共衛(wèi)生工作放在重點(diǎn)位置，在以醫(yī)促防、醫(yī)防融合方面都做了很好的文章。

安徽省創(chuàng)新“雙處方”制度，對(duì)慢病人群同時(shí)開(kāi)具用藥處方和健康處方，加強(qiáng)健康干預(yù)，目前已覆蓋276個(gè)病種。2016年以來(lái)，市財(cái)政每年投入400萬(wàn)元采購(gòu)8種慢病藥物，由鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。由一名牽頭醫(yī)院醫(yī)生、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和兩名村醫(yī)組成“1+1+2”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供隨訪、體檢、健康指導(dǎo)等服務(wù)，2018年，家庭醫(yī)生總簽約率55.46%，重點(diǎn)簽約率93.1%。

在山西，村醫(yī)在公共衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮了重要的作用。山西省將村衛(wèi)生室納入了醫(yī)共體建設(shè)，將村醫(yī)納入醫(yī)療集團(tuán)，原來(lái)的“赤腳醫(yī)生”更有底氣了。山西省的家庭醫(yī)生簽約率已突破60%，這在浙江省基本沒(méi)有縣域能夠?qū)崿F(xiàn)。山西省衛(wèi)健委投入200多萬(wàn)元購(gòu)置了500多臺(tái)健康一體機(jī)供村醫(yī)使用，一體機(jī)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳并且不可更改，醫(yī)療集團(tuán)在后臺(tái)就可以對(duì)村醫(yī)的工作質(zhì)量進(jìn)行考核。這一方面促進(jìn)了村醫(yī)工作質(zhì)量的提升，另一方面實(shí)現(xiàn)考核與績(jī)效掛鉤。牽頭醫(yī)院為村醫(yī)設(shè)立了人均5000元的績(jī)效考核獎(jiǎng)金，其中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的考核占比60%，公共衛(wèi)生服務(wù)則為40%。

浙江省專(zhuān)門(mén)出臺(tái)《關(guān)于強(qiáng)化縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙衛(wèi)發(fā)[2019]34號(hào)）文件，對(duì)醫(yī)共體如何強(qiáng)化公共衛(wèi)生提出了統(tǒng)一明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。浙江省縣域醫(yī)共體在老年人、高血壓患者和糖尿病患者健康管理等新興公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行了有效探索。如桐鄉(xiāng)市結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)，其醫(yī)共體中原基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與159家居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心開(kāi)展對(duì)口合作，致力于在醫(yī)共體建設(shè)中推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)，打造醫(yī)療、養(yǎng)老（助殘）、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理和臨終關(guān)懷等醫(yī)療、養(yǎng)老、社會(huì)照料等連續(xù)性、全過(guò)程的新服務(wù)模式。

五、縣域醫(yī)共體建設(shè)的未來(lái)

從試點(diǎn)先行到全面推開(kāi)，安徽、山西、浙江的縣域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)探索了三年多。2018年，安徽、山西、浙江三省的GDP分別為3.00萬(wàn)億、1.68萬(wàn)億與5.62萬(wàn)億，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異明顯。然而，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)因素之外可以總結(jié)出三省在醫(yī)共體建設(shè)中所面臨的共性問(wèn)題。探討這些問(wèn)題，是中國(guó)探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。

首先，縣域醫(yī)共體建設(shè)要從高位推動(dòng)走向內(nèi)涵建設(shè)。黨政一把手重視在醫(yī)共體建設(shè)初期是重要推動(dòng)因素，然而要實(shí)現(xiàn)改革的持續(xù)有效發(fā)力，就必須上升到內(nèi)涵建設(shè)。換言之，就是要在各級(jí)黨委政府、衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)共體管理班子中形成共識(shí)，強(qiáng)化認(rèn)知。醫(yī)共體建設(shè)是一場(chǎng)公共治理變革。政府管理者要在這個(gè)過(guò)程中回歸本位，帶頭“放管服”，不走改革的回頭路。在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過(guò)程中，堅(jiān)持供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，注重整體規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì);在創(chuàng)造積極制度環(huán)境的同時(shí)，優(yōu)化政府職能，放權(quán)醫(yī)共體，激發(fā)醫(yī)共體改革活力;通過(guò)重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓百姓享有更好的醫(yī)療健康服務(wù)。

其次，必須深化體制改革，敢啃“硬骨頭”。三省縣域醫(yī)共體建設(shè)都著眼于體制改革，但是明顯存在程度上的差異。醫(yī)改需要在多個(gè)配套政策、多個(gè)部門(mén)協(xié)同的基礎(chǔ)上，因地制宜地逐步扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)期以來(lái)不正確的趨利機(jī)制、診療方式和就醫(yī)習(xí)慣。在改革初期，為了減少阻力，一些地區(qū)會(huì)避開(kāi)或較少觸及法人治理、人事編制等方面的內(nèi)容。隨著醫(yī)共體建設(shè)的深入推進(jìn)，若仍然停留在立柱架梁的階段，不系統(tǒng)推進(jìn)制度改革，醫(yī)共體則是有名無(wú)實(shí)，違背了改革初衷。

第三，縣域醫(yī)共體要從法人代表統(tǒng)一走向法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一?！胺ㄈ藱C(jī)構(gòu)統(tǒng)一”受到諸多體制因素制約，需要各級(jí)政府對(duì)醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政和人事體制等推進(jìn)配套改革，而配套改革的推進(jìn)一方面需要縣級(jí)政府內(nèi)部各部門(mén)開(kāi)展協(xié)同，另一方面需要上級(jí)政府大力推進(jìn)諸多領(lǐng)域的改革，尤其需要省政府的頂層設(shè)計(jì)。由于多領(lǐng)域配套改革的艱難，三省各地醫(yī)共體機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的主流是“法人代表統(tǒng)一”模式。在配套改革尚不能協(xié)調(diào)到位的情況下，這不失為一種過(guò)渡模式。但在這一模式下，醫(yī)共體尚未成為真正的利益共同體。實(shí)際上，醫(yī)保和價(jià)格體制的約束，完全可以在法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的實(shí)踐中加以突破。醫(yī)保部門(mén)可以依據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況設(shè)定差別報(bào)銷(xiāo)率：在目前的報(bào)銷(xiāo)政策基礎(chǔ)上，與醫(yī)共體簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的參保者可以獲得更高程度的醫(yī)保支付。這樣一方面可以在短期內(nèi)有效地促進(jìn)縣域內(nèi)所有居民參保，另一方面可以提升簽約率，并為基于家庭醫(yī)生的按人頭付費(fèi)提供基礎(chǔ)。在價(jià)格體制方面，在法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一后，基層可以實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這并不會(huì)提高絕大多數(shù)民眾的醫(yī)療費(fèi)用，只會(huì)對(duì)少數(shù)未參保人產(chǎn)生影響。至于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高對(duì)醫(yī)保支付總水平的影響，完全可以通過(guò)醫(yī)保支付方式改革的控費(fèi)效應(yīng)加以抵消。在財(cái)政體制方面，縣級(jí)政府需要在醫(yī)共體內(nèi)進(jìn)行公共財(cái)政改革也就是通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式將財(cái)政打包給醫(yī)共體，并且賦予其真正意義上的調(diào)配使用權(quán)。

第四，真正發(fā)揮醫(yī)保的驅(qū)動(dòng)作用，把激勵(lì)機(jī)制做對(duì)。醫(yī)?；鸸芾矸绞街小俺Ш侠矸謸?dān)”與“合理超支分擔(dān)”，“總額預(yù)付”與“總額預(yù)算管理”這樣的表述經(jīng)常被混淆，而恰恰這些表述是醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵。

總額預(yù)付制指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)間段（通常是上一年度）內(nèi)門(mén)診和住院人次、醫(yī)保均次費(fèi)用、醫(yī)保支付比例等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算后，預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種支付方式往往會(huì)出現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算接近預(yù)付值時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量少接診、少檢查的現(xiàn)象。而總額預(yù)算制則是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆費(fèi)用，最終結(jié)算的費(fèi)用要看實(shí)際發(fā)生的情況，從而涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)的談判，即“合理超支分擔(dān)”還是“超支合理分擔(dān)”。

在三省的政策文件中，我們可以看到不同的表述。安徽實(shí)行的是總額預(yù)付制，采用“合理超支分擔(dān)”機(jī)制，山西和浙江則采用了總額預(yù)算管理，分別使用了“超支合理分擔(dān)”與“超支分擔(dān)”機(jī)制。

總額預(yù)付制的基金管理模式，在將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)打包支付給醫(yī)共體的同時(shí)，也需加強(qiáng)使用過(guò)程中的監(jiān)管，否則容易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的情形。我們?cè)诎不仗扉L(zhǎng)看到了民營(yíng)醫(yī)院因?yàn)槌?yán)重而主動(dòng)要求退出醫(yī)共體的案例。是否超支取決于總額的定量，對(duì)于超支的部分是否需要醫(yī)保部門(mén)承擔(dān)，需要在總額預(yù)算時(shí)由醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判決定。諸如通貨膨脹率，人口結(jié)構(gòu)變化，地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等因素等都可以通過(guò)科學(xué)計(jì)算在制定預(yù)算總額時(shí)考慮在內(nèi)，從而盡量做到不超支?！俺Ш侠矸謸?dān)”與“超支分擔(dān)”都意味著不論何種情況下，醫(yī)保部門(mén)都必須承擔(dān)部分或全部超支，這并不利于醫(yī)保部門(mén)控費(fèi)職能的實(shí)現(xiàn)。

值得提出的是，浙江要求在醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，將醫(yī)共體作為整體與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行談判、簽訂協(xié)議，這在三省中屬于重要?jiǎng)?chuàng)新。目前大部分地區(qū)的醫(yī)?；鸨M管被要求“打包”付費(fèi)給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，但實(shí)際上醫(yī)保部門(mén)還是與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議，這就大大降低了醫(yī)共體作為利益共同體管理好、使用好醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的積極性。

無(wú)論從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)還是全國(guó)實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)保支付制度必須超越單純引入總額預(yù)算制的階段，走向更廣范圍、更深層次的改革。盡管針對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療服務(wù)的最佳適應(yīng)性醫(yī)保支付方式有所不同，醫(yī)保機(jī)構(gòu)最終對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付必定是多種醫(yī)保支付方式的組合，但醫(yī)保支付制度改革依然有三個(gè)可以辨識(shí)的走向，即（1）門(mén)診統(tǒng)籌采用按人頭付費(fèi);（2）住院服務(wù)采用按疾病診斷組付費(fèi)（DRG-based payment）;（3）對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算制。

第五，提升縣域醫(yī)共體基于數(shù)據(jù)的管理能力。當(dāng)前，醫(yī)共體信息化建設(shè)的重點(diǎn)在于運(yùn)用先進(jìn)的信息技術(shù)改善面向患者的服務(wù)，這無(wú)疑是醫(yī)共體統(tǒng)籌信息共享的重要內(nèi)容。與此同時(shí)，各地普遍忽視管理信息化的統(tǒng)籌。我們?cè)谡{(diào)研中獲取數(shù)據(jù)十分艱難。這并不是說(shuō)政府部門(mén)不愿意給，而是信息系統(tǒng)碎片化導(dǎo)致的收集數(shù)據(jù)困難。無(wú)論是政府部門(mén)，還是醫(yī)共體內(nèi)部，都必須完善既有的績(jī)效監(jiān)測(cè)體系，統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)表，改變政府各部門(mén)之間信息分割的“孤島”格局。更進(jìn)一步地，在考核方式上，各地應(yīng)以縣域?yàn)閱挝贿M(jìn)行醫(yī)共體績(jī)效考核，并引入新的績(jī)效監(jiān)測(cè)和管理工具。

第六，上下聯(lián)動(dòng)，積極發(fā)展縱向高水平醫(yī)聯(lián)體，與縣域醫(yī)共體有機(jī)對(duì)接?？h域醫(yī)共體建設(shè)的核心是通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，從而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力。在縣級(jí)醫(yī)院人力資源和醫(yī)療資源相對(duì)恒定情況下，長(zhǎng)期下沉必將造成“牛奶的稀釋”。不少地方縣級(jí)醫(yī)院表示已經(jīng)“力不從心”。因此，發(fā)展縱向高水平醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的緊密對(duì)接，將是縣域醫(yī)共體建設(shè)贏得未來(lái)的不二選擇。

六、結(jié)語(yǔ)

黨的十九大提出全面建立中國(guó)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出了新的更高要求。解決醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域不平衡不充分發(fā)展問(wèn)題，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，是目前和今后一段時(shí)期深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。目前，中國(guó)社會(huì)老齡化正在加劇、共患疾病、慢病增加，基層資源需求增大，呼喚多學(xué)科、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。整合型醫(yī)療服務(wù)體系基于健康需要，協(xié)調(diào)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整合健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療等服務(wù)。

縣域醫(yī)共體建設(shè)在中觀層面，作為整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵一環(huán)，強(qiáng)化、提升了基層衛(wèi)生服務(wù)能力，為分級(jí)診療制度夯實(shí)了基礎(chǔ)。在微觀層面，醫(yī)共體在縣域內(nèi)突破了既有高度行政化的資源配置方式，整合籌資體系和服務(wù)體系，整合縱向縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與橫向同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌人力、財(cái)務(wù)、信息，有效結(jié)合初級(jí)衛(wèi)生保健與全科服務(wù)、專(zhuān)科服務(wù)、康復(fù)與護(hù)理?？梢钥吹?，醫(yī)共體建設(shè)是探索建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效路徑。

縣域醫(yī)共體建設(shè)起源于安徽，安徽在沒(méi)有先例可循的背景下，摸索出一套醫(yī)共體建設(shè)方案，并且取得明顯成效，實(shí)屬不易。山西省比浙江省試點(diǎn)工作提前約一年，但全面推進(jìn)速度卻不及浙江，在政策效果上也稍遜于浙江。浙江省在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，將“構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”與“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)體系”這兩大領(lǐng)域進(jìn)行了創(chuàng)新式整合。浙江構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索，在求解醫(yī)改這一世界難題中或可成為中國(guó)方案。

（責(zé)任編輯：徐東濤）