崇州市創(chuàng)新實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管“圍欄工程”

2019年2月，成都崇州市醫(yī)療保障局成立后堅持以人民為中心的發(fā)展思想，嚴(yán)格落實國家、省、成都市各級關(guān)于打擊欺詐騙保、強化基金監(jiān)管的重大決策部署，立足當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管難點、痛點、堵點，著力制度建設(shè)、科技監(jiān)管和第三方監(jiān)管，探索實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管“圍欄工程”，實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管、靶向監(jiān)管、全方位監(jiān)管，提高了醫(yī)保基金使用管理安全性、有效性，看好管好了老百姓的“救命錢”，確?！昂娩撚迷诘度猩稀?。

堅持問題導(dǎo)向，扎緊“制度圍欄”

崇州市醫(yī)療保障局認真剖析近年各地發(fā)生的欺詐騙取醫(yī)?；疬`紀(jì)違規(guī)問題，深入反思、舉一反三，找準(zhǔn)“欄洞”，堵塞“漏洞”，密織“網(wǎng)眼”。一是堅持問題導(dǎo)向查“短板”。針對人工干預(yù)、自由裁量等容易“破線”的點位，查找權(quán)力運行、制度機制、監(jiān)督管理等方面的漏洞，“對癥”梳理排查醫(yī)?；疬\行風(fēng)險點位34個，醫(yī)?；鹂偪胤峙?、基金撥付等權(quán)力事項50個。對一級風(fēng)險崗位進行抽查審計，進一步明晰權(quán)責(zé)清單、規(guī)范權(quán)責(zé)要素。二是聚焦關(guān)鍵節(jié)點堵“漏洞”。緊盯特殊權(quán)限，建立計算機特殊業(yè)務(wù)權(quán)限管理機制，對零星支付、基本醫(yī)療特殊報銷登記等7項特殊業(yè)務(wù)，推出 “4定3審2查”工作法（“4定”指定員、定崗、定責(zé)、定權(quán)限；“3審”指初審、復(fù)審、終審三個步驟；“2查”指核查手工臺賬、核查系統(tǒng)操作數(shù)據(jù)），實現(xiàn)權(quán)限管理與業(yè)務(wù)經(jīng)辦相互制約、相互印證；緊盯稽核權(quán)限，完善“雙隨機一公開”機制，形成“數(shù)據(jù)分析—任務(wù)生成—任務(wù)提交—集體討論—任務(wù)下達—稽核檢查”閉合式業(yè)務(wù)流程，嚴(yán)格查、處分離，有效杜絕“人情執(zhí)法”“選擇性執(zhí)法”。 三是健全制度密“網(wǎng)眼”。制定出臺醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作規(guī)程、業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險點及風(fēng)險防控措施、醫(yī)?；疬\行預(yù)警制度等20余項制度機制，進一步扎緊制度“籠子”，有效預(yù)防和化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險。

提升治理能力，打造“電子圍欄”

針對基金監(jiān)管呈現(xiàn)出“人”多、“點”多、“錢”多，監(jiān)管人員少、調(diào)查取證難、實時監(jiān)管難、違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)界定難的突出矛盾，崇州市醫(yī)療保障局創(chuàng)新打造“電子圍欄”，通過“遠程監(jiān)控＋智能比對”，實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)督、實時“報警”，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。2019年，基本醫(yī)療保險次均費用、住院人次、統(tǒng)籌支付增長率分別同比下降5.98%、6.85%和14.19%。一是全過程電子“預(yù)警”。自主開發(fā)全省首個“紅黃預(yù)警智能分析系統(tǒng)”，通過自定義條件的數(shù)據(jù)對比，對定點醫(yī)療機構(gòu)次均支付、總控費用、就診人次、在床率等重點指標(biāo)進行智能分析和自動預(yù)警，形成“紅黃預(yù)警告知書”，責(zé)令黃色預(yù)警單位自查自糾，對紅色預(yù)警單位開展重點監(jiān)督檢查。2019年以來，發(fā)出“紅黃預(yù)警告知書”36份，責(zé)令限期整改133家次、暫停撥付129家次、中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議43家次。二是全覆蓋電子“監(jiān)控”。全省首創(chuàng)建成定點零售藥店遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對455家定點零售藥店的全程監(jiān)管和可追溯監(jiān)管，消除監(jiān)管盲區(qū)。2019年，全市定點零售藥店違規(guī)違約行為同比下降39%。三是全時段電子“篩查”。首批設(shè)立成都醫(yī)保智能監(jiān)控分中心，實時對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)進行在線篩查“把脈”，并根據(jù)疑點數(shù)據(jù)開展稽核檢查。2019年，追回違規(guī)和違約金額130余萬元。

強化多元參與，構(gòu)建“聯(lián)動圍欄”

完善醫(yī)?；鹦畔⑴吨贫群团e報獎勵制度，定期向社會披露醫(yī)?；疬\行情況，積極引入“第三方”力量開展監(jiān)督，構(gòu)建多元參與、共治共享的良好格局。一是引入第三方協(xié)同監(jiān)管。招標(biāo)引入第三方商業(yè)保險公司開展城鄉(xiāng)大病保險、大病互助補充保險經(jīng)辦，通過“社商”合作模式，探索第三方協(xié)同監(jiān)管。截至目前，第三方商保公司參與專項監(jiān)督檢查175次，查實違規(guī)問題91個。二是開展第三方專項審計。引入第三方會計師事務(wù)所，對32家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用進行專項審計，并追回相關(guān)違規(guī)金額。三是組建第三方專家團隊。組建涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等多個專業(yè)的第三方專家?guī)?，參與醫(yī)保審核、稽核檢查、智能審核規(guī)則設(shè)置等工作，發(fā)現(xiàn)并督促處理問題173個。四是主動接受第三方社會監(jiān)督。暢通群眾舉報投訴綠色通道，全年受理并解決群眾訴求340個。參加“陽光問責(zé)問廉壩壩會”，現(xiàn)場收集解答群眾反映的問題18個。

崇州市醫(yī)療保障局通過實施醫(yī)保基金監(jiān)管“圍欄工程”，堅決整治不規(guī)范診療行為和欺詐騙保行為，不斷提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩?、有效性，確保老百姓的“救命錢”用在刀刃上，基層群眾的獲得感、幸福感和滿意度不斷提升。