發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用助力醫(yī)療集團化改革的對策

文/黃國平 李科仲

為推動成都市青白江區(qū)醫(yī)療集團化改革，青白江區(qū)醫(yī)保局以問題為導向，結合主題教育活動，針對目前醫(yī)保政策撬動醫(yī)療集團化改革作用有限問題進行了深入調(diào)研，提出了對策和建議。

成都市青白江區(qū)委、區(qū)政府高度重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和醫(yī)共體建設，已成功申請列為全國緊密型醫(yī)共體建設試點縣，全面實施醫(yī)療集團化改革。

當前改革存在的主要問題

一是醫(yī)療集團醫(yī)保總控管理自主權不夠。目前全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不盡合理、利用不盡充分，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉力度有限，基層?？铺厣幻黠@，服務能力水平參差不齊。目前醫(yī)保總控指標由醫(yī)保部門直接分給各醫(yī)療機構，醫(yī)療集團不能根據(jù)資源重新配置自主確定集團內(nèi)醫(yī)療機構總控額度，總控指標分配很難滿足資源重新配置后的實際需求。

二是醫(yī)療集團合理控費積極性不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院醫(yī)療費用總體偏高。目前住院醫(yī)療費用支付方式是在總額控制下按項目付費為主，服務項目和數(shù)量越多，醫(yī)療機構收入就越高，很難調(diào)動醫(yī)療集團主動控費積極性。

三是醫(yī)療集團技術能力水平總體不強。青白江區(qū)無一所三級甲等醫(yī)療機構，公立醫(yī)療機構高層次專業(yè)技術人才匱乏，參保群眾外出就醫(yī)情況較為突出，醫(yī)?；饏^(qū)內(nèi)使用率較低。2018年，職工基本醫(yī)保區(qū)外住院使用醫(yī)?；?2433.5萬元，占比46.46%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保區(qū)外住院使用醫(yī)?；?296.60萬元，占比37.13%。

對策和建議

探索建立住院總額預算集團調(diào)控機制。一是建立總控指標集團自主分配機制。醫(yī)保部門直接將總控指標分配給醫(yī)療集團并實施協(xié)同管理，醫(yī)療集團根據(jù)資源重新配置情況自行確定集團內(nèi)各醫(yī)療機構總控額度，通過提高總控的使用效率促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、利用。二是完善醫(yī)?？偪刂笜思瘓F結余留用機制。改革醫(yī)?？偪刂笜丝己四Ｊ?，完善總控指標結余留用機制，通過建立總控指標“結余結轉”或“結余歸己”機制激發(fā)集團內(nèi)生動力，提高自我控費積極性，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。三是建立醫(yī)?？傤~集團超支分擔機制。在醫(yī)保總額“結余留用”的基礎上建立并完善“集團超支合理分擔”機制，通過集團內(nèi)指標調(diào)劑使用，或與醫(yī)?；鸸餐謸侠沓夭糠?，切實降低集團超控風險壓力，增強集團發(fā)展動力。

實施多元復合式醫(yī)保支付方式改革。一是實施門診統(tǒng)籌總額預算管理。探索實施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌按人頭支付制度，建立門診統(tǒng)籌總額控制結余留用激勵機制，實行門診統(tǒng)籌總控額度醫(yī)療集團自主分配。二是建立家庭醫(yī)生簽約激勵機制。按城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約人數(shù)適當調(diào)增門診統(tǒng)籌總控額度，支持符合條件的基層醫(yī)療機構開通門診特殊疾病業(yè)務，實施簽約居民雙向轉診差異化政策，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用促進分級診療。三是推進醫(yī)保支付方式分類改革。按照全市統(tǒng)一部署推進總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，重點推進以按病種分值付費為重點的醫(yī)保支付方式改革，建立與按人頭付費、按病種付費、按服務項目付費相適應的醫(yī)?？傤~分配制度，落實不同級別、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保差異化支付政策，助力醫(yī)療集團化改革順利推進。

建立健全協(xié)同配套機制。一是推進醫(yī)療服務價格改革。積極推進醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，按照“控總量、騰空間、調(diào)結構、保銜接、強監(jiān)管”原則，通過壓縮藥品耗材虛高價格與不合理使用、控制過度檢查檢驗等方式，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。二是強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管。建立并完善醫(yī)療集團醫(yī)?？偪刭|(zhì)效考核機制，加強醫(yī)?；鹗褂玫倪^程和結果考核，重點對集團內(nèi)各醫(yī)療機構服務協(xié)議履行、醫(yī)療質(zhì)量管理、參保群眾負擔等方面進行考核，同時建立更加“公開透明、多方參與、社會監(jiān)督”的監(jiān)管體系，嚴格醫(yī)療服務行為監(jiān)管。三是提升醫(yī)保服務管理能力。加快推進信息化建設，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設，搭建網(wǎng)上經(jīng)辦服務平臺，深化醫(yī)保領域“最多跑一次”改革，努力提升經(jīng)辦服務便民化和經(jīng)辦管理水平，讓參保群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和醫(yī)保服務。