層流床在急性白血病粒缺期患者中的成本-效果分析

陳如娣，孫乃同，單學(xué)赟，2（通信作者）

鹽城市第三人民醫(yī)院 1血液科，2醫(yī)務(wù)科 （江蘇鹽城 224000）

急性白血病是發(fā)病率第一的血液系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病時(shí)部分患者即可處于粒缺期，絕大多數(shù)患者在化療后不可避免進(jìn)入粒缺期。粒缺期是指中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，該期持續(xù)時(shí)間越長，感染發(fā)生率越高，甚至可并發(fā)菌血癥，導(dǎo)致患者死亡。臨床上對于層流床應(yīng)用急性白血病粒缺期患者中的報(bào)道較少，且涉及成本-效果分析的報(bào)道更少。本研究回顧性分析我院收治的311例急性白血病粒缺期患者的臨床資料，旨在比較層流床和普通清潔病房在急性白血病粒缺期患者中的成本-效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月至2017年5月我院收治的311例急性白血病粒缺期患者的臨床資料，患者均使用抗菌藥物，入住層流床的145例作為試驗(yàn)組，入住普通清潔病房的166例作為對照組。試驗(yàn)組男63例，女82例；年齡18～81歲，中位年齡48歲；有細(xì)菌或真菌學(xué)感染證據(jù)48例；疾病狀態(tài)，穩(wěn)定及以上124例，進(jìn)展21例。對照組男67例，女99例；年齡18～78歲，中位年齡51歲；有細(xì)菌或真菌學(xué)感染證據(jù)53例；疾病狀態(tài)，穩(wěn)定及以上146例，進(jìn)展20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)血液內(nèi)科護(hù)理，若經(jīng)病原學(xué)診斷或臨床診斷為細(xì)菌感染患者，則給予廣譜抗菌藥物；真菌感染患者給予抗真菌藥物。

對照組入住普通清潔病房,每日2次房間紫外線消毒。

試驗(yàn)組于患者進(jìn)入粒缺期6 h內(nèi)入住層流床，出層流床時(shí)間點(diǎn)為脫離粒缺期，即連續(xù)3 d檢測中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L；同時(shí)，每日2次紫外線消毒房間。

1.3 臨床評價(jià)

比較兩組住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間、抗感染療效、一級護(hù)理時(shí)間和費(fèi)用。（1）抗感染療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將出院時(shí)間作為療效評估終點(diǎn)，感染相關(guān)癥狀、體征、影像學(xué)異常消失為完全有效（CR）；感染相關(guān)癥狀、體征消失，遺留部分影像學(xué)異常為部分有效（PR）；仍然存在感染相關(guān)癥狀、體征為無效（MR）；抗感染治療有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）以粒缺期出現(xiàn)時(shí)間至患者出院時(shí)間為評價(jià)時(shí)間段，計(jì)算兩組的直接成本，包括住院費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)。（3）以出院時(shí)患者的感染緩解狀態(tài)為療效判斷指標(biāo)，計(jì)算出成本效果比（住院費(fèi)/抗感染治療有效率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

試驗(yàn)組抗感染治療有效率為97.93%（142/145），其中CR 107例、PR 35例；對照組為75.90%（126/166），其中CR 110例、PR 16例；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、一級護(hù)理時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間比較（d，）

表1 兩組抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、一級護(hù)理時(shí)間、住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間比較（d，）

一級護(hù)理時(shí)間試驗(yàn)組 145 29.34±12.16 13.84±5.60 7.12±3.67 9.06±3.80 24.07±11.38對照組 166 29.69±11.36 16.67±7.93 8.59±3.05 9.49±4.08 28.36±11.89 t 0.26 3.58 3.86 0.99 3.23 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)住院時(shí)間抗生素使用時(shí)間發(fā)熱時(shí)間粒缺持續(xù)時(shí)間

2.3 兩組成本效果比較

試驗(yàn)組各成本均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組成本效果比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組成本效果比較（）

表2 兩組成本效果比較（）

組別 例數(shù)住院費(fèi)（元）抗菌藥物費(fèi)用（元）護(hù)理費(fèi)（元） 成本效果比試驗(yàn)組 145 34 421.84±20 141.42 6 205.38±2 333.50 547.57±227.78 549.48±73.54對照組 166 40 612.07±20 451.94 7 099.34±2 134.01 630.65±313.72 571.71±71.91 t 2.68 3.53 2.64 2.69 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性白血病粒缺期患者屬于特殊人群，易獲得感染，常處于致命性感染的邊緣，且不同于正常人群感染特征，這一類人群感染癥狀往往不典型，病原菌不易明確，臨床治療及護(hù)理較棘手[1]。層流床是通過層流凈化的方式對一定空間內(nèi)部空氣進(jìn)行凈化消毒[2]，可有效降低此空間內(nèi)患者的感染概率，且方便移動，設(shè)備造價(jià)遠(yuǎn)較層流病房低，極易添置，我科自2012年開始應(yīng)用層流床。

研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者會發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱，如病原學(xué)診斷或臨床考慮為感染，則病死率較高[3]。本研究結(jié)果顯示，粒缺期長短、感染與否直接影響急性白血病患者住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間及一級護(hù)理時(shí)間。

患者住院時(shí)間的最主要決定因素是疾病狀態(tài)，對于急性白血病患者來說，粒缺并發(fā)感染不可避免會延長其住院時(shí)間，感染是影響血液系統(tǒng)疾病患者住院時(shí)間的重要因素。陳琳等[4]報(bào)道2014年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院的血液系統(tǒng)疾病伴感染患者平均住院時(shí)間為25.99 d。本研究中的兩組平均住院時(shí)間均較陳琳等[4]報(bào)道稍有增加，分析原因?yàn)樵撐墨I(xiàn)報(bào)道的血液系統(tǒng)疾病伴感染患者不僅包括急性白血病患者，還包括紅細(xì)胞類、出血、凝血類、淋巴細(xì)胞－組織細(xì)胞系統(tǒng)等疾病患者，而白細(xì)胞類疾病患者往往需要更長的住院時(shí)間；同時(shí)我們也觀察到，無論是否采用層流床，急性白血病并發(fā)感染患者的住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示入住層流床并不能直接減少住院時(shí)間；粒缺的恢復(fù)往往依賴于急性白血病疾病的緩解和支持治療。本研究中，兩組在化療方案和重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）使用方法和時(shí)間上無差異，故兩組粒缺恢復(fù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要指出的是，本研究中的兩組在抗生素使用時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究報(bào)道，對于預(yù)期粒缺天數(shù)短的患者，存在過度使用抗生素的情況[5]；我科停用抗菌藥物時(shí)間至少不早于患者脫離粒缺期，當(dāng)臨床需要時(shí)，亦適當(dāng)延長使用時(shí)間；因此，層流床在減少抗生素使用時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間方面具有明顯療效，這和王葉等[6]和徐金格等[7]的報(bào)道相似。在我院，一級護(hù)理是層流床和普通清潔病房患者的最高護(hù)理級別；一級護(hù)理往往意味著更高的護(hù)理成本付出，反映在護(hù)士的工作量和患者的護(hù)理費(fèi)[8]；試驗(yàn)組一級護(hù)理時(shí)間更短，護(hù)理費(fèi)更少，提示急性白血病患者粒缺期伴感染患者入住層流床，不僅可以減少其自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可減少護(hù)理工作量。

本研究結(jié)果顯示，單純以住院費(fèi)比較，試驗(yàn)組高于對照組，這與層流床需要額外付費(fèi)（我院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)100元/d）直接相關(guān)；但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組抗菌藥物費(fèi)遠(yuǎn)低于對照組。成本-效果分析是當(dāng)今世界使用最廣泛的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指標(biāo)[9]，其值越小，代表某種方法的實(shí)際使用效益更高[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不僅抗菌藥物費(fèi)用低，而且抗菌藥物的成本效果比優(yōu)于對照組。

綜上所述，對于急性白血病粒缺期發(fā)生感染的患者，層流床的成本效果比優(yōu)于普通清潔病房。因此，當(dāng)急性白血病患者伴發(fā)粒缺狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡可能選擇層流床，在減少護(hù)理工作量的同時(shí)，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。