聚乙二醇干擾素α-2a 聯(lián)合替諾福韋酯對高病毒載量慢性乙肝初治患者血清Mig、RANTES 及肝纖維化指標(biāo)表達(dá)的影響

李 驍

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院感染科，四川廣安 638000

乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒造成的可能威脅生命的肝臟感染，是一個(gè)嚴(yán)重的全球衛(wèi)生問題。2015 年，乙型肝炎導(dǎo)致88.7 萬人死亡，大多死于肝硬化和肝癌細(xì)胞的并發(fā)癥。為了延緩慢性乙肝患者肝硬化的出現(xiàn)，降低誘發(fā)肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也延長患者患病后的生存期并提高生存質(zhì)量，慢性乙肝患者通常通過口服抗病毒藥物進(jìn)行治療[1-2]。世界衛(wèi)生組織建議使用口服藥物——替諾福韋或恩替卡韋。其中替諾福韋的專利有效期截止到2018 年，此后它的價(jià)格將大幅降低到每年治療費(fèi)用50 美元左右，極大地提高了患者的可及性[3-4]。干擾素也是治療CHB 的常用藥物。過去臨床使用普通干擾素，每周需注射3 次，雖然有效，但有可能增加病毒的耐藥性。大分子的干擾素聯(lián)結(jié)物應(yīng)運(yùn)而生，它們注射后吸收、分布和清除速率都顯著降低，成為長效干擾素[5]。本研究旨在探討聚乙二醇干擾素α-2a 聯(lián)合替諾福韋酯對高病毒載量慢性乙肝初治患者血清γ 干擾素誘導(dǎo)的單核因子（monokine induced by IFN-γ，Mig）、調(diào)節(jié)活化正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子（regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted factors，RANTES）及肝纖維化指標(biāo)表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性，乙型肝炎核心抗體IgM 陰性，且肝組織活檢結(jié)果顯示感染慢性乙肝；②HBeAg 陽性，篩選期檢測HBV DNA拷貝數(shù)≥1.0×105U/mL（PCR 法）；③HBeAg 陰性患者，篩選期檢測HBV DNA 拷貝數(shù)≥1.0×104U/mL；④1.3×ULN≤血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤5×ULN；⑤體重指數(shù)18～30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用試驗(yàn)藥物前1 個(gè)月內(nèi)使用長效雌激素或孕激素注射劑或埋植片者；②接受過抗病毒治療；③接受過中藥、免疫調(diào)節(jié)劑、胸腺肽或其他免疫刺激因子等抗病毒治療；④妊娠或哺乳期女性；⑤血小板計(jì)數(shù)＜90×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值＜1.5×109/L；⑥服藥時(shí)間距離研究用藥時(shí)間小于該藥物的10 個(gè)半衰期；⑦有藥物濫用史或尿檢陽性；⑧過敏體質(zhì)。

1.2 一般資料

選取2016 年6 月～2017 年12 月于四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進(jìn)行治療的HBeAg 陽性CHB 患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的患者168 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各84 例。試驗(yàn)組男56例，女28 例；年齡34～57 歲，平均（48.6±3.2）歲；平均病程（2.4±0.5）年。對照組男55 例，女29 例；年齡33～59 歲，平均（49.1±2.7）歲；平均病程（2.2±0.7）年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有參與者或其親屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

對照組患者給予替諾福韋（美國Gilead Sciences Inc生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：471605932）口服治療，每次300 mg，每日1 次。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用聚乙二醇干擾素α-2a[上海羅氏制藥有限公司，180 μg/（0.5 mL·支），生產(chǎn)批號(hào)：20160324]，每周大腿皮下注射180 μg。以上治療均以6 個(gè)月為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測兩組患者血清HBV 標(biāo)志物HBeAg，以HBeAg 檢測值＜1 PEIU/mL 為陰性，≥1 PEIU/mL 為陽性。采用熒光定量PCR 法檢測治療后患者血清中HBV DNA 水平，檢測下限設(shè)定為500 U/mL。采用微量樣本多指標(biāo)流式蛋白定量技術(shù)檢測兩組患者治療前后外周血清中Mig 和RANTES。治療前后抽取患者外周靜脈血清，測定血清肝纖維化指標(biāo)水平，包括透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型膠原蛋白（collagen-Ⅳ，C-Ⅳ）和Ⅲ型前膠原蛋白（procollagen-Ⅲ，PCⅢ）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率、HbeAg 轉(zhuǎn)陰率和HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

治療前兩組患者M(jìn)ig 和RANTES 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者M(jìn)ig和RANTES 水平均較治療前顯著降低（P ＜0.05），且試驗(yàn)組患者M(jìn)ig 和RANTES 水平低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前外周血中四項(xiàng)肝纖維化指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者各項(xiàng)血清肝纖維化指標(biāo)水平均較治療前顯著下降（P ＜0.05），且試驗(yàn)組治療后血清肝纖維化指標(biāo)水平更低（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

我國有超過2000 萬的人口由于感染乙肝病毒而出現(xiàn)慢性乙肝[7]。長效干擾素是一種既具有抑制病毒復(fù)制又具有免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)，能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)停藥不復(fù)發(fā)[8]。本研究中接受長效干擾素聯(lián)合抗病毒藥物治療的試驗(yàn)組患者治療效果顯著更佳，這是因?yàn)椋蓴_素是人體內(nèi)一種具有廣譜抗病毒作用的細(xì)胞因子，主要由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生。天然的干擾素和人工重組的干擾素作用相同，通過與靶細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合后，可激活靶細(xì)胞生成抗病毒蛋白，抑制病毒的翻譯、穿入、脫殼和裝配，從而達(dá)到治療慢性乙肝的目的[9]。

表2 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（pg/mL，）

表2 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較（pg/mL，）

注：Mig：γ 干擾素誘導(dǎo)的單核因子；RANTES：調(diào)節(jié)活化正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌的趨化因子

表3 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較（μg/L，）

表3 兩組治療前后血清肝纖維化指標(biāo)水平比較（μg/L，）

注：HA：透明質(zhì)酸；LN：層粘連蛋白；PCⅢ：Ⅲ型前膠原蛋白；C-Ⅳ：Ⅳ型膠原蛋白

Mig 和RANTES 都是機(jī)體內(nèi)的趨化因子，它們通過與相應(yīng)的受體結(jié)合而參與到機(jī)體炎癥和免疫過程中，在NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等的活化和增殖等過程中發(fā)揮生理作用[10]。RANTES 與Mig 類似，也可以由包含NK 細(xì)胞、肝細(xì)胞和T 細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生[11]。在本研究中，經(jīng)治療，兩組患者的Mig 和RANTES 水平均顯著降低，這是因?yàn)樵谝倚透窝谆颊唧w內(nèi)淋巴單核細(xì)胞發(fā)生侵潤，Kupffer 細(xì)胞出現(xiàn)增生，因此與之相關(guān)的趨化因子Mig 和RANTES 水平均顯著升高，從而激化相關(guān)受體，促進(jìn)相應(yīng)的免疫細(xì)胞向肝臟定向遷移[12～13]。

肝星形細(xì)胞可以與機(jī)體在乙型肝炎病毒的刺激下分泌的多種趨化因子和炎性因子，如Mig 和RANTES等，經(jīng)過多條細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的信息傳遞，將損傷信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞核，介導(dǎo)肝星形細(xì)胞的增殖和活化，增加細(xì)胞外基質(zhì)的分泌，最終出現(xiàn)肝纖維化[14]。肝纖維化是肝臟受損后機(jī)體在修復(fù)過程中纖維組織在肝組織中過度沉積的一種可逆性病理現(xiàn)象。病因不同的慢性肝病纖維化發(fā)展的速度具有顯著差異，其中，人免疫缺陷病毒（HIV）合并丙型肝炎病毒感染患者的肝纖維化進(jìn)展最快，其次是慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎[15-16]。在本研究中，引入了四項(xiàng)血清肝纖維化指標(biāo)對研究對象治療前后的肝脾狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，接受了聯(lián)合治療的患者指標(biāo)均優(yōu)于只接受抗病毒治療的對照組患者。分析認(rèn)為肝纖維化最有效的治療仍然是病因治療，去除原發(fā)病因可有效減輕肝纖維化程度，甚至可使其逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，即本研究中針對病毒性肝炎的抗病毒治療[17]。由此說明干擾素在抑制病毒復(fù)制、減少機(jī)體炎性反應(yīng)、降低膠原蛋白的過度表達(dá)和抑制肝臟貯脂細(xì)胞增生等方面發(fā)揮著生理作用，從而有效對抗肝纖維化[18-19]。

綜上所述，聚乙二醇干擾素聯(lián)合替諾福韋酯能顯著降低乙肝患者血清Mig 和RANTES 的水平，有效改善乙型肝炎患者肝纖維化指標(biāo)，值得臨床推廣。