動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI 聯(lián)合磁共振彌散加權(quán)成像在宮頸癌患者分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

歐陽(yáng)琴 許 海 馬 臻

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院放射科，湖北武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院婦科，湖北武漢 430065；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢 430065

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，也是唯一發(fā)病原因明確的惡性腫瘤，易發(fā)于30 歲以上的婦女，30～35 歲多為宮頸原位癌，45 歲以上多為宮頸浸潤(rùn)癌[1-2]，發(fā)病率逐年升高且具有年輕化的趨向[3-4]。宮頸癌的治療以手術(shù)及術(shù)后化療為主，術(shù)前對(duì)宮頸癌進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)于治療方案的確立有著重要的意義。常規(guī)磁共振成象（MRI）在診斷宮頸癌病理分期方面有著一定的優(yōu)勢(shì)，能夠多方位、多序列掃描，軟組織分辨力及空間分辨率較高，能顯示宮頸癌病灶影響特征，增強(qiáng)MRI 則能評(píng)估腫瘤組織的微血管性質(zhì)[5]，但常規(guī)MRI 對(duì)于宮旁浸潤(rùn)的判斷準(zhǔn)確率差異較大。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）和DWI 可從腫瘤形態(tài)學(xué)及病理生理學(xué)方面對(duì)腫瘤進(jìn)行定性定量分析，同時(shí)能夠反映腫瘤組織微血管結(jié)構(gòu)改變，具有較高的時(shí)間分辨率[6]，對(duì)宮頸癌病理分期準(zhǔn)確率更高，且能更好地分辨癌旁組織受侵狀況，在宮頸癌的診斷和分期中得到了越來越廣泛的運(yùn)用[7-8]。目前，關(guān)于DCE-MRI 相關(guān)定量參數(shù)及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值在宮頸癌分期診斷中的價(jià)值報(bào)道較少，本研究以湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2017～2018 年住院治療的宮頸癌患者為研究對(duì)象，與常規(guī)MRI 進(jìn)行比較，探討DCE-MRI+DWI 在宮頸癌診斷中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月～2018 年12 月于我院住院治療經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)MRI 檢查及DCE-MRI+DWI 檢查；②術(shù)后均進(jìn)行病理學(xué)檢查，明確診斷為宮頸癌且有明確的病理分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙及器質(zhì)性疾病者；②精神障礙者。最終入組患者83 例，年齡33～51 歲，平均（41.38±11.4）歲；鱗癌67 例（高分化30 例，中分化21 例，低分化16 例），腺癌11 例（高分化3 例，中分化5 例，低分化3 例），腺鱗癌5 例（高分化1 例，中分化2 例，低分化2 例）；病理分期：Ⅰa 期0 例，Ⅰb 期20 例，Ⅱa 期17 例，Ⅱb 期14 例，Ⅲa 期13 例，Ⅲb 期11 例，Ⅳ期8 例。本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽屬了入組知情同意書。

1.2 檢查方法

采用運(yùn)用德國(guó)西門子Siemens Skyra 3.0T MR 超導(dǎo)核磁儀磁共振系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)MRI 平掃及DCE-MRI+DWI 檢查，使用18 通道Torso 相控陣線圈覆蓋整個(gè)盆腔。分別掃描T1W1 軸位和T2W1 軸位、矢狀位、冠狀位。隨后進(jìn)行DCE-MRI 掃描及DWI 軸位掃描。DWI 掃描結(jié)束后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成ADC 圖。DCE-MRI 掃描區(qū)包括宮頸區(qū)、腫瘤組織及侵犯組織區(qū)域，注射釓雙胺注射液作為對(duì)比劑，以宮頸腫瘤組織為中心重復(fù)掃描收集動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，共掃描35 期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，圖像均上傳至工作站，運(yùn)用MR Tissue 4D 軟件行動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像分析，由3 名高年資影像醫(yī)師在腫瘤明顯強(qiáng)化區(qū)選擇3 個(gè)面積不小于30 mm2的感興趣區(qū)，意見不一致時(shí)最終要達(dá)到意見一致，測(cè)量DCE-MRI 定量參數(shù)Ktrans、kep、Ve 值及DWI 參數(shù)ADC 值，最終結(jié)果取3 次測(cè)量的平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較在不同病理分期、不同分化程度中DCEMRI 的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移參數(shù)（volume transfer costant，Ktrans）、速率常數(shù)（rate constant，kep）及細(xì)胞外血管外間隙容積變化（extravascular extracellular space leakage space，Ve），DWI 的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）并進(jìn)行相關(guān)性分析；②比較常規(guī)MRI 與DCEMRI+DWI 在宮頸癌分期中的準(zhǔn)確率；③比較常規(guī)MRI與DCE-MRI+DWI 在癌旁組織受侵診斷中的靈敏度與特異度。

1.4 宮頸癌分期方法

術(shù)后按病理學(xué)資料參照FIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，0 期為原位癌；ⅠA 期為腫瘤局限于宮頸，間質(zhì)浸潤(rùn)深度<5 mm，水平浸潤(rùn)范圍<7 mm；ⅠB 期為病灶大于ⅠA 但仍局限于宮頸；ⅡA 期為腫瘤超出宮頸范圍，但無宮旁組織浸潤(rùn)；ⅡB 期為腫瘤超出宮頸范圍且有明顯宮旁組織浸潤(rùn)；ⅢA 期為腫瘤侵襲至陰道下1/3 但未及盆壁；ⅢB 期為腫瘤侵及盆壁但未超出骨盆；Ⅳ期為腫瘤超出真性骨盆，侵及膀胱或直腸黏膜[9]。MRI 分期標(biāo)準(zhǔn)，0 期：無明顯信號(hào)顯示ⅠA 期顯示異常信號(hào)范圍未達(dá)到肌層1/2；ⅠB 期顯示異常信號(hào)超過肌層1/2；ⅡA 期顯示異常信號(hào)不足肌層1/2 陰道，2/3 信號(hào)顯示中斷；ⅡB 期異常信號(hào)累及宮頸全層外緣不清；ⅢA 期陰道下1/3 信號(hào)出現(xiàn)中斷；ⅢB 期顯示異常信號(hào)累及盆壁；Ⅳ期顯示異常信號(hào)累及膀胱或直腸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 秩相關(guān)分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與宮頸癌分化程度的關(guān)系

結(jié)果顯示，腫瘤分化程度越高，Ktrans、kep、Ve 值越低（P <0.05）；各期Ktrans、kep、Ve 值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。Ktrans、kep 值與腫瘤分化程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.321，P=0.003；r=-0.356，P=0.001）。見表1。

表1 DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與宮頸癌分化程度的關(guān)系（）

注：與低分化比較，aP <0.05；與中分化比較，bP <0.05。Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)；kep：速率常數(shù)；Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積變化

2.2 DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系

結(jié)果顯示，腫瘤分期越高，Ktrans、kep、Ve 值越高，ADC 值越低（P <0.05）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期Ktrans、kep值，Ⅲ、Ⅳ期Ve 和ADC 值與Ⅰ期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；Ⅳ期Ktrans、kep、Ve 和ADC 值與Ⅱ期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；Ⅲ期與Ⅳ期各數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。Ktrans、kep 與腫瘤分期呈正相關(guān)（r=0.463，P=0.000；r=0.315，P=0.001），ADC 與腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)（r=-0.412，P=0.000）。見表2。

表2 DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系（）

表2 DCE-MRI 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及ADC 與宮頸癌臨床分期的關(guān)系（）

注：與Ⅰ期比較，aP<0.05；與Ⅱ期比較，bP<0.05。ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；Ktrans：容量轉(zhuǎn)移參數(shù)；kep：速率常數(shù)；Ve：細(xì)胞外血管外間隙容積變化

2.3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對(duì)于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率比較

常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對(duì)于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率分別為62.65%（52/83）、95.18%（79/83），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.712，P <0.01）。見表3。

表3 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對(duì)于宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率比較（例）

2.4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對(duì)于宮頸癌癌旁組織受侵結(jié)果的比較

圖1 不同分期宮頸癌影像學(xué)資料

在對(duì)癌旁組織受侵的分析中，常規(guī)MRI 的靈敏度和特異度分別為83.33%（30/36）、78.72%（37/47），DCE-MRI+DWI 的靈敏度和特異度分別為97.22%（35/36）、95.74%（45/47），DCE-MRI+DWI 的靈敏度和特異度均高于常規(guī)MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 常規(guī)MRI 與DCE-MRI+DWI 對(duì)宮頸癌癌旁組織受侵結(jié)果的比較（例）

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其治療方法及預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，目前指南推薦對(duì)于Ⅰ期及ⅡA 期患者需行宮頸癌根治手術(shù)，ⅡB 期患者在宮旁情況尚可的情況下，可先行放化療瘤體縮小后再進(jìn)行手術(shù)治療。因此，宮頸癌進(jìn)行分期的關(guān)鍵就是判斷宮旁情況以及是否有宮旁組織侵犯。在MRI 檢查普及以前，術(shù)前分期往往參照臨床分期，主觀性太強(qiáng)[9]，MRI 可多角度、多參數(shù)成像，組織分辨率高，可顯示具體腫瘤位置，對(duì)于宮頸癌分期的準(zhǔn)確率要優(yōu)于臨床分期[10]，但對(duì)于宮旁組織侵犯情況有時(shí)仍區(qū)分不清晰，影響分期的準(zhǔn)確性。DCE-MRI 是在常規(guī)MRI 平掃的基礎(chǔ)上，靜脈注射對(duì)比劑，可顯示腫瘤供血狀況，更好地區(qū)分腫瘤的邊界，判斷宮旁組織侵犯狀況。DWI 序列可在大部分MRI 機(jī)器上運(yùn)行，可利用胞膜的完整性、細(xì)胞外間隙的大小及液體黏性等的改變來反映人體組織的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限方向和程度，能檢出早期病變，是MRI 技術(shù)中最成熟的方法[11]。如常規(guī)MRI易將ⅠB 期與ⅡA 期混淆，原因是常規(guī)MRI 顯示的瘤體與陰道穹隆分界不清，而在DCE-MRI 上，早期瘤體明顯強(qiáng)化，瘤體與陰道穹隆可輕易區(qū)分，從而判斷是否累及陰道[12]。在本研究中，常規(guī)MRI 檢查有3 例Ⅲa 期癌腫被誤診為Ⅲb 期，因?yàn)镸RI 不能很好地區(qū)分腫瘤周圍的炎性反應(yīng)。

目前針對(duì)DCE-MRI 的臨床研究均指向其對(duì)宮頸癌臨床分期具有重要意義，本課題從分化程度、分期與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性、診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度等入手，從多方面探討了DCE-MRI 對(duì)于宮頸癌分期診斷的臨床意義。DCE-MRI 的準(zhǔn)確率顯著高于常規(guī)MRI，在宮旁組織侵犯的診斷上，靈敏度與特異度均高于常規(guī)MRI，與目前臨床報(bào)道[13]結(jié)論一致。除此之外，DCE-MRI 還可以通過藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)Ktrans、kep、Ve 定量評(píng)估腫瘤及組織微循環(huán)特性，如血管通透性、異質(zhì)性、分布情況，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI 平掃因出血、炎癥、水腫而造成的邊界模糊，能夠動(dòng)態(tài)地觀察腫瘤血供的特點(diǎn)、微血管的密度等[14]。Ktrans、kep 數(shù)值與宮頸癌病理分期具有相關(guān)性[15-16]，正常宮頸的定量參數(shù)顯著低于宮頸癌灶，這是由于腫瘤組織中有大量管壁不成熟的新生血管，使得微血管的通透性增加，對(duì)比劑會(huì)更快地從血管進(jìn)入到組織間隙中，血管外對(duì)比劑劑量增大，Ktrans、kep、Ve 數(shù)值升高[17]，本研究結(jié)果也顯示，腫瘤分期與Ktrans、kep、Ve 具有相關(guān)性。

ADC 值可以通過反映水分子擴(kuò)散能力而間接反映腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，惡性腫瘤程度越高，細(xì)胞越密集，異形性越顯著。細(xì)胞外容積較正常細(xì)胞小，水分子擴(kuò)散受限，同時(shí)，有絲分裂加快，影響了ADC 值降低[18]。在本研究中可以看出，隨著腫瘤分期的增高，ADC 值逐漸降低，與腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)，與張靜等[19]研究結(jié)果一致，但與某些研究結(jié)論不符[20]，有待進(jìn)一步探討其價(jià)值及意義。

本研究結(jié)果顯示，MRI 與DCE-MRI+DWI 均能較好地對(duì)宮頸癌術(shù)前進(jìn)行分期，DCE-MRI+DWI 準(zhǔn)確性更高，且DCE-MRI+DWI 的相關(guān)定量參數(shù)可區(qū)分正常宮頸與宮頸癌組織，能更好地區(qū)分癌旁組織受侵犯情況，進(jìn)一步彌補(bǔ)常規(guī)MRI 的不足，能夠在宮頸癌病理學(xué)特性及臨床分期中進(jìn)行較為準(zhǔn)確的分析，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。