BISAP評分聯(lián)合血清TG、MAP1-LC3檢測對急性重癥胰腺炎患者病情及預(yù)后的評估價值

陳瑩，李越

鐵嶺市中心醫(yī)院，遼寧鐵嶺112000

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，是各種病因激活胰酶致胰腺組織出現(xiàn)的一系列炎癥反應(yīng)(自身消化、出血、水腫等)[1]。根據(jù)病情可將AP分為輕癥AP(MAP)和重癥AP(SAP)。MAP病情有自限性且預(yù)后較好；SAP發(fā)病急驟且進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，病死率可達(dá)30%[2,3]。AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分是評估AP病情的常見方法[4]。甘油三酯(TG)是人體含量最多的脂類，研究顯示，TG水平升高是AP發(fā)生的獨立危險因素，并且其與多器官功能障礙發(fā)病率密切相關(guān)[5]。AP發(fā)生發(fā)展過程中自噬信號通路參與了胰酶的激活，微管相關(guān)蛋白1輕鏈3(MAP1-LC3)介導(dǎo)了自噬的形成過程，并由此推斷其可能參與了AP發(fā)病過程[6]。目前，BISAP評分聯(lián)合TG、MAP1-LC3綜合評估SAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的文獻(xiàn)較少。本研究對此作了探討，以期為臨床早期評估SAP病情及預(yù)測預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年5月～2019年3月本院消化科收治的AP患者169例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用內(nèi)科學(xué)》[7]中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院時間<48 h；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期；②心功能不全及肝腎功能障礙；③入院前接受過其他方法治療；④貧血及營養(yǎng)不良；⑤伴急慢性炎癥疾病及自身免疫性疾病；⑥慢性胰腺炎及惡性腫瘤。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》[7]將患者分為MAP組和SAP組。其中MAP組97例，男51例，女46例；年齡26～67(43.57±11.22)歲；BMI 21～26(23.08±1.85)kg/m2；病因：酒精性28例，膽源性35例，暴飲暴食22例，高脂血癥12例。SAP組72例，男41例，女31例；年齡22～72(41.78±12.93)歲；BMI 21～27(23.53±1.90)kg/m2；病因：酒精性21例，膽源性27例，暴飲暴食15例，高脂血癥9例。兩組性別、年齡、BMI、病因等具有可比性。并于同期隨機選取60例本院健康體檢的志愿者為對照組，對照組無基礎(chǔ)疾病，也無其他可能影響本研究結(jié)果的炎癥性疾病。其中男34例，女26例；年齡24～75(42.69±12.28)歲。三組性別、年齡具有可比性。研究對象及家屬對本研究知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 BISAP評分 AP患者入院時采用BISAP評分進(jìn)行評價，內(nèi)容包括年齡、意識障礙、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、尿素氮以及胸膜滲出，每項計1分，共5分。其中年齡≤60歲計為0分，>60歲計為1分。采用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估意識障礙，Glasgow評分≥15分計為0分，<15分計為1分。全身炎癥反應(yīng)綜合征具備以下兩項以上則計為1分，反之為0分，①體溫<36 ℃或>38 ℃；②脈搏>85次/min；③呼吸頻率>20次/min或PCO2<31 mmHg；④白細(xì)胞<4 000/mm3或>12 000/mm3。尿素氮≤17.8 mmol/L計為0分，>17.8 mmol/L計為1分。胸膜滲出液計為1分，反之計為0分。評分越高提示AP患者病情越嚴(yán)重。

1.3 血清TG、MAP1-LC3水平檢測 收集AP患者入院時、對照組體檢時外周血5 mL，室溫下靜置5 min，以2 000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，留取上清液置于-80 ℃環(huán)境下保存，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TG、MAP1-LC3，其中TG試劑盒由上海臻科生物科技有限公司提供，MAP1-LC3試劑盒由武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司提供。檢測過程嚴(yán)格按照相關(guān)說明書進(jìn)行操作。

1.4 SAP患者預(yù)后隨訪 患者入院后隨訪其預(yù)后情況，隨訪時間為3個月。SAP患者主要結(jié)局包括多器官功能障礙綜合征(MODS)、胰腺壞死、死亡。

2 結(jié)果

2.1 各組BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較 SAP組BISAP評分高于MAP組(P<0.05)。MAP、SAP組血清TG、MAP1-LC3水平高于對照組，且SAP組高于MAP組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 各組BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與MAP組比較，#P<0.05。

2.2 AP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3的相關(guān)性 經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析結(jié)果顯示，MAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3水平呈正相關(guān)(r分別為0.529、0.617，P均<0.05)；SAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3水平呈正相關(guān)(r分別為0.683、0.725，P均<0.05)。

2.3 SAP患者預(yù)后與BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平的關(guān)系 SAP患者預(yù)后：MODS 31例、胰腺壞死27例、死亡14例。不同預(yù)后SAP患者BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。兩兩比較，胰腺壞死、死亡患者BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平高于MODS患者，且死亡患者高于胰腺壞死患者，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 SAP患者預(yù)后與BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3水平的關(guān)系

注：與MODS比較，*P<0.05；與胰腺壞死比較，#P<0.05。

2.4 BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預(yù)后的預(yù)測價值 繪制ROC曲線，用AUC評估BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對MODS、胰腺壞死、死亡均有一定的預(yù)測價值，三指標(biāo)聯(lián)合檢測對SAP患者預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于單一指標(biāo)(P均<0.05)。見表3。

3 討論

AP是消化科常見的炎癥性疾病，典型臨床表現(xiàn)包括急性上腹疼痛、嘔吐、惡心等。隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，AP發(fā)病率逐年升高。MAP預(yù)后較好，患者疾病負(fù)擔(dān)較輕，但如病情診治不及時極易進(jìn)展為SAP，并繼發(fā)腹膜炎、膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征及MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致患者死亡[9]。

表3 BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3對SAP患者預(yù)后的預(yù)測價值

BISAP評分評估內(nèi)容包括年齡、意識障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、尿素氮以及胸膜滲出等五項內(nèi)容。其中年齡越高的患者對胰腺病變所致的損傷代償能力越差；意識障礙反映患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥；全身炎癥反應(yīng)綜合征提示全身炎癥反應(yīng)，表明病變程度嚴(yán)重；尿素氮提示機體腎功能損傷狀態(tài)；胸膜滲出可引起肺不張，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難[10]。上述評價內(nèi)容與臨床密切相關(guān)，是反映AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。同時，BISAP評分可在AP發(fā)病后24 h內(nèi)作出病情評估，且兼具易獲取、操作簡單、客觀且可重復(fù)性高等特點，因而是目前臨床最常見的用于評估AP病情的工具。楊創(chuàng)等[9]研究顯示，BISAP評分隨AP病情加重逐漸增加，其對SAP具有較好的診斷價值，靈敏度和特異度分別為77.3%、85.3%。AP發(fā)病機制復(fù)雜，可能與過度飲酒、暴飲暴食、高脂血癥等有關(guān)，TG是高脂血癥獨立危險因素。研究表明，TG也是AP高危因素。《中國成人血脂異常防治指南》[11]指出TG≥5.65 mmol/L易誘發(fā)胰腺炎，其機制為：①胰脂肪酶水解TG轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的合成和釋放，導(dǎo)致胰蛋白酶原激活而發(fā)生自身消化；②TG導(dǎo)致的高脂使血液黏滯度增加而造成微循環(huán)障礙，最終引起胰腺缺氧缺血壞死；③TG經(jīng)水解后成為游離脂肪酸對胰腺腺泡有細(xì)胞毒性功能[12,13]。自噬是生命的基本現(xiàn)象，存在于真核細(xì)胞中，可維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)以及抵御病原微生物侵襲，研究發(fā)現(xiàn)[14]，自噬過度激活參與調(diào)控了惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展。Miao等[15]研究表明，AP發(fā)病及進(jìn)展過程中自噬過度激活參與了胰脂肪酶異常激活及炎癥的發(fā)生。MAP1-LC3是自噬信號通路必不可少的蛋白，參與了自噬體形成，水平越高提示自噬過度激活，AP病情越嚴(yán)重[16]。關(guān)于BISAP評分與TG、MAP1-LC3三指標(biāo)聯(lián)合對AP病情嚴(yán)重性及預(yù)后的臨床價值，目前缺少相關(guān)證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，AP患者血清TG、MAP1-LC3水平較對照組高，且病情越重患者血清TG、MAP1-LC3水平越高，提示TG、MAP1-LC3參與了AP的發(fā)病及進(jìn)展過程，可作為臨床評估AP病情嚴(yán)重性的指標(biāo)。Sue等[17]證實，TG經(jīng)胰脂肪酶水解形成游離脂肪酸可誘發(fā)酸中毒，使胰蛋白酶原激活而誘導(dǎo)形成AP，同時游離脂肪酸的皂化劑樣作用使胰腺間質(zhì)崩解可致胰腺自溶而將有毒物質(zhì)釋放入血。自噬可使兒茶酚胺及胰高血糖素水平升高，增強酯酶活性而促進(jìn)脂肪組織水解，形成高脂血癥，導(dǎo)致AP發(fā)生。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實SAP患者BISAP評分高于MAP，表明BISAP評分可作為AP患者病情嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)。經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，MAP與SAP患者BISAP評分與血清TG、MAP1-LC3均呈不同程度正相關(guān)性，提示上述指標(biāo)具有協(xié)同作用，共同促進(jìn)了AP的發(fā)生及進(jìn)展過程。BISAP評分評價的幾項內(nèi)容均與AP患者病情有關(guān)，因此推測TG和MAP1-LC3也可作為評估AP病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，水平越高，病情越嚴(yán)重，由此可為臨床制訂針對性治療方案提供參考。

SAP患者預(yù)后較差，主要包括MODS、胰腺壞死及死亡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胰腺壞死的患者及死亡患者BISAP評分、血清TG及MAP1-LC3較MODS患者高，且死亡患者最多，提示預(yù)后越差的AP患者病情越嚴(yán)重，BISAP評分越高、自身消化及炎癥反應(yīng)越強、自噬過度激活也愈明顯。繪制ROC曲線評估各指標(biāo)聯(lián)合檢測對預(yù)后情況的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，不同指標(biāo)預(yù)測SAP患者不同預(yù)后均有價值，并且聯(lián)合檢測對預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于單一指標(biāo)檢測，提示早期BISAP評分、TG、MAP1-LC3聯(lián)合可有效預(yù)測SAP患者預(yù)后，從而早期制定干預(yù)措施改善預(yù)后。

綜上所述，BISAP評分及血清TG、MAP1-LC3與SAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測可指導(dǎo)臨床制訂干預(yù)措施。建議下一步開展隊列研究深入探討B(tài)ISAP評分及血清TG、MAP1-LC3在SP發(fā)病過程中的作用。