血栓性血小板減少性紫癜的診療新進展

劉小勇，覃鳳嫻（通信作者）

1 廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院檢驗科 （廣西柳州 545007）；2 廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗科 （廣西柳州 545005）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于大量血小板血栓形成而導致多器官功能障礙的危及患者生命安全的嚴重急性血栓性微血管病 ( thrombotic microangiepathy，TMA)[1]。微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神異常、發(fā)熱及腎臟損害是該疾病的主要臨床表現，即典型的五聯征，臨床上往往以前三項表現較常見，稱之為三聯征，也有部分患者僅表現為前兩項臨床特征，稱為二聯征。該病發(fā)病急驟，進展迅速，如不及時治療，患者病死率極高，可達90%以上[2]。該病在1924年首次被作為TMA的一種形式提出，主要見于青少年和成人，女性較男性發(fā)病率高[3]。近幾十年來，隨著科學的發(fā)展及醫(yī)學的進步，TTP作為一種兇險的血液病，臨床對其認識不斷深化，對該疾病的診斷和治療也已經取得了一定的進步。現就TTP在診斷、治療及預后方面的新進展做一綜述。

1 發(fā)病機制

TTP的發(fā)病機制主要與血漿中血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）裂解蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 13 isoform 1，ADAMTS13）活性缺乏相關[4]。根據ADAMTS13活性缺乏的原因，TTP可以分為遺傳性TTP（Upshaw-Schulman綜合征）和獲得性TTP[5]，其中遺傳性TTP是由于ADAMTS13的基因突變，ADAMTS13抗原表達量減少，導致ADAMTS13活性降低；獲得性TTP則是由于感染或免疫性因素等原因引起患者體內出現針對ADAMTS13的自身抗體或抑制物，導致機體ADAMTS13活性被抑制，或者ADAMTS13被過度清除，造成ADAMTS13活性下降?？傮w來說，ADAMTS13活性在TTP發(fā)病過程中起著至關重要的作用，也是該病患者治療的關鍵作用點。ADAMTS13是一種編碼血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp）的基因，其主要在肝臟合成并表達于肝星狀細胞中[6]。正常情況下，ADAMTS13可以特異性裂解血管損傷部位及內皮細胞表面的vWF，從而抑制血小板的過度聚集[7]，防止血栓形成[8]。若ADAMTS13活性缺失，大分子量 vWF 多聚體（ultra-large von Willebrand, UL-vWF）無法被裂解，造成血液循環(huán)中UL-vWF大量堆積，血小板大量聚集，微血管內血栓廣泛形成，多器官多臟器功能受損，引發(fā)TTP。由于內皮細胞是合成與分泌vWF的主要場所，內皮細胞損傷，vWF大量入血，而血液中缺乏裂解vWF的金屬蛋白酶ADAMTS13，導致TTP發(fā)作。因此，內皮細胞受損是TTP發(fā)病的始動因素，而ADAMTS13活性缺失促使了TTP的發(fā)生。

2 TTP的診斷

金屬蛋白酶ADAMTS13 的活性低于10% 曾被認為是TTP診斷的一項國際認可標準。隨著研究的深入，人們發(fā)現血漿ADAMTS13活性測定是診斷TTP的重要輔助指標，但非唯一標準，ADAMTS13活性正常也不能完全排除TTP[9]。另外，彌散性血管內凝血、敗血癥、新生兒手術后、肝硬化及慢性炎癥疾病等患者也可檢測到ADAMTS13 活性下降[10]。因此，僅靠血漿ADAMTS13活性測定來診斷TTP仍存在缺陷。目前TTP的診斷主要依據患者的臨床表現、ADAMTS13活性及其他檢驗指標，并排除其他血栓性微血管病。2012年版的《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識》[5]中指出TTP的診斷需具備以下各點。（1）具備TTP臨床表現：如微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發(fā)熱和腎臟損害等，患者癥狀表現不一，部分表現為三聯征，少部分表現為五聯征，絕大部分患者甚至僅表現為兩聯征。（2）顯著的血常規(guī)改變和生化指標變化：主要體現在血小板（pallet, PLT）計數明顯降低、貧血，尤其是外周血涂片中易見紅細胞碎片；另外，溶血等生化指標明顯升高，如乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH），血漿游離血紅蛋白等；凝血功能檢查基本正常。（3）血漿ADAMTSl3活性明顯下降，部分獲得性TTP患者中可檢測出ADAMTSl3抑制物；部分患者此項檢查正常。（4）排除其他血栓性微血管性病，如溶血尿毒綜合征（HUS）、HELLP綜合征、彌散性血管內凝血（DIC）、子癇以及Evans綜合征等。因此，若患者出現TTP最經典的五聯癥臨床表現時，應該考慮TTP的可能；鑒于TTP患者早期經典五聯征臨床表現并不多見，大部分患者以三聯征為主要表現，即血小板減少、微血管性溶血、神經系統(tǒng)表現，若急診患者不明原因出現前三種臨床特征以及相關實驗室指標改變，應該高度懷疑TTP[11]。

3 TTP的治療

3.1 血漿置換

在醫(yī)學迅速發(fā)展的今天，血漿輸注和血漿置換仍然是目前TTP患者治療的主要措施，其中血漿置換是首要措施。血漿置換可以有效快速地提高TTP患者體內的ADAMTS13水平，同時在一定程度上去除ADAMTS13抗體或者抑制物以及過量的大分子量vWF 多聚體，提高患者體內的ADAMTS13活性，進而明顯改善患者總體生存率[12]。

3.2 重組人ADAMTS13制品

血漿置換極大地改善了患者的預后，但也存在一定不良影響，即反復大劑量的血漿置換刺激機體產生新的未知的自身抗體、未知的生物源因素等；另外，血制品的缺乏以及昂貴的費用極大地限制了血漿置換在臨床上的應用。目前，重組人ADAMTS13（recombinant human ADAMTS13，rADAMTS13）替代療法正在開發(fā)中。rADAMTS13的使用將避免未知的生物源因素，同時也可減少機體自身抗體的產生；另外，rADAMTS13可大批量生產，有效解決血制品緊缺的問題，有望極大改善患者的生存預后。目前，rADAMTS13的保護作用已在動物體內實驗中得到驗證。在Schiviz等[13]的ADAMTS13基因敲除小鼠模型中，外源性給予的rADAMTS13可以有效提高小鼠體內的ADAMTS13活性，將含有UL-vWF 多聚體的重組人vWF輸注至小鼠體內不會導致小鼠發(fā)生TTP。rADAMTS13應用于臨床治療TTP患者將成為可能。

3.3 免疫抑制劑

血漿置換或者輸注rADAMTS13對于先天性TTP患者效果較好，但對繼發(fā)性TTP患者，血漿置換療法療效稍差，主要原因可能是血漿置換過程中機體仍不斷產生ADAMTS13抗體或者抑制物，從而無法從根本上提高患者體內的ADAMTS13活性，體內微血栓仍持續(xù)形成。因此，有研究者建議在血漿置換的同時給予免疫抑制劑沖擊：發(fā)作期TTP患者輔助使用甲潑尼龍或地塞米靜脈輸注，后過渡至潑尼松，病情緩解后減量至停用；對于含ADAMTS13抑制物的TTP患者，可加用長春新堿或其他免疫抑制劑進行輔助治療，抑制自身抗體產生。部分獲得性TTP患者體內含ADAMTS13自身抗體，該抗體多為IgG 型自身抗體，其可結合ADAMTS13基因的活化區(qū)域，從而抑制ADAMTS13的活性，無法裂解UL-vWF聚合物[14-15]。因此有學者提出治療獲得性TTP患者的策略：清除TTP患者體內的ADAMTS13自身抗體，如使用B細胞抗體（利妥昔單抗）來治療TTP患者[5]。利妥昔單抗的主要作用機制是與B細胞表面標志CD20 特異性結合，清除B細胞池，抑制自身抗體的產生，從而達到治療目的。已有文獻資料顯示，對于難治性及復發(fā)性TTP患者，抗CD20單克隆抗體的使用能夠顯著減少患者體內抗ADAMTSl3抗體，提高了ADAMTSl3的活性，減少了疾病的復發(fā)[16]。臨床資料顯示，血漿置換的同時給予免疫抑制劑治療，能夠使TTP患者快速獲得血液學甚至免疫學緩解，明顯降低疾病復發(fā)率[17]。

3.4 靶向治療

由于ADAMTS13活性的缺失導致vWF不被降解，大量vWF通過與血小板過度結合是TTP血栓廣泛形成的主要機制，因此阻斷vWF與血小板過度結合是治療TTP患者的有效策略。鑒于vWF與血小板的結合是通過vWF A1結構域，因此阻斷vWF A1結構域與血小板GPIbα 受體的結合可以抑制血栓的廣泛形成。封閉vWF A1 結構域的方法包括人源化mAb（GBR600）、適體（ARC1779）和二價單鏈抗體（ALX-0681）。體外研究證明上述封閉方法能夠顯著削弱vWF與血小板的結合能力，抑制血小板的過度聚集[17]。另外，ALX-0681（商品名Caplacizumab）的研究已進入Ⅱ期臨床試驗階段，其研究結果顯示，Caplacizumab的使用能夠迅速誘導緩解急性TTP[18]，并有效抑制血栓形成，降低TTP 患者的死亡風險[19]。除了封閉vWF A1結構域，減少血小板表面GPIbα 受體的表達亦可達到抑制TTP患者血栓廣泛形成的目的。血小板GPIb 受體拮抗劑——安菲博肽（Anfibatide），已獲美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準用于治療TTP患者。在TTP小鼠模型中，Anfibatide的使用有效抑制了小鼠體內血小板的減少，減少了小鼠TTP的發(fā)生[20]。因此，靶向vWF A1結構域和（或）血小板GPIb受體是治療TTP患者的新策略，兩者單獨或聯合使用將有望改善TTP患者的治療及預后。

4 療效預后評估

與TTP的診斷相似，TTP的療效預后評估主要靠臨床表現和檢驗指標的改變?！堆翰≡\斷及療效標準》詳細闡述了TTP療效的判定標準：（1）有效，血小板計數恢復正常，無臨床癥狀體征；（2）部分有效，PLT≥50×109/L或在原來基礎值上升高1倍，無臨床癥狀和體征；（3）無效，PLT＜20×109/L或升高幅度小于1倍，且臨床癥狀加重；（4）復發(fā)，經治療完全緩解30 d后再次出現TTP臨床癥狀及體征。以上提示，PLT水平的高低直接反應患者病情及療效預后，定期檢測PLT的數量改變有助于臨床醫(yī)師對病情的評估判斷。TTP的發(fā)生機制與嚴重的ADAMTSl3活性下降密切相關，因此ADAMTSl3活性恢復對TTP的預后至關重要。有研究證實，血漿ADAMTSl3的活性水平直接反映病情嚴重程度，并且與疾病的轉歸存在密切聯系[21]；另外，ADAMTSl3活性的監(jiān)測有助于預測靶向治療過程中TTP患者復發(fā)和長期結果的風險，便于患者的分層管理。因此，在TTP的預后評估方面，PLT和ADAMTSl3活性監(jiān)測是目前推薦的2項重要檢查指標。另外，其他實驗室監(jiān)測指標也對TTP的預后評估起積極的指導作用。微血管病性溶血性貧血是TTP的一大重要臨床特征，溶血指標的監(jiān)測在TTP的預后評估方面發(fā)揮重要作用。有文獻報道，大多數TTP患者可出現LDH的明顯升高，并且LDH水平與病情的發(fā)展密切相關，隨著病情好轉LDH水平逐漸下降，因此LDH是TTP 診斷及療效判斷的一個有效指標[22]。臟器受累是TTP進展的終末損傷，包括腎臟、心臟、腦等器官受累。約45%的TTP 患者存在腎功能損害[9]，并伴隨著肌酐的明顯升高。另外，約25%的TTP患者存在著心臟缺血。有研究發(fā)現，心肌酶肌鈣蛋白增加會增加患者的死亡風險[23-24]。Staley等[25]發(fā)現，心肌蛋白水平與TTP患者病死率密切相關。因此，肌酐、心肌肌鈣蛋白等的檢測有可能成為TTP預后判斷的評估指標，但仍需在大量樣本上進行統(tǒng)計驗證。另外，TTP是一種全身系統(tǒng)性疾病，僅靠片面的指標無法對機體整體狀態(tài)進行綜合。鑒于TTP的病理生理基礎主要是廣泛的血栓形成、機體溶血，最終導致器官損害，因此，對凝血功能、溶血指標及重要臟器相關指標的聯合監(jiān)測將能更準確反應TTP患者病情的改變。

5 展望

TTP是一組微血栓廣泛形成的致命性栓塞性疾病，其發(fā)病急、進展快、病死率極高。對于該病的診斷主要依賴患者的臨床的臨床癥狀體征、血漿ADAMTS13活性及體內ADAMTS13抗體或抑制物的檢測。近年來，對TTP的研究取得快速進展，但在診療上尚存在需要關注及改進的問題，如提高TTP早期識別能力，及時對TTP 患者采取合適的治療方案，對患者預后進行準確的預后判斷評估，實現患者的分層集約化管理，進而從各方面提高患者的生存率及生命質量。另外，迫切要求加快新型藥物的研發(fā)及基因治療的研究進度，使TTP徹底治愈成為可能。