門診自動(dòng)化藥房工作流程優(yōu)化實(shí)踐

張亞坤，洪亮亮，黃藝玲，費(fèi) 燕

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥學(xué)科，福建漳州 363000)

自動(dòng)化藥房是國(guó)際上在藥店運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域的一項(xiàng)成熟技術(shù)，現(xiàn)已在全球發(fā)達(dá)國(guó)家普遍應(yīng)用，通過(guò)該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了藥品調(diào)配從人工化向自動(dòng)化的轉(zhuǎn)變，有助于藥學(xué)服務(wù)從“藥品供應(yīng)型”向“藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變，是門診藥房的發(fā)展方向。

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院是集醫(yī)療、戰(zhàn)備、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，本院自2014年開(kāi)始籌建自動(dòng)化藥房，經(jīng)多方考察論證并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采用德國(guó)Rowa自動(dòng)化藥房系統(tǒng)。該系統(tǒng)由藥房自動(dòng)化設(shè)備結(jié)合門診大廳刷卡取號(hào)機(jī)組成，藥房自動(dòng)化設(shè)備由兩臺(tái)Rowa Vmax160整盒自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、兩套手動(dòng)入庫(kù)系統(tǒng)、兩臺(tái)Prolog自動(dòng)加藥設(shè)備和一臺(tái)迅捷智能存取系統(tǒng)并搭配相應(yīng)的操作軟件組成。自動(dòng)化藥房的啟用優(yōu)化了患者的取藥流程，并減少了取藥等候時(shí)間，但運(yùn)行過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了流程上存在的一些問(wèn)題，如藥師與自動(dòng)化設(shè)備之間磨合程度不足，設(shè)備使用效率低，高峰期存在忙亂現(xiàn)象，患者取藥等候時(shí)間長(zhǎng)等。本院自動(dòng)化藥房通過(guò)1年多的工作流程優(yōu)化實(shí)踐，解決了藥房進(jìn)口自動(dòng)化設(shè)備“水土不服”的現(xiàn)象，提高了藥房各項(xiàng)工作效率，進(jìn)一步縮短了患者取藥等候時(shí)間?，F(xiàn)將各項(xiàng)工作流程優(yōu)化措施進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為國(guó)內(nèi)各醫(yī)院自動(dòng)化藥房的建設(shè)和優(yōu)化提供參考。

1 存在的問(wèn)題及流程優(yōu)化措施

1.1 自動(dòng)化設(shè)備使用效率低 Rowa Vmax160整盒自動(dòng)發(fā)藥機(jī)采用機(jī)械手取藥方式，單次出藥量取決于藥品的包裝長(zhǎng)度，部分包裝較長(zhǎng)的藥品如普伐他汀鈉片[第一三共制藥(上海)有限公司]單次僅能夾取1盒，慢性病患者的處方量通常為5盒，即使一份處方中僅有1種藥，仍需夾取5次才能完成任務(wù)。高峰期自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的出藥速度跟不上處方的速度，大量處方等待出藥，忙亂現(xiàn)象比較嚴(yán)重；若只是單純將包裝較長(zhǎng)的藥品改為人工調(diào)配[1-2]，則自動(dòng)化設(shè)備失去使用價(jià)值，且存在調(diào)劑差錯(cuò)的可能性。

改進(jìn)措施：對(duì)用量大的藥品進(jìn)行處方數(shù)量分布統(tǒng)計(jì)，按照處方中出現(xiàn)頻次最高的數(shù)量進(jìn)行多包裝打包。如普伐他汀鈉片按照5盒打包后，機(jī)械手僅需一次夾取就能完成入庫(kù)或者出庫(kù)任務(wù)，設(shè)備使用效率成倍提高，節(jié)省了藥品入庫(kù)及出藥時(shí)間，藥師空閑時(shí)候有事做，忙時(shí)不慌亂，患者等候時(shí)間大幅縮短。需要注意的是，藥品打包的數(shù)量需綜合考慮機(jī)械手的夾取重量上限，某些顆粒劑及液體劑型打包數(shù)量不宜過(guò)大，可采取常用量減半的方式進(jìn)行打包。

1.2 自動(dòng)化設(shè)備故障較頻繁 自動(dòng)化設(shè)備的正常運(yùn)行是工作順利開(kāi)展的前提，設(shè)備應(yīng)用一段時(shí)間后，因灰塵導(dǎo)致藥品坐標(biāo)定位偏差[3]、機(jī)械手夾板膠體磨損、推桿彎折、設(shè)備報(bào)錯(cuò)、取出藥品未及時(shí)確認(rèn)等原因，導(dǎo)致夾取失敗的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，高峰期嚴(yán)重影響工作的正常開(kāi)展。

改進(jìn)措施：制定自動(dòng)化設(shè)備故障處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并加強(qiáng)人員培訓(xùn)，考核合格后方能操作設(shè)備，很大程度避免了人為因素導(dǎo)致的設(shè)備故障。定期安排專人進(jìn)行設(shè)備清潔、保養(yǎng)、檢查，并更換設(shè)備易損耗材，通過(guò)日常檢修保養(yǎng)，門診藥房信息化藥師已經(jīng)能夠處理大部分設(shè)備軟件故障及小零件的維修更換，故障處置能力有了較大提升。安排設(shè)備每周日凌晨進(jìn)行全部藥品隔層的掃描檢查，提前排查有問(wèn)題的隔層并及時(shí)處理，保障了設(shè)備的正常運(yùn)行。

1.3 打印機(jī)速度慢，高峰期難以滿足需求 每臺(tái)自動(dòng)化設(shè)備后臺(tái)各配備1臺(tái)電腦，分別連接1臺(tái)斑馬熱敏紙打印機(jī)和1臺(tái)激光打印機(jī)，前者主要用于打印藥品用法用量單，打印速度快，但因熱敏打印特性無(wú)法長(zhǎng)久保存，不能用于打印調(diào)配單；后者用于打印調(diào)配單，因調(diào)配單為A5紙型，打印速度慢，高峰期難以滿足需求，會(huì)出現(xiàn)藥師扎堆等待調(diào)配單的情況。

改進(jìn)措施：每臺(tái)電腦增配1臺(tái)同型號(hào)激光打印機(jī)，兩臺(tái)激光打印機(jī)均啟用打印機(jī)的打印機(jī)池設(shè)置，設(shè)置后兩臺(tái)打印機(jī)可同時(shí)打印不同的調(diào)配單，即使其中1臺(tái)打印機(jī)有故障，另外1臺(tái)打印機(jī)也能繼續(xù)打印，解決了高峰期調(diào)配單的打印問(wèn)題。

1.4 迅捷智能存取系統(tǒng)內(nèi)藥品存放位置不合理 迅捷智能存取系統(tǒng)內(nèi)存放的主要為異形包裝、針劑及液體制劑，共有3個(gè)單元，每個(gè)單元包含10個(gè)隔層，共180個(gè)貨位，一個(gè)單元一次最多可供12個(gè)貨位取藥，主要根據(jù)藥品的藥理作用及拼音設(shè)置貨位。若同一張?zhí)幏嚼?個(gè)以上藥品分布在系統(tǒng)的不同隔層，取完一種藥品需按下“結(jié)束”按鈕等待滾動(dòng)至下一貨位；或藥品分布在不同單元里，需在一個(gè)單元取完藥品后，按下“結(jié)束”按鈕再到另一單元取所需藥品，并再次按下“結(jié)束”按鈕，等待時(shí)間長(zhǎng)且繁瑣，會(huì)出現(xiàn)高峰期藥師扎堆等待取藥的情況。

改進(jìn)措施：調(diào)取近3個(gè)月的處方信息，按照處方藥品頻次降序排列，梳理、分析頻次高的藥品處方關(guān)聯(lián)性，將經(jīng)常聯(lián)用的藥品放置在同一個(gè)隔層中，同時(shí)將使用頻次高且不聯(lián)用的藥品放置于不同單元中，通過(guò)處方關(guān)聯(lián)性優(yōu)化藥品存放位置，設(shè)備可同步滾動(dòng)以供不同處方取藥，提高了設(shè)備的使用效率，縮短了藥師的取藥時(shí)間及行走距離。

1.5 用藥指導(dǎo)耗時(shí)長(zhǎng)，患者體驗(yàn)差 藥師調(diào)配藥品時(shí)，斑馬熱敏紙打印機(jī)打印制式空白用法用量單，藥師憑個(gè)人記憶和理解人工填寫藥品用法用量單，未能完全統(tǒng)一，且因時(shí)間關(guān)系，用法用量單上的交代事項(xiàng)僅限于飯前、飯后等簡(jiǎn)單事項(xiàng)[4]，復(fù)雜用法由發(fā)藥藥師口頭交代患者。藥師與老年患者及文化程度不高的患者溝通費(fèi)時(shí)、費(fèi)力[5]，且溝通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致其他患者的等候時(shí)間延長(zhǎng)。

改進(jìn)措施：在醫(yī)院藥品字典庫(kù)中建立藥品用量轉(zhuǎn)換以及用法字段，經(jīng)多人復(fù)核無(wú)誤后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)打印用法用量單時(shí)直接將醫(yī)師開(kāi)具的克、毫克等重量單位轉(zhuǎn)換為粒、袋等患者容易理解的用量單位，同時(shí)打印特殊用藥注意事項(xiàng)。經(jīng)信息化優(yōu)化的用法用量單省去了藥師填寫用法用量單的時(shí)間，提高了患者的用藥依從性，也減輕了發(fā)藥藥師的工作壓力。后續(xù)用法用量單將增加用藥指導(dǎo)視頻二維碼[6]，提高患者使用特殊劑型藥品的準(zhǔn)確性，提高藥物治療效果。

1.6 人工調(diào)劑藥品，難以避免差錯(cuò) 出于提高工作效率的考慮，自動(dòng)化設(shè)備會(huì)將處方藥品數(shù)量超過(guò)規(guī)定范圍的出藥任務(wù)轉(zhuǎn)成人工調(diào)劑任務(wù)[7]，因此自動(dòng)化藥房仍存在發(fā)生藥品調(diào)劑差錯(cuò)的可能性。在引起調(diào)劑差錯(cuò)的各種原因中，包裝相似以及名稱聽(tīng)似藥品導(dǎo)致的差錯(cuò)所占比例最大[8]?！八牟槭畬?duì)”以及設(shè)置藥品提醒標(biāo)識(shí)等措施，無(wú)法完全確保窗口藥師在嘈雜的環(huán)境以及日益增長(zhǎng)的處方量下保證調(diào)劑準(zhǔn)確性，一旦發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)，后果嚴(yán)重，窗口藥師工作壓力較大。

改進(jìn)措施：醫(yī)院自主開(kāi)發(fā)條形碼輔助核對(duì)系統(tǒng)，強(qiáng)制對(duì)包裝相似以及名稱聽(tīng)似藥品進(jìn)行掃碼驗(yàn)證。藥師通過(guò)掃碼平臺(tái)將商品碼或藥品電子監(jiān)管碼錄入程序，程序自動(dòng)與后臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證，全部驗(yàn)證無(wú)誤后方能發(fā)藥。后臺(tái)自動(dòng)記錄錯(cuò)誤的藥品條形碼并到數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)，返回藥品名稱信息，方便后續(xù)進(jìn)行原因分析及工作改進(jìn)。通過(guò)信息化輔助藥師核對(duì)藥品，將復(fù)雜的腦力勞動(dòng)轉(zhuǎn)變成簡(jiǎn)單的體力勞動(dòng)，杜絕因調(diào)劑人員工作經(jīng)驗(yàn)不足、疲勞、粗心大意等引起的藥品調(diào)劑差錯(cuò)，且可減少一部分調(diào)劑數(shù)量差錯(cuò)。

1.7 叫號(hào)流程耗時(shí)長(zhǎng) 傳統(tǒng)工作模式下，藥師需先查看調(diào)配單上的患者姓名，再到發(fā)藥系統(tǒng)待發(fā)處方中找到患者姓名，點(diǎn)擊叫號(hào)，如果有同名同姓的患者還要查看ID號(hào)，叫號(hào)流程耗時(shí)長(zhǎng)。

改進(jìn)措施：結(jié)合前期開(kāi)發(fā)的條形碼輔助核對(duì)系統(tǒng)配備的掃碼平臺(tái)，升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，在調(diào)配單上附加打印患者的ID號(hào)條形碼，藥師掃描處方上ID條形碼后，系統(tǒng)自動(dòng)定位該患者處方信息并啟動(dòng)叫號(hào)。與傳統(tǒng)的叫號(hào)流程相比，新叫號(hào)系統(tǒng)每位患者可節(jié)約5 s時(shí)間，每天叫號(hào)流程可節(jié)約3 h以上的等待時(shí)間。

2 討 論

門診藥房的藥品調(diào)劑工作看似簡(jiǎn)單，但是調(diào)劑工作的效率和質(zhì)量直接影響到患者用藥的安全性及醫(yī)院的形象。自動(dòng)化藥房并非建成后就一勞永逸[9]，如何在調(diào)劑人員不增加而調(diào)劑工作量日益增加的情況下為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)藥房工作提出了更高的要求。藥學(xué)科需要不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，聯(lián)合信息工程師，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，不斷進(jìn)行信息化和流程優(yōu)化改造，才能解決自動(dòng)化設(shè)備尤其是進(jìn)口設(shè)備“水土不服”的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)藥師與自動(dòng)化設(shè)備的有機(jī)配合。本院門診藥房通過(guò)實(shí)踐門診自動(dòng)化藥房各項(xiàng)工作流程優(yōu)化措施，極大地縮短了患者的取藥等候時(shí)間，提升了醫(yī)院形象，同時(shí)也減輕了藥師的工作強(qiáng)度和職業(yè)壓力，藥師從高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)中解脫出來(lái)，回歸到藥學(xué)服務(wù)中，有助于實(shí)現(xiàn)以“藥品供應(yīng)型”向“藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變。