新型冠狀病毒肺炎防疫中高效消毒劑的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)和防護(hù)對(duì)策

李 平，黃亦成，孫朝榮，姚慧娟，卜書紅*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院資產(chǎn)管理部，上海 200092)

在新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)防疫中必然會(huì)使用大量高效消毒劑。高效消毒劑指的是可以殺滅各種微生物(包括細(xì)菌芽孢)的消毒劑，包括含氯消毒劑、過氧化物消毒劑、醛類消毒劑、環(huán)氧乙烷等。目前使用較廣泛的高效消毒劑主要有含氯消毒劑(如三氯異氰尿酸消毒片、84消毒液、漂白粉、次氯酸鈉、液氯等)和過氧化物消毒劑(如過氧乙酸、雙氧水等)兩大類。高效消毒劑為氧化性消毒劑，亦稱高氧化還原電位消毒劑，具有廣譜和高效殺滅微生物的作用，自中國(guó)2003年非典型性肺炎疫情以來使用廣泛，使用需注意其對(duì)皮膚、呼吸道、眼睛等黏膜組織的氧化性、腐蝕性、刺激性、致過敏性遠(yuǎn)大于碘伏、苯扎溴銨、氯己定等常規(guī)醫(yī)用皮膚、黏膜消毒劑[1]。目前已有報(bào)道職業(yè)防疫人員暴露于含氯消毒劑環(huán)境后出現(xiàn)了不良反應(yīng)和身體損害[2]，以及過氧乙酸相關(guān)的職業(yè)性哮喘[3]，人員誤服過氧乙酸消毒液引起中毒[4-5]。另外，含氯消毒劑對(duì)金屬制品也有腐蝕性[6]，這可能造成中央空調(diào)等金屬制品缺乏合適的消毒手段而被迫停止使用。由此可見，高效消毒劑職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和防護(hù)對(duì)策仍有待完善。

1 高效消毒劑的使用方法和適用范圍

1.1 含氯消毒劑的使用方法和適用范圍 該類消毒劑是目前使用最廣泛的一類消毒劑。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》 (2015年版)，傳染病區(qū)環(huán)境及物品表面通常采用有效氯濃度為1000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒。在埃博拉出血熱疫區(qū)曾經(jīng)使用過有效氯濃度為2000～5000 mg/L的含氯消毒劑[2]。

1.2 過氧化物消毒劑的使用方法和適用范圍 國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局公布的《過氧乙酸消毒液安全使用指南》規(guī)定，地面、墻壁、門窗消毒建議使用濃度為0.2%～0.5%的過氧乙酸溶液噴霧，時(shí)間不少于60 min；房屋空間用濃度為2%的過氧乙酸溶液(8 ml/m3)噴霧消毒，時(shí)間為30～60 min，然后打開門窗通風(fēng)至少半小時(shí)；餐具消毒用濃度為0.5%的過氧乙酸溶液浸泡30 min；食物消毒用濃度為0.2%～0.5%的過氧乙酸溶液浸泡10 min；家用物品消毒用濃度為0.2%～0.5%的過氧乙酸溶液；手和皮膚消毒可用濃度為0.2%的過氧乙酸溶液浸泡，或用浸泡過濃度為0.2%過氧乙酸的棉球、紗布?jí)K擦拭。需要特別注意的是，對(duì)餐具、食物、家具、皮膚消毒后必須再用流動(dòng)的清水洗凈殘留的消毒液。

1.3 醛類消毒劑的使用方法和適用范圍 金屬制品尤其是易腐蝕的金屬制品，如空調(diào)系統(tǒng)等鋁合金、鋅合金、銅合金部位的消毒，建議使用2%戊二醛消毒液(亦稱醫(yī)療器械消毒液)。其通過蛋白質(zhì)變性原理起到殺滅微生物的作用，多用于胃鏡、腸鏡等不耐熱的醫(yī)療器械的消毒，可有效殺滅病毒等微生物，而且對(duì)鋁、銅、鋼的腐蝕性明顯降低[6]。戊二醛消毒液使用前需要將其附帶的碳酸氫鈉添加劑和亞硝酸鈉防銹劑倒入消毒液中，充分混勻、活化后才能使用。然而活化后的戊二醛穩(wěn)定性較差，通常有效期僅為兩周左右。戊二醛消毒液的使用方法主要為浸泡和局部熏蒸，通常不用于室內(nèi)物體表面擦拭、噴霧消毒、室內(nèi)空氣消毒、手和皮膚黏膜消毒?；罨蟮奈於┫疽和ǔＷ饔?0 min可以殺滅病毒。需要注意的是，戊二醛消毒劑應(yīng)該在無人、通風(fēng)良好的環(huán)境下使用，消毒結(jié)束后應(yīng)清洗物品表面殘留的戊二醛，打開門窗并保持通風(fēng)系統(tǒng)開啟至少60 min至無異味。

2 高效消毒劑的職業(yè)暴露危害和機(jī)制

2.1 含氯消毒劑的職業(yè)暴露危害和機(jī)制 除了直接刺激性外，過量使用含氯消毒劑易產(chǎn)生三氯甲烷、四氯化碳等難以降解的致癌物質(zhì)[7]。一項(xiàng)波蘭的研究報(bào)道，即使在游泳池這樣含有低劑量含氯消毒劑的場(chǎng)所，專業(yè)游泳運(yùn)動(dòng)員、泳池救生員等工作人員發(fā)生的呼吸系統(tǒng)高敏反應(yīng)類疾病(如鼻竇炎、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等)以及眼部炎癥都可能與含氯消毒劑有關(guān)[8]。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)援非抗擊埃博拉疫情隊(duì)員的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，含氯消毒劑的揮發(fā)性氣體刺激主要涉及眼部、呼吸道、咽部和神經(jīng)系統(tǒng)，癥狀包括流淚、頭痛、咳嗽、惡心或嘔吐、口咽干燥，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)82%，主要原因是防疫人員使用的面屏、護(hù)目鏡、N95或N99 口罩對(duì)氯氣的阻隔性能較差，不能滿足減少氯氣吸入的要求[2]，由此可見防疫人員職業(yè)暴露危害的普遍性。

2.2 過氧化物消毒劑的職業(yè)暴露危害和機(jī)制 過氧乙酸消毒劑過量暴露時(shí)除了產(chǎn)生直接刺激性外，還會(huì)引起惡心、頭痛、眼部水腫、喉干、胸悶、呼吸困難及自覺發(fā)熱等不良反應(yīng)。一項(xiàng)針對(duì)138例學(xué)生的調(diào)查顯示，非典型性肺炎期間某小學(xué)使用過氧乙酸消毒后，由于通風(fēng)時(shí)間不足，造成部分學(xué)生過氧乙酸過度暴露，從而導(dǎo)致一過性集體發(fā)熱事件，最高體溫38.1 ℃，輕微頭痛3 人，偶有干咳3人，無皮疹及其他臨床表現(xiàn)和體征[9]。還有5起普通人群誤將過氧乙酸消毒液當(dāng)飲料服用的報(bào)道。這些誤服事件主要造成口咽部、胃、食管等上消化道腐蝕性灼傷[4-5]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，接觸過氧乙酸消毒的空氣可以迅速引起DNA的損傷[10]。

一些機(jī)器人或類似的自動(dòng)化設(shè)備可以通過噴灑雙氧水、過氧乙酸消毒劑實(shí)施消毒作業(yè)。這些設(shè)備使用的雙氧水不是醫(yī)院常用的3%皮膚消毒濃度，而是30%的工業(yè)規(guī)格雙氧水。過氧乙酸也是強(qiáng)氧化劑，對(duì)紙、木塞、橡膠和皮膚等有腐蝕作用，純品在110 ℃以上易發(fā)生爆炸。這些過氧化物的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，存儲(chǔ)過程中易產(chǎn)生氣體，導(dǎo)致容器內(nèi)壓力升高，發(fā)生爆炸事故[11-12]，原則上應(yīng)存放于危險(xiǎn)品庫房。但是目前防疫形勢(shì)嚴(yán)峻，一些企業(yè)僅提供規(guī)格為35 kg的30%～35%雙氧水試劑，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行籌措容器進(jìn)行分裝，其風(fēng)險(xiǎn)管理有待加強(qiáng)。

2.3 醛類消毒劑的職業(yè)暴露危害和機(jī)制 戊二醛消毒對(duì)皮膚、黏膜有刺激和固化作用, 能引起皮膚紅腫以及結(jié)膜炎, 并可使人致敏，誘發(fā)職業(yè)性哮喘，其嗅覺閾值為0.16 mg/m3。戊二醛無致癌性，其刺激性遠(yuǎn)低于甲醛?！缎l(wèi)生部關(guān)于發(fā)布皮膚黏膜消毒劑中部分成分限量值規(guī)定的通知》(衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2003]214號(hào))規(guī)定，接觸皮膚或黏膜的消毒劑中戊二醛含量限制為1000 mg/L(即濃度0.1%)， 但尚無工作環(huán)境中戊二醛消毒劑職業(yè)暴露限制。 國(guó)外研究表明， 戊二醛蒸汽在低于0.8 mg/m3濃度時(shí)就可產(chǎn)生刺激性。 參考美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)的建議， 空氣中的戊二醛濃度閾值為0.2 mg/m3。 一項(xiàng)對(duì)129名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的調(diào)查顯示， 在使用戊二醛消毒作業(yè)時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員很少穿防護(hù)服、戴防護(hù)目鏡, 工作場(chǎng)所均未設(shè)洗眼站， 其使用的乳膠手套、一次性醫(yī)用口罩等防護(hù)用品材料不能有效防護(hù)戊二醛的滲透， 醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)皮炎、眼或鼻刺激和呼吸道刺激癥狀的概率分別為20.93%、48.84%和35.66%[13]。

戊二醛消毒劑比氧化性消毒劑更穩(wěn)定，當(dāng)濃度高于20 mg/L時(shí)可抑制微生物的生長(zhǎng)。將戊二醛等消毒劑廢液直接排入利用微生物處理的環(huán)保、生態(tài)設(shè)施(如化糞池、濕垃圾、廢水處理廠等)，可能會(huì)影響環(huán)保設(shè)施的運(yùn)行[13]。

3 消毒劑對(duì)金屬制品的腐蝕性

電梯、扶手、空調(diào)換熱器、暖氣片等在人員集中場(chǎng)合使用的設(shè)備往往是消毒的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這些設(shè)備多采用金屬材料，氧化性消毒劑與無油漆涂層保護(hù)的金屬(如鋼鐵上的鍍鋅層)接觸后易發(fā)生氧化-還原反應(yīng)、金屬-氫置換反應(yīng)，造成消毒劑失效和金屬腐蝕。換熱器、暖氣片的銅管和鋁片，小客車的鋁合金輪轂、高強(qiáng)度固定螺栓處還存在銅-鋁、鐵-鋁化學(xué)原電池反應(yīng)。在氧化性消毒劑環(huán)境中，氯離子、乙酸會(huì)腐蝕鋁合金的陽極氧化保護(hù)層，鋁合金的電極電位低于銅和鐵，因此會(huì)受到更嚴(yán)重的、持續(xù)性的金屬電位腐蝕。一些研究認(rèn)為，不銹鋼片能夠抵抗含氯消毒劑的腐蝕性[6]，然而真實(shí)世界中的不銹鋼制品是通過不銹鋼板彎曲、折邊、氬弧焊焊接，再通過沖壓、拋光等工序加工成型的，在焊縫等加工處留有殘余應(yīng)力，含氯消毒劑對(duì)不銹鋼制品焊縫處的氯離子應(yīng)力腐蝕開裂效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于表面腐蝕。根據(jù)《工業(yè)循環(huán)冷卻水處理設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB 50050-2007)，不銹鋼制品能夠耐受的氯離子濃度為700～1000 mg/L[14]，低于含氯消毒劑的有效氯濃度1000 mg/L?？梢姾认緞┮滓鸩讳P鋼制品焊縫等應(yīng)力集中部位斷裂，從而損害不銹鋼制品。

4 高效消毒劑職業(yè)暴露危害的預(yù)防及特異性中和藥劑的使用對(duì)策

4.1 含氯消毒劑職業(yè)暴露危害的防護(hù)

4.1.1 人員防護(hù)及解毒 針對(duì)職業(yè)暴露的預(yù)防，首先應(yīng)該采用物理預(yù)防手段，正確配置規(guī)范濃度的消毒液，優(yōu)化操作流程，減少人員在揮發(fā)性氯氣環(huán)境中的暴露時(shí)間。配置消毒液的容器應(yīng)有遮蓋，以減少揮發(fā)。殘余消毒液應(yīng)經(jīng)管道排出并加以稀釋，同時(shí)配備通風(fēng)設(shè)備。消毒作業(yè)人員應(yīng)佩戴密封護(hù)目鏡，穿戴手套、橡膠靴、帽子、防護(hù)服，并佩戴有過濾酸性氣體功能的呼吸道護(hù)具。

由于目前口罩等呼吸道護(hù)具供應(yīng)緊張，物理防護(hù)不足時(shí)也可以考慮采用特異性中和、解救藥劑加以化學(xué)防護(hù)。結(jié)合前期對(duì)化學(xué)吸入性肺部損傷[15]的救治經(jīng)驗(yàn)，建議采用等滲維生素C注射液霧化吸入，噴灑和霧化吸入高滲乙酰半胱氨酸作為含氯消毒劑的特異性中和劑。這兩種藥物都是體內(nèi)重要的抗氧化劑。維生素C在生物氧化還原過程和細(xì)胞呼吸中起重要作用，乙酰半胱氨酸通過抑制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要信號(hào)分子核因子κB(NF-κB)的活化, 減少多種炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng),從而對(duì)抗氧自由基引起的組織損傷[16]。

維生素C注射液是由維生素C和碳酸氫鈉組成的pH值為6.0左右的緩沖液，能夠中和氧化性消毒劑的酸性以及氧化性。維生素C注射液稀釋后可以霧化吸入，或在皮膚、顏面部、黏膜、襪子等處噴涂。一項(xiàng)針對(duì)1389例孕婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，0.1 g維生素C注射液+30 ml生理鹽水鼻腔蒸汽霧化吸入，有助于緩解鼻炎，可以減少噴嚏、咳嗽癥狀[17]。由于在消毒作業(yè)期間，打噴嚏、咳嗽的脈沖式氣流會(huì)突破密封口罩間隙，引起更多的消毒劑暴露，故作者建議將維生素C注射液用純化水稀釋至等滲后(濃度約0.027 g/ml)霧化吸入、噴涂，作為含氯消毒劑和過氧化物消毒劑噴灑作業(yè)前的主要防護(hù)措施。

在含氯消毒劑噴灑作業(yè)后，可以采用高滲乙酰半胱氨酸霧化吸入作為特異性中和劑。吸入用乙酰半胱氨酸溶液在臨床上已被廣泛用于化痰。該藥物在中和氧化性消毒劑的活性、中止自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的同時(shí)，其巰基基團(tuán)使黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵斷裂，從而降低痰液黏度，使痰液容易咳出。目前吸入用乙酰半胱氨酸溶液只有0.3 g∶3 ml一個(gè)進(jìn)口品規(guī)，如該藥不能及時(shí)獲得，也可用國(guó)產(chǎn)乙酰半胱氨酸注射液(規(guī)格為4 g∶20 ml)按1∶1的比例用純化水稀釋后替代。

4.1.2 設(shè)備防護(hù) 對(duì)于成分為鋼鐵、不銹鋼、銅類的金屬制品以及帶有電器的設(shè)備，可以采用噴涂油漆的方法加以保護(hù)。傳統(tǒng)的醇酸漆的成本較低，涂刷簡(jiǎn)單，但干燥速度較慢；新一代的氟碳金屬漆防腐蝕效果最好，但需要底漆預(yù)處理以及雙組分配方，使用較復(fù)雜。對(duì)于臨時(shí)性的防護(hù)，建議使用印刷電路板三防漆進(jìn)行噴涂。自噴式電路板三防漆主要有丙烯酸樹脂和聚氨酯兩大類，具有高度絕緣性、防腐蝕性、防潮性、透明性，而且干燥速度快，使用方便。丙烯酸樹脂類三防漆(如CRC 70)成本較低，但不耐受酒精、汽油等有機(jī)溶劑；聚氨酯類三防漆的成本雖然較高，但是可以耐受除二甲苯以外的多種有機(jī)溶劑，如酒精、汽油等。對(duì)于不銹鋼制品，尤其是要加強(qiáng)焊縫、轉(zhuǎn)角等應(yīng)力集中點(diǎn)的保護(hù)。需要注意的是，空調(diào)熱交換器、銅鋁復(fù)合暖氣片、鋁合金輪轂等鋁制品表面不宜噴涂油漆。

4.2 過氧化物消毒劑職業(yè)暴露危害的防護(hù)

4.2.1 人員防護(hù)及解毒 過氧化物消毒劑與含氯消毒劑的消毒原理類似，對(duì)實(shí)施噴灑作業(yè)的人員同樣可以采取4.1.1項(xiàng)下的防護(hù)措施。對(duì)于普通民眾誤服氧化性消毒劑的意外事故，除了主要采取洗胃、催吐等常規(guī)急救處理措施外，還可以口服冰冷的5%硫代硫酸鈉(Na2S2O3)溶液或用其洗胃，洗胃后可保留適量液體于胃內(nèi)。硫代硫酸鈉為弱堿性、還原性物質(zhì)，口服基本不吸收，可以中和氧化性消毒劑的酸性和氧化性，中和副產(chǎn)物主要為硫酸鈉(Na2SO4)和熱量[18]。誤服氧化性消毒劑的患者不宜使用碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂等傳統(tǒng)碳酸鹽類抗酸劑，這是因?yàn)樘妓猁}會(huì)與消毒劑反應(yīng)產(chǎn)生大量二氧化碳?xì)怏w，鋁、鎂等多價(jià)金屬離子會(huì)催化過氧化物分解，從而產(chǎn)生大量氧氣，這些氣體反而會(huì)加重患者的消化道癥狀。

4.2.2 設(shè)備防護(hù) 過氧化物消毒劑與含氯消毒劑的消毒原理類似，設(shè)備防護(hù)可以參考4.1.2項(xiàng)下方法。在防爆方面，建議分裝過氧化物消毒劑時(shí)使用棕黑色塑料瓶或塑料桶，最好是方形的棕黑色塑料桶，并存放于涼暗處，嚴(yán)禁使用密封的玻璃瓶。因?yàn)檫^氧化物消毒劑存儲(chǔ)時(shí)會(huì)緩慢釋放氧氣，密封容器中的壓力會(huì)逐漸累積，塑料瓶特別是方形塑料桶可以通過形變緩沖這種壓力，定時(shí)巡查、開瓶泄壓可以消除爆炸隱患。然而密封玻璃瓶的剛性結(jié)構(gòu)使其無法形變釋放壓力，有可能導(dǎo)致爆炸以及殉爆事故。

4.3 醛類消毒劑職業(yè)暴露危害的防護(hù)

4.3.1 人員防護(hù)及解毒 戊二醛屬于揮發(fā)性有機(jī)物，須在通風(fēng)處使用，除了4.1.1項(xiàng)下的基本物理防護(hù)措施外，還應(yīng)該注意到戊二醛對(duì)手套的滲透性，建議選用丁腈橡膠手套，因?yàn)槎』鹉z的密封性使其可以阻擋戊二醛。在通風(fēng)環(huán)境下，呼吸道護(hù)具建議采用活性炭口罩或有“有機(jī)蒸汽異味及顆粒物防護(hù)”性能標(biāo)志的呼吸道護(hù)具?；钚蕴靠谡衷谄綍r(shí)的存儲(chǔ)過程中易吸附水蒸汽、二氧化碳，從而導(dǎo)致吸附力下降，因此必須密封包裝。如果活性炭口罩包裝不密封或者超過保存期，建議將口罩用熱風(fēng)干燥后再使用，以達(dá)到預(yù)期的防護(hù)效果。在密閉、高濃度戊二醛蒸汽環(huán)境中, 工作人員應(yīng)佩戴正壓、負(fù)壓或自給式呼吸器，口罩與高效微?？諝?HEPA)呼吸器不適用[14]。

針對(duì)戊二醛消毒液的意外暴露，除了用大量清水沖洗稀釋外，還可以考慮化學(xué)中和，其特異性中和藥劑為1%甘氨酸+含0.5%吐溫80的磷酸鹽緩沖液[19]。該中和劑成分均為藥用原料，可以用于皮膚、黏膜噴灑，如發(fā)生人員誤服戊二醛消毒液也可以用于口服和洗胃。目前雖無該中和劑霧化吸入的研究報(bào)道，但吐溫-80和肺泡表面活性物質(zhì)(主要成分是二棕櫚酰卵磷脂)同屬于水包油型(O/W)乳化劑，兩者理論上是可以相容的，緊急時(shí)也可以嘗試霧化吸入。經(jīng)戊二醛消毒后的設(shè)備建議沖洗、加熱、通風(fēng)至無明顯異味后方可對(duì)公眾開放。幾乎所有經(jīng)有機(jī)蒸汽和過氧化物蒸汽消毒的環(huán)境，都必須在通風(fēng)稀釋后或局部二氧化碳等惰性氣體保護(hù)氛圍下才能開啟電器開關(guān)，以免電火花引爆消毒劑產(chǎn)生的蒸汽[20]。

4.3.2 環(huán)境保護(hù) 剩余的少量戊二醛消毒液應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定丟棄, 如無丟棄限制,應(yīng)把剩余消毒液用至少兩倍量的冷水稀釋后排入污水管道，排放過程中要充分通風(fēng)。向水槽傾倒廢液時(shí)，建議打開冷水龍頭進(jìn)一步稀釋，盡量減少傾倒過程中戊二醛的揮發(fā)。如剩余較多的戊二醛消毒液，考慮到成本因素，可以用兩倍量的亞硫酸鈉中和后排放[14]。氧化性消毒劑可以用硫代硫酸鈉中和或稀釋后排放，切勿將剩余的戊二醛消毒液排入普通家用馬桶。

5 小 結(jié)

高效消毒劑應(yīng)在規(guī)定的適用范圍內(nèi)使用。針對(duì)相關(guān)職業(yè)暴露，主要應(yīng)根據(jù)消毒劑的特點(diǎn)進(jìn)行物理防護(hù)，化學(xué)防護(hù)的重點(diǎn)主要是在皮膚、黏膜、呼吸道表面中和、拮抗。對(duì)于易腐蝕金屬制品消毒這一難點(diǎn)，需要從金屬材料失效分析入手，可以采用印刷電路板三防漆噴涂保護(hù)或改用腐蝕性較低的戊二醛消毒液。對(duì)于有爆炸風(fēng)險(xiǎn)的消毒劑應(yīng)使用塑料容器保存，并做好防爆管理。盡量減少高效消毒劑對(duì)防疫職業(yè)人員、設(shè)備、環(huán)境方面的附加損害，保持消毒作業(yè)的可持續(xù)性，對(duì)疫情的控制有重要的作用。