Cardiohelp 心肺輔助泵在體外膜肺氧合治療過(guò)程中的常見(jiàn)報(bào)警原因分析與護(hù)理對(duì)策

葉衛(wèi)國(guó)，朱英，黃培，王雪萍，朱明麗（通信作者）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （浙江杭州 310003）

體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種危重癥患者的治療手段，主要用于循環(huán)支持、呼吸支持及替代體外循環(huán)3個(gè)方面[1-2]。近年來(lái)，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，ECMO技術(shù)得以快速發(fā)展與成熟，在危重癥患者的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[3-4]。目前，我國(guó)應(yīng)用的ECMO 儀器有5種不同的類型，不同儀器具有不同的參數(shù)與性能[5]。其中Cardiohelp 心肺輔助泵具有體積小、重量輕、移動(dòng)性能強(qiáng)、集合性能高等特點(diǎn)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)流量、壓力、溫度、氣泡、血細(xì)胞比容和血氧飽和度，并具有敏銳的報(bào)警系統(tǒng)，已在我國(guó)廣泛應(yīng)用[1]。作為ECMO 儀器的使用者與管理者，醫(yī)護(hù)人員需熟悉掌握儀器的性能，并及時(shí)對(duì)常見(jiàn)的報(bào)警做出正確的處理。鑒于此，本研究探討Cardiohelp 心肺輔助泵在ECMO治療過(guò)程中的常見(jiàn)報(bào)警原因分析與護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科Cardiohelp 心肺輔助泵在對(duì)21例患者行ECMO 治療期間發(fā)生報(bào)警的臨床資料。21例患者中，急性心肌梗死伴發(fā)心源性休克9例，急性肺炎合并呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）5例，暴發(fā)性心肌炎4例，多發(fā)傷合并ARDS 2例，結(jié)締組織病合并心源性休克1例，所有患者均符合ECMO 建立指征[6-7]。其中靜脈-動(dòng)脈模式15例，ECMO 置管部位為股動(dòng)靜脈；靜脈-靜脈模式6例，置管部位為股靜脈和頸內(nèi)靜脈。

1.2 方法

科室成立ECMO ?？菩〗M，由科主任與護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副組長(zhǎng)，床位主管醫(yī)師與主管護(hù)士任組員，所有ECMO 護(hù)理組成員均接受科室專門的考核培訓(xùn)[8]；ECMO 運(yùn)行過(guò)程中，主管醫(yī)師或主管護(hù)士對(duì)儀器報(bào)警及時(shí)作出處理，同時(shí)建立報(bào)警登記本，對(duì)報(bào)警時(shí)間、報(bào)警原因，處理方法、處理結(jié)果等做好記錄。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

小組成員歸納統(tǒng)計(jì)與分析2018年1月至2019年12月Cardiohelp 心肺輔助泵在對(duì)21例患者行ECMO 治療期間發(fā)生報(bào)警的次數(shù)與原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年1月至2019年12月Cardiohelp 心肺輔助泵在對(duì)21例患者行ECMO 治療期間共發(fā)生報(bào)警53次，每例患者ECMO治療期Cardiohelp 心肺輔助泵平均報(bào)警（2.3±0.4）次；根據(jù)報(bào)警類型大致分為5類，其中空氣/氣泡相關(guān)報(bào)警20次（37.7%），流量監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警3次（5.7%），壓力監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警18次（34.0%），血液參數(shù)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警10次（18.9%），儀器技術(shù)性故障相關(guān)報(bào)警2次（3.8%）；其中高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警31次（58.5%），中低優(yōu)先級(jí)別報(bào)警22次（41.5%）。所有報(bào)警均予及時(shí)處理，保證了ECMO 治療的延續(xù)性，未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。

3 報(bào)警原因分析與護(hù)理對(duì)策

3.1 空氣/氣泡相關(guān)報(bào)警

ECMO 治療過(guò)程中ECMO 環(huán)路進(jìn)入空氣，若空氣量大，會(huì)使患者發(fā)生空氣栓塞。Cardiohelp 心肺輔助系統(tǒng)在氧合器后ECMO 環(huán)路處裝有流量/氣泡傳感器，監(jiān)測(cè)流量的同時(shí)，可以監(jiān)測(cè)到直徑≤5 mm 的氣泡，ECMO 運(yùn)行過(guò)程一旦氣泡報(bào)警被激活即為高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警，泵停止工作，血流中斷，從而停止向患者行心肺支持治療。因此，空氣/氣泡相關(guān)報(bào)警處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。

3.1.1 原因分析

本研究20次空氣/氣泡相關(guān)報(bào)警均為微小氣泡報(bào)警，未出現(xiàn)大量空氣栓塞情況。其中在ECMO 側(cè)支處采集血?dú)夥治鰳?biāo)本后行沖封管時(shí)報(bào)警10次，在ECMO 側(cè)支處血濾治療機(jī)下行沖封管時(shí)報(bào)警6次，在ECMO 側(cè)支處行血濾治療過(guò)程報(bào)警1次，ECMO 上機(jī)過(guò)程報(bào)警3次。總結(jié)分析絕大多數(shù)空氣/氣泡相關(guān)報(bào)警發(fā)生在ECMO 側(cè)支處行沖封管環(huán)節(jié)，原因?yàn)闆_封管過(guò)程中注射器氣泡未排凈、注射器乳頭與ECMO 側(cè)支銜接處留有氣泡，以及沖管時(shí)推注0.9%氯化鈉注射液速度過(guò)快或量過(guò)多等觸發(fā)氣泡報(bào)警引起ECMO 停機(jī)；1次在ECMO 側(cè)支處行血濾治療過(guò)程報(bào)警原因?yàn)檠獮V管路與ECMO 側(cè)支未充分連接，導(dǎo)致微小氣泡進(jìn)入觸發(fā)報(bào)警；ECMO 上機(jī)過(guò)程3次空氣報(bào)警，2次由于ECMO 預(yù)充環(huán)節(jié)排氣不到位，且預(yù)充環(huán)節(jié)所有報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài)導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)ECMO 環(huán)路壁上留有的微小氣泡，1次ECMO 預(yù)充后過(guò)早啟動(dòng)了氣源，導(dǎo)致氧合器進(jìn)入少量氣體。

3.1.2 護(hù)理對(duì)策

一旦發(fā)生空氣/氣泡報(bào)警，應(yīng)立即查找原因，排除大量氣體進(jìn)入ECMO 環(huán)路情況后，立即設(shè)定標(biāo)流量/氣泡傳感器，使ECMO 儀器重新運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)檢查ECMO 管路各銜接口是否緊密，確保無(wú)其他進(jìn)氣入口。對(duì)于沖封管環(huán)節(jié)進(jìn)入氣泡采取的護(hù)理對(duì)策為沖封管過(guò)程由醫(yī)護(hù)人員共同合作，沖管前排盡注射器內(nèi)的氣體，同時(shí)確保注射器乳頭與ECMO側(cè)支連接緊密，在沖管前適當(dāng)給予回抽，將注射器乳頭與ECMO 側(cè)支銜接處存留的空氣抽入注射器底部再行正壓沖封管；當(dāng)有大量氣體進(jìn)入ECMO 環(huán)路時(shí)，需立即用管道鉗夾閉動(dòng)靜脈端管路，防止氣體進(jìn)入人體；為避免上機(jī)環(huán)節(jié)空氣報(bào)警，預(yù)充環(huán)節(jié)應(yīng)細(xì)致，確保ECMO 管路壁上未附著小氣泡，同時(shí)上機(jī)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行ECMO 操作規(guī)范，運(yùn)行開(kāi)始后再啟動(dòng)氣源，始終保持血相壓力大于氣相壓力，防止氣體栓塞[9]；另外，嚴(yán)禁在ECMO 環(huán)路處輸血輸液，避免空氣栓塞的發(fā)生[10]。

3.2 流量監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警

流量模式下，ECMO 轉(zhuǎn)速與流量一般是相對(duì)恒定的，如果在轉(zhuǎn)速未更改的情況下，流量急劇下降或監(jiān)測(cè)不到，需及時(shí)查明原因并處理。

3.2.1 原因分析

本研究3次流量監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警均為高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警，其中患者流量急劇下降1次，由4.0 L/min 流量下降至0.5 L/min，緊急排查發(fā)現(xiàn)ECMO 動(dòng)脈管未固定妥當(dāng)，患者下肢屈曲后導(dǎo)致動(dòng)脈端嚴(yán)重扭曲而出現(xiàn)流量下降；ECMO 流量無(wú)法顯示1次，查找原因發(fā)現(xiàn)流量/空氣傳感器蓋子未固定妥當(dāng)并彈開(kāi)；上機(jī)過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行操作程序1次，未先將ECMO 轉(zhuǎn)速調(diào)制為1 500 r/min 再松管道夾，導(dǎo)致動(dòng)脈灌注管血液反流而觸發(fā)報(bào)警。

3.2.2 護(hù)理對(duì)策

ECMO 運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)流量下降的原因復(fù)雜多樣，如上機(jī)時(shí)引血管貼壁或不暢、管道或氧合器血栓形成等，不同原因?qū)е碌牧髁肯陆堤幚矸桨敢膊煌?，一旦出現(xiàn)流量下降，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并觀察患者的情況，醫(yī)護(hù)人員共同解決問(wèn)題才是重點(diǎn)，切不可為了流量而無(wú)限增加轉(zhuǎn)速，過(guò)高的負(fù)壓會(huì)引起紅細(xì)胞破壞、心臟做功增加及心肌耗氧增加等并發(fā)癥；平時(shí)需固定好ECMO 管道，做好抗凝管理，防止氧合器血栓形成等，同時(shí)上機(jī)環(huán)節(jié)需嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行規(guī)范操作；問(wèn)題解決后須嚴(yán)格執(zhí)行操作流程進(jìn)行流量歸零校準(zhǔn)，若使用過(guò)程中進(jìn)行流量歸零校準(zhǔn)，血流會(huì)中斷并停止向患者供血，所以流量監(jiān)測(cè)不到或懷疑不準(zhǔn)確需要?dú)w零校準(zhǔn)時(shí)，必須由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，校準(zhǔn)前先依次夾閉傳感器下游管路，將轉(zhuǎn)速調(diào)至“0”后再夾閉傳感器上游管路進(jìn)行校準(zhǔn)。

3.3 壓力監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警

壓力監(jiān)測(cè)主要包括靜脈端壓力（PVen）、動(dòng)脈端壓力（PArt）、內(nèi)部壓力（PInt）、跨膜壓差（ΔP）等。如果測(cè)量值超出報(bào)警限>10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），會(huì)觸發(fā)高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警，測(cè)量值超出報(bào)警限≤10 mmHg，會(huì)觸發(fā)中優(yōu)先級(jí)別報(bào)警。

3.3.1 原因分析

本研究18次壓力監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警中高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警2次，中優(yōu)先級(jí)別報(bào)警16次；PVen負(fù)值< -100 mmHg 報(bào)警15次，PArt過(guò)高報(bào)警1次，ΔP過(guò)高報(bào)警2次。PVen負(fù)值< -100 mmHg報(bào)警主要原因?yàn)榛颊呷萘壳啡?、ECMO 引血管貼壁、翻身后體位改變等原因?qū)е乱粫扯鴪?bào)警；PArt過(guò)高報(bào)警主要原因?yàn)橹委熀笃贓CMO 動(dòng)脈管血栓形成而導(dǎo)致；ΔP 過(guò)高報(bào)警主要原因?yàn)镋CMO 治療均大于25 d，下降而導(dǎo)致。

3.3.2 護(hù)理對(duì)策

PVen負(fù)值< -100 mmHg 報(bào)警多為中優(yōu)先級(jí)別報(bào)警，報(bào)警發(fā)生后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并分析原因，其中10次PVen負(fù)值< -100 mmHg 報(bào)警同時(shí)伴靜脈引血管抖管明顯，判斷為容量不足引起，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，6次PVen負(fù)值< -100 mmHg 報(bào)警發(fā)生于翻身后體位改變，及時(shí)調(diào)整體位后4例好轉(zhuǎn)，2例持續(xù)報(bào)警，醫(yī)師重新調(diào)整引血管位置后好轉(zhuǎn)；1次PArt高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警發(fā)生在1例暴發(fā)性心肌炎患者治療恢復(fù)期ECMO 低流量循環(huán)情況下，報(bào)警后及時(shí)判斷為ECMO 動(dòng)脈管血栓部分堵塞管腔所致，及時(shí)給予ECMO下機(jī)，并對(duì)患者行左股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥；ΔP 過(guò)高報(bào)警主要預(yù)防措施為做好ECMO抗凝管理與氧合器維護(hù)，盡量延長(zhǎng)氧合器壽命。因此在ECMO 低流量輔助下應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT），避免血栓形成。

3.4 血液參數(shù)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警

Cardiohelp 心肺輔助泵的靜脈監(jiān)測(cè)器具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容、血紅蛋白、血氧飽和度、血溫等功能，本研究10次血液參數(shù)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)相關(guān)報(bào)警均為中優(yōu)先級(jí)別報(bào)警，一旦發(fā)生報(bào)警，同樣需引起警惕，并根據(jù)血?dú)夥治?、血常?guī)等結(jié)果對(duì)儀器相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行校驗(yàn)。

3.5 儀器技術(shù)性故障相關(guān)報(bào)警

本研究2次儀器技術(shù)性故障相關(guān)報(bào)警中高優(yōu)先級(jí)別報(bào)警1次，儀器發(fā)生故障不能正常工作后，緊急將ECMO 氧合器裝至手搖泵進(jìn)行勻速的流量輔助，同時(shí)重啟儀器后運(yùn)轉(zhuǎn)正常，整個(gè)過(guò)程共計(jì)6 min，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；中優(yōu)級(jí)別報(bào)警1次，患者行CT 檢查后未及時(shí)為儀器充電，電池電量小于20%時(shí)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于此類故障，應(yīng)加強(qiáng)各類意外事件的應(yīng)急演練，通過(guò)建立床邊儀器定時(shí)核查單，加強(qiáng)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)下的核查，杜絕儀器電源松脫、未充電、固定欠妥等不良事件。

4 小結(jié)

ECMO 治療期間出現(xiàn)相關(guān)報(bào)警時(shí)，護(hù)理人員需及時(shí)對(duì)報(bào)警做出反應(yīng)，并由專業(yè)的人士進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?；在ECMO運(yùn)行過(guò)程中需對(duì)ECMO 儀器與患者病情進(jìn)行統(tǒng)一管理，出現(xiàn)故障時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)師并查明原因，根據(jù)故障原因采取針對(duì)性處理措施；此外，要善于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，分析常見(jiàn)報(bào)警原因，并提出相應(yīng)護(hù)理預(yù)防對(duì)策，盡可能避免儀器發(fā)生不必要的報(bào)警。護(hù)理管理者需加強(qiáng)護(hù)理人員ECMO 相關(guān)知識(shí)護(hù)理培訓(xùn)與考核，提升護(hù)理人員ECMO 專業(yè)技術(shù)水平以及應(yīng)急處理能力，確保ECMO 儀器正常運(yùn)行。因本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為單中心條件下發(fā)生的報(bào)警，具有局限性，尚有很多未知的情況，有待今后進(jìn)一步總結(jié)分析。