隧道式經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用及現狀

支樹迪 ，劉光 ，韓真真 ，李宜瑋 ，張海軍 （通信作者）

1 生物醫(yī)用材料改性技術國家地方聯合工程實驗室腫瘤護理項目組 （山東德州 251100）；2 同濟大學介入血管研究所介入血管科 （上海 200072）

國家癌癥中心最新數據顯示，2014年我國每分鐘就有7人被確診為癌癥，癌癥已經嚴重威脅到人類生命安全[1]。目前，臨床上治療癌癥患者最常用的靜脈通路建立方法是采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）[2]。傳統(tǒng)PICC穿刺位置分為3個區(qū)域，即靠近肘部的紅色區(qū)域、上臂中1/3的綠色區(qū)域（Dawson綠區(qū)）和靠近腋窩的黃色區(qū)域（Dawson黃區(qū)），通常，理想穿刺位置為Dawson綠區(qū)近端部分[3]。但對于某些特殊患者，如嬰幼兒患者或反復置管而無法再次穿刺的患者，Dawson綠區(qū)并不合適穿刺，臨床推薦采用隧道式PICC。本研究對隧道式PICC的臨床應用及現狀進行綜述，為今后臨床應用提供參考。

1 皮下隧道創(chuàng)建方式

與傳統(tǒng)PICC相比，隧道式PICC增加了隧道創(chuàng)建過程。由于傳統(tǒng)PICC置管過程已經被多方報道[4-5]，現僅對隧道開掘方式進行介紹總結。目前，臨床上創(chuàng)建隧道式PICC隧道的方法分為順行隧道和逆行隧道2種。順行隧道是導管首先通過出口位置與穿刺點間的皮下組織，然后通過導管鞘進入靜脈到達預定位置；逆行隧道是導管首先通過導管鞘進入靜脈并到達預定位置，然后自穿刺點至出口位置逆行創(chuàng)建隧道，導管自穿刺點經皮下隧道逆行至出口位置[6]。

2 隧道PICC所用器械

2.1 皮下隧道創(chuàng)建工具

最常見的隧道創(chuàng)建工具包括穿刺針、套管針和特制隧道創(chuàng)建器[6-7]。當皮下隧道＜5 cm時（如將導管出口位置從Dawson黃區(qū)移動至Dawson綠區(qū)所需的隧道），操作者可以通過調整穿刺針的角度，直接從出口位置進入穿刺位置，不損傷穿刺位置表面皮膚[8]；當隧道＞5 cm時，需要使用專門開通設備，如導管鞘以及金屬管道，通常導管鞘的長度為8～10 cm，外層管可撕裂剝離，金屬管道大多長12～15 cm，特制的近端使導管易進入管道腔體。

2.2 導管

常見的PICC導管分為硅膠導管和聚氨酯導管2種：硅膠導管質地柔軟，舒適度高，且一般為近端可裁剪，順行隧道和逆行隧道均可實行；聚氨酯導管機械性能好，可做單腔或多腔，可耐高壓注射，但一般不可修剪，大多采用順行隧道[6]。

2.3 配套設備

目前，隧道式PICC置管通常需采用超聲引導技術、改良法Seldinger技術以及心電圖尖端定位技術輔助進行[9-10]。超聲引導技術是利用超聲掃描成像尋找合適靜脈及穿刺點，降低了置管難度以及誤傷神經的風險[11-13]；改良法Seldinger技術通過添加導管鞘可減少患者出血量，降低患者疼痛感[14]；心電圖尖端定位技術利用心電圖指導導管位置變化，當心電圖顯示 P 波與 QRS 波大致平齊時，視為導管尖端到達上腔靜脈中下1/3處，該技術提高了導管定位精度以及成本效益[15]。這些輔助配套設備為隧道式PICC置管的可行性及安全性提供了保障。

3 隧道式PICC的臨床應用

隧道式PICC適用于傳統(tǒng)PICC的適應證。雖然與傳統(tǒng)PICC相比，隧道式PICC操作過程更復雜，但其可顯著減少導管相關性感染、穿刺點出血以及導管移位等并發(fā)癥[16-17]。江紅梅和彭露[18]將60例患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用隧道式PICC，對照組采用傳統(tǒng)PICC，置入靜脈為貴要靜脈或正中靜脈，結果表明，與對照組相比，試驗組導管留置時間明顯較長，穿刺點滲血、導管相關性感染、導管移位、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯較低。有研究認為，隧道式PICC構建的皮下通道可有效阻止細菌進入深靜脈，降低導管相關性感染風險；另外，隧道局部的皮膚組織會壓迫穿刺點，降低滲血率；同時，隧道處皮膚組織可對導管起到固定作用，有效預防導管移位、脫管的發(fā)生[19-20]。

隧道式PICC可在不適合選擇傳統(tǒng)PICC的穿刺位置進行置管，如腋靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、頸內靜脈。

3.1 腋靜脈置管

腋靜脈位于Dowson黃區(qū)，靜脈直徑較大，更容易植入PICC，置管難度和血栓形成風險較低，是臨床常用的穿刺點[21-23]。但腋靜脈位于肩周處，容易因患者頻繁活動造成意外脫管，因此并不適合作為導管出口。隧道式PICC穿刺點依然位于腋靜脈，但可將導管出口位置轉移至更穩(wěn)定區(qū)域（如Dawson綠區(qū)），以避免因患者過度活動造成的導管移位和脫管。 Saijo等[24]對20例患者進行腋靜脈穿刺置管，成功率為100%，且沒有出現血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。胡桂菊等[25]同樣選擇腋靜脈置管，試驗組采用隧道式PICC，對照組采用傳統(tǒng)PICC，結果表明，試驗組脫管、導管相關性感染發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組患者及醫(yī)護人員反饋隧道式PICC導管舒適度更高，維護更加容易。

3.2 股靜脈置管

當患者上腔靜脈阻滯或發(fā)生失血性休克時，操作者會選擇股靜脈穿刺置管[26-28]。股靜脈血流量高于Dawson綠區(qū)靜脈，可以降低血栓和靜脈炎發(fā)生風險；但該區(qū)域溫暖潮濕，多毛發(fā)，增加了微生物定植的可能；此外，水分和毛發(fā)會影響敷料的清潔、干燥和固定，容易造成導管移位，甚至意外脫管。因此，腹股溝部位并不適合作為導管出口位置。為降低感染及導管移位風險，臨床上通常采用隧道式PICC置管。王春妹等[29]將60 例需行股靜脈置管的患者分為兩組，試驗組行隧道式PICC置管，對照組直接自股靜脈穿刺置管，結果顯示，試驗組導管留置時間是對照組的3.5倍，感染率約為對照組33%。

3.3 鎖骨下靜脈置管

相對于股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺不易損傷動脈，不易引發(fā)感染，因此也適合作為PICC置管穿刺點。但鎖骨下靜脈穿刺點周圍不平坦，影響敷料的黏附性能，不利于無菌區(qū)的維護及導管固定。隧道式PICC可將導管出口位置轉移至前胸壁，此處更易固定導管，并可延長導管使用壽命。有研究顯示，采用隧道式PICC行鎖骨下靜脈置管的平均留置時間為傳統(tǒng)PICC的3.94倍，導管相關性感染降低了10%，且試驗中無脫管情況發(fā)生[30]。

3.4 無名靜脈置管

無名靜脈置管多見于嬰幼兒患者。低齡患兒的手臂靜脈直徑較?。ㄒ话悖? mm），而臨床上普遍認為置管的靜脈直徑應至少為導管直徑的3倍才能確保置管的安全性與成功率。因此，很多成人患者可以采用的靜脈，如貴要靜脈、肱靜脈和腋靜脈，并不適用于低齡患兒。人體的無名靜脈直徑相對較大，尤其是右側無名靜脈。絕大多數兒童及嬰兒（包括部分體重不足1 kg的早產兒），其右側無名靜脈直徑均＞3 mm，可作為PICC穿刺點。但選擇無名靜脈為置入靜脈時，穿刺點處于頸部褶皺處，不利于導管固定；另外，患兒不會主動配合治療，因此，更適合采用隧道式PICC。皮下隧道可避免導管出口位置位于褶皺處，且固定性能更佳，能有效減少由于患兒不配合造成的導管移位和脫管。Lawson和Zealley[31]對21例患兒（19例年齡＜10歲，置管時患兒平均年齡為3.7歲，平均體重15.7 kg）選擇無名靜脈行隧道式PICC穿刺，導管置入成功率為100%，其中90.4%可以達到預期治療時間。

3.5 頸內靜脈置管

對于因為肥胖、高齡以及置管失敗而無法再行傳統(tǒng)PICC置管的患者，穿刺頸內靜脈，并留置隧道式PICC是一種可行方案。與中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）相比，隧道式PICC可以有效避免直接穿刺造成的誤穿胸膜、動脈。張剛等[7]選取傳統(tǒng)PICC置管失敗的患者，改用隧道式PICC于頸內靜脈置管，結果顯示，與傳統(tǒng)PICC置管的患者相比，兩組導管相關性感染和血栓發(fā)生率無明顯差別（試驗導管選用抗菌導管），隧道式PICC的舒適度及患者自理能力更強。

4 小結

隧道式PICC是通過建立皮下隧道，使導管的出口位置遠離穿刺位置的一類PICC。隧道式PICC不但滿足傳統(tǒng)PICC適應證，還具備以下優(yōu)勢：（1）為不適合傳統(tǒng)PICC的患者提供一條安全、有效的靜脈通路；（2）可降低導管相關性感染、穿刺點出血、導管移位和脫管等并發(fā)癥發(fā)生率；（3）患者舒適度更高，維護更容易，導管使用壽命長。因此，隧道式PICC是一種更具優(yōu)勢的新型PICC，具有很好的臨床應用前景。