地市級醫(yī)院開設(shè)腫瘤日間病房的護(hù)理管理實(shí)踐

杜寧莉 吳丹鳳 杜玲芯 黃 芳 劉麗華

四川省綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科 621000

腫瘤日間病房是采用“白天在院治療，夜間回家休息”的一種新方式，腫瘤日間病房的成立有效解決了患者一床難求看病難的問題，筆者醫(yī)院于2013年9月開始建立腫瘤日間病房，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策要求患者3個(gè)月辦理1次出院。而經(jīng)過3年余的發(fā)展，于2017年筆者醫(yī)院腫瘤日間病房每日患者總數(shù)已從原來的20余人增加至350余人，實(shí)際住院天數(shù)已從原來的每月100天增加至4 000余天。那么，日間病房患者的安全管理顯得尤為重要。而筆者醫(yī)院腫瘤日間病房具有患者群體多、住院時(shí)間長、病情變化快、并發(fā)癥多、輸液及注射、化療等操作工作量大、醫(yī)護(hù)人員配置少、醫(yī)護(hù)各崗位職責(zé)欠明確、醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，存在患者發(fā)生不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)高，易引發(fā)患者的各種不滿和護(hù)理工作滿意度降低。為了適應(yīng)腫瘤日間病房的不斷擴(kuò)張，并落實(shí)體現(xiàn)以患者為中心的工作原則，有效保障日間病房患者的安全，優(yōu)化患者的就醫(yī)治療流程，提高患者的滿意度，降低護(hù)理錯(cuò)誤與護(hù)患糾紛的發(fā)生率，經(jīng)過1年的護(hù)理管理實(shí)踐，已形成一定的管理特色，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 僅限于綿陽區(qū)域內(nèi)及廣元、青川、劍閣的腫瘤放化療、免疫治療、鎮(zhèn)痛治療的患者。收治卡氏評分80分以上、診斷明確、治療方案明確、生活完全能自理、治療周期較長(3個(gè)月辦理1次出院)的患者。

1.2 運(yùn)行及診療模式 日間病房現(xiàn)共有床位71張，舒適輸液座椅20張，配置科主任、護(hù)士長各1名，配置醫(yī)生4名，醫(yī)生助理1名，護(hù)士15名。由醫(yī)院腫瘤科的醫(yī)生負(fù)責(zé)決定患者是否收住腫瘤日間病房，患者辦理入院手續(xù)后，由辦公護(hù)士根據(jù)患者病種安排其主診醫(yī)生為其治療，床位安排也由辦公護(hù)士原則上根據(jù)患者的輸液治療、特殊檢查治療統(tǒng)一安排調(diào)配。日間病房的醫(yī)生僅負(fù)責(zé)制定患者的治療方案、開具醫(yī)囑及出入院辦理，機(jī)房技術(shù)人員負(fù)責(zé)放療的具體實(shí)施，其余工作如入院接待、治療安排、開藥取藥、檢查安排、輸液安排、注射安排、換藥安排、各項(xiàng)治療健康宣教等均由日間病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

2 護(hù)理管理實(shí)踐的具體做法

2.1 完善各項(xiàng)規(guī)范 腫瘤日間病房在國內(nèi)正處于起步階段，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、華西醫(yī)院日間病房等患者均采用日結(jié)日清的門診治療模式。筆者地區(qū)社保政策是腫瘤患者3個(gè)月辦理1次出院，經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)無標(biāo)準(zhǔn)可以參考，筆者科室結(jié)合實(shí)際情況，制定了日間病房護(hù)理文件書寫管理規(guī)范、治療護(hù)理安全管理(輸液、采血、注射、靜脈導(dǎo)管維護(hù)等)規(guī)范，其余規(guī)范參照住院患者相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范實(shí)施。

2.2 統(tǒng)一提高護(hù)理人員全員參與管理理念 培養(yǎng)科室全體護(hù)理人員管理意識，認(rèn)識管理出效益的重要性，樹立全局觀念[2]。從護(hù)士長到護(hù)士，每位護(hù)士從事的每項(xiàng)工作要對質(zhì)量與安全負(fù)責(zé)；原則上科室結(jié)合護(hù)士興趣、護(hù)士特長及護(hù)士意愿安排護(hù)理崗位，結(jié)合護(hù)理崗位特點(diǎn)，每位護(hù)士指定分管1～2項(xiàng)護(hù)理管理項(xiàng)目，如總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)藥品、耗材、院感管理，辦公護(hù)士負(fù)責(zé)費(fèi)用及患者滿意度管理，責(zé)任組長負(fù)責(zé)分管組患者的安全管理及護(hù)士的質(zhì)控督導(dǎo)管理，教學(xué)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)士、規(guī)培及實(shí)習(xí)護(hù)士的三基三嚴(yán)管理、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)個(gè)人工作的質(zhì)控與安全管理，變被動管理為主動管理，徹底改變了過去科室護(hù)理管理只是護(hù)士長的事，而與科室護(hù)士不相關(guān)的看法，要求每位護(hù)士主動思考，積極建言獻(xiàn)策，共同參與科室護(hù)理管理。通過提高護(hù)理人員全員參與護(hù)理管理的理念，樹立人人都是護(hù)理管理者，提升了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感，保障了患者的生命安全，增強(qiáng)了科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

2.3 科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位及梳理工作職責(zé) 結(jié)合日間病房患者多、治療多、患者周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，共設(shè)置護(hù)士長、總務(wù)、辦公、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、機(jī)動護(hù)士、夜班護(hù)士6個(gè)護(hù)理崗位。其簡要工作職責(zé)如下，護(hù)士長主要負(fù)責(zé)日間病房的全面護(hù)理管理；總務(wù)護(hù)士主要負(fù)責(zé)藥品及器材設(shè)備的準(zhǔn)備及保管；辦公護(hù)士主要負(fù)責(zé)費(fèi)用的管理、出入院患者手續(xù)辦理；責(zé)任組長負(fù)責(zé)患者治療實(shí)施及安全管理，分管責(zé)任組護(hù)理人員的工作質(zhì)量督導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)分管患者的治療實(shí)施及安全管理；機(jī)動護(hù)士負(fù)責(zé)新入院患者的收治及非輸液患者的注射、采血治療；夜班護(hù)士負(fù)責(zé)非行政班時(shí)段患者的治療及安全管理。

2.4 明確醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方式及人員 科室參照《四川省護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容儀器設(shè)備質(zhì)量管理、查對制度落實(shí)率、護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理等14項(xiàng)實(shí)施質(zhì)控，科室采用護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)控管理體系，護(hù)士長擔(dān)任質(zhì)控組組長，選拔1名優(yōu)秀責(zé)任護(hù)士擔(dān)任質(zhì)控組督導(dǎo)，責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士擔(dān)任質(zhì)控組成員，將質(zhì)控項(xiàng)目分派至質(zhì)控組的每位護(hù)士，并擬定每周三為質(zhì)控督導(dǎo)日，每周五質(zhì)控缺陷整改督導(dǎo)日，次周一為質(zhì)量追蹤及點(diǎn)評整改效果日。

2.5 積極優(yōu)化各項(xiàng)治療及操作工作流程 (1)患者收治流程：患者來醫(yī)院就診?醫(yī)生接診患者?開具電子入院單護(hù)士安排電腦編號?辦公護(hù)士接待患者并做好入院介紹?主診醫(yī)生查體、詢問病史、開具治療醫(yī)囑、導(dǎo)引單?總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備藥品、打印導(dǎo)引單?辦公護(hù)士負(fù)責(zé)安排輸液床位?患者接受治療?治療結(jié)束與醫(yī)生溝通下次治療時(shí)間，離院。 (2)患者輸液流程：醫(yī)生查看患者，開具醫(yī)囑?總務(wù)護(hù)士準(zhǔn)備藥品?雙人查對輸液單?辦公護(hù)士安排床位?患者接受輸液治療。(3)患者注射流程：醫(yī)生查看患者，開具醫(yī)囑?總務(wù)護(hù)士準(zhǔn)備藥品?雙人查對注射單及藥品?患者接受注射治療。(4)患者靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程：醫(yī)生開具靜脈導(dǎo)管維護(hù)醫(yī)囑?辦公護(hù)士準(zhǔn)備換藥號牌?患者護(hù)士站取換藥號牌?按號碼排隊(duì)等候換藥。(5)患者檢查流程：醫(yī)生查看患者，開具檢查?患者到護(hù)士站打印導(dǎo)引單?到檢查科室排隊(duì)完成檢查。

2.6 認(rèn)真落實(shí)患者的安全管理

2.6.1 在院患者的安全管理：患者在院期間，主要由分管責(zé)任護(hù)士完成病情評估、生命體征測量、實(shí)施各項(xiàng)治療、藥物不良反應(yīng)觀察等；對于輸液、采血、注射、換藥等工作量增加時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施彈性排班，臨時(shí)增加人力資源，以保障患者安全，避免因人力不足導(dǎo)致安全隱患發(fā)生；對于中午、節(jié)假日，采用護(hù)士年資高低搭配的方式，以避免因護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致安全隱患發(fā)生；對于進(jìn)行活檢穿刺、靜脈置管等有創(chuàng)操作的患者，要求患者嚴(yán)密觀察患者的生命體征、是否有出血、氣緊等癥狀發(fā)生。

2.6.2 居家休養(yǎng)患者的安全管理：由分管責(zé)任護(hù)士通過每周1次的電話隨訪及時(shí)了解患者患者居家期間飲食、治療反應(yīng)、心理情況等，及時(shí)給予指導(dǎo)，不但有效避免了患者因治療反應(yīng)重、遺忘治療時(shí)間等問題，還增進(jìn)了護(hù)患之間的良好關(guān)系。

3 結(jié)果

日間病房患者2017年1—12月每日管理患者人數(shù)400余人，每月治療患者人數(shù)4 000余人次，床位使用率達(dá)146.5%，完善護(hù)理工作10項(xiàng)，建立護(hù)理管理規(guī)范5項(xiàng)，開展護(hù)理新工作2項(xiàng)，護(hù)理不良事件發(fā)生率為 0.002 8‰，患者護(hù)理滿意度達(dá)98%以上，獲得患者對護(hù)理團(tuán)隊(duì)及個(gè)人表揚(yáng)信60封，錦旗2面，零護(hù)理投訴，零護(hù)理糾紛。

4 討論

日間病房是解決一床難求、患者看病難、看病貴的必然產(chǎn)物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)地市級以上的二級以上醫(yī)院均設(shè)立了不同專業(yè)的日間病房，大城市醫(yī)院的日間病房均采用的是患者“日結(jié)日清”的門診模式，而筆者醫(yī)院為了減少患者辦理出院手續(xù)次數(shù)、方便患者就醫(yī)、減少等待排隊(duì)等，在地區(qū)醫(yī)保局的支持下，建立了患者3個(gè)月辦理1次出院的政策，目前運(yùn)行良好。而日間病房的現(xiàn)存問題是患者治療到醫(yī)院，治療間歇期居家休養(yǎng)，醫(yī)生資源緊張，1個(gè)醫(yī)生需要分管80～100位患者，那么患者的系統(tǒng)管理、日間病房的順利運(yùn)行、患者的生命安全如何保障成了我們必須解決的首要問題。筆者科室目前每月患者維持在450余人次，僅配置5名醫(yī)生，1名醫(yī)生助理，醫(yī)生僅負(fù)責(zé)為患者治療，其余運(yùn)行、管理事項(xiàng)均由護(hù)理團(tuán)隊(duì)全權(quán)負(fù)責(zé)，這樣有效節(jié)約了有限醫(yī)生資源，也發(fā)揮了護(hù)士執(zhí)行力強(qiáng)、思維縝密、工作積極性高的優(yōu)勢，有效保障了日間病房的安全運(yùn)行。

在醫(yī)院里，醫(yī)生僅靠個(gè)人的醫(yī)療技術(shù)就能實(shí)施治療患者，而護(hù)士無法單打獨(dú)斗，必須依靠護(hù)理團(tuán)隊(duì)而讓患者康復(fù)，那么護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力顯得尤為重要。日間病房模式屬于醫(yī)療新時(shí)代的產(chǎn)物，在短平快的日間治療模式中，通過護(hù)理管理，使護(hù)理人員認(rèn)識到個(gè)人在團(tuán)隊(duì)中的重要性、提高了個(gè)人工作的積極性，個(gè)人也有了職業(yè)價(jià)值感，使個(gè)人的內(nèi)心得到了極大的滿足。俗話說，滿意的護(hù)士才有滿意的護(hù)理，護(hù)士們相互協(xié)助、團(tuán)結(jié)一致緊密配合，不但使病房按正規(guī)要求實(shí)施管理，還能滿足不斷增長的工作量[1]。

據(jù)調(diào)查，大多數(shù)地市級綜合醫(yī)院的腫瘤患者均分散于醫(yī)院各個(gè)科室中，筆者醫(yī)院的腫瘤患者化療分散于普外、胸外、血液、呼吸、腎內(nèi)等10余個(gè)科室，占據(jù)了手術(shù)科室2/3的床位，未實(shí)現(xiàn)?？瓶剖业挠行Оl(fā)展。那么，建立日間病房公共治療平臺，并由精煉優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，不但有效解決手術(shù)及內(nèi)科科室化療占床位問題，也能進(jìn)一步解放醫(yī)生生產(chǎn)力，讓醫(yī)生能有時(shí)間更好地拓展專業(yè)，從而推動學(xué)科的發(fā)展，讓更多的患者受益。

護(hù)理管理對地市級醫(yī)院腫瘤日間病房起著舉足輕重的作用，通過護(hù)理管理，2017年共治療患者48 000余人次，無糾紛投訴、醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，患者滿意度98%以上，收到患者表揚(yáng)信60封，錦旗2面。