田旭東主任醫(yī)師治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗舉隅

徐 中，田旭東

(甘肅省中醫(yī)院 脾胃病科，甘肅 蘭州 730000)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種局限于結(jié)腸黏膜的慢性、彌漫性、非特異性炎癥。其發(fā)病機(jī)理尚不明確，但有證據(jù)表明其與遺傳、環(huán)境和免疫因素之間存在著復(fù)雜關(guān)系[1]，以腸黏膜屏障(生物屏障、免疫屏障為核心)損傷為中心，涉及“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)(以腦腸肽為代表)的復(fù)雜慢性炎癥過程[2]，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[3]。腸道免疫穩(wěn)態(tài)被破壞，導(dǎo)致腸道炎癥的發(fā)生、腸道黏膜損傷并使其持續(xù)存在[4]。臨床癥狀為腹瀉、腹痛、黏液膿血便及里急后重感，可伴有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，病情反復(fù)發(fā)作，病程持久不愈。UC已被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為難治性疾患[5]。目前，臨床治療UC的藥物主要有氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。近年來，生物制劑、細(xì)胞療法及微生態(tài)制劑也逐漸推廣應(yīng)用[6]，對UC主要及兼并癥狀進(jìn)行對癥治療，以緩解臨床癥狀，促進(jìn)腸道黏膜愈合，防治并發(fā)癥，提高UC患者生存質(zhì)量，但存在副作用大、易復(fù)發(fā)等不足[7]。田旭東主任醫(yī)師系甘肅省中醫(yī)院首席脾胃病專家，甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，勤求古訓(xùn)，博采眾方，研讀內(nèi)經(jīng)傷寒，臨證經(jīng)驗頗豐，在中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病方面造詣頗深，現(xiàn)將其臨床驗案及用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 辨析病因，審查病機(jī)

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未載UC病名，觀其證候，當(dāng)屬“腹痛”“久痢”“泄瀉”“腸風(fēng)”“腸澼”等范疇。因其病情反復(fù)、遷延不愈，更似“久痢”。追溯其病因，《素問·太陰陽明論》記載：“飲食不節(jié)，起居不時者……久為腸澼”，此乃飲食調(diào)攝無常，起居不慎，五臟運化失調(diào)而發(fā)病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸盎鹨鶆佟鯙檠恪?，此為正氣不足，時邪入侵，內(nèi)客臟腑，發(fā)為痢疾?！蹲C治匯補·痢疾》曰：“無積不成痢……或從火化，則陽土有余，而濕熱為病。或從水化，則陰土不足，而寒濕為病”，指出根據(jù)人體質(zhì)強(qiáng)弱，發(fā)病有化寒、化熱兩種途徑。其基本病機(jī)乃邪蘊腸腑，氣機(jī)壅滯，大腸傳導(dǎo)失司，氣滯血瘀，與腸中糟粕搏結(jié)，大腸脂膜血絡(luò)受損，化為膿血。究其病位，《諸病源候論》云：“痢由脾弱腸虛……入大腸故也”，指出病位在腸；又《醫(yī)宗必讀·痢疾》曰：“痢之為證，多本脾腎”，指出痢疾病位除與腸有關(guān)，更與脾胃密切相關(guān)，病輕者在脾，病深者在腎，病久遷延，可涉及腎。其病理因素以濕熱、寒濕、瘀血及脾腎氣(陽)虛，初期多實證，日久由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜，寒熱錯雜。

2 分期論治，標(biāo)本兼顧

田老師遵景岳之法“最當(dāng)查虛實，辨寒熱”，效法中梓“祛濕熱、除積滯、調(diào)氣和血、實則通因通用、虛則塞因塞用”，治病求本，謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治，察虛實、審陰陽、辨氣血。

2.1 發(fā)作期——清熱化濕，調(diào)氣和血

田老師認(rèn)為在UC發(fā)作期以大腸濕熱為主，治療以清熱化濕解毒，兼以疏肝運脾，即清熱化濕，調(diào)氣和血以祛病之源。此期UC患者多見腹痛、腹瀉、里急后重、痢下赤白膿血、舌質(zhì)淡或紅、舌苔白或黃膩，脈或滑數(shù)或濡緩等癥狀。外邪侵入腸道，氣血與之搏結(jié)腸絡(luò)，氣機(jī)阻滯不通，不通則腹痛；脾主運化，脾虛運化失司，升降失調(diào)，清濁不分，故見腹瀉。肝主疏泄，若外感六淫，情志不舒，致肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，橫逆犯脾，致使脾運失健，如《素問·舉痛論》中所言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！?/p>

臨證以芍藥湯為基礎(chǔ)方，此方出自《素問病機(jī)氣宜保命集》，是由金元四大家劉河間所創(chuàng)經(jīng)典古方，以黃芩、黃連為君藥，入大腸經(jīng)，取其苦寒之性，清大腸之熱，行清熱解毒、燥濕止痢之功，除致病之因。白芍用其苦酸微寒之性，取其善緩拘急、疏瘀止血之功，共奏柔肝理脾、養(yǎng)血合營，而止瀉痢腹痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯。四藥為臣，取“調(diào)氣則厚重自除，行血則便膿自愈”之義。佐以大黃，其性苦寒，瀉熱燥濕兼以涼血，得“通因通用”之妙，配芩、連則清熱燥濕之功顯著，合歸、芍則活血行氣力彰。佐少量肉桂，配大黃行血之力更著，合檳榔導(dǎo)滯之功益嘉，既助歸芍養(yǎng)血和營，又制芩連苦寒之性。炙甘草為使，調(diào)和諸藥，又成白芍甘草以緩急止痛。諸藥合用，共成清熱燥濕、調(diào)和氣血之劑。方中黃連與木香、白芍與甘草、黃芩與黃連、大黃都是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典藥對。研究表明，芍藥苷、黃芩苷、小檗堿、大黃素通過調(diào)控多效細(xì)胞因子并參與腸道黏膜免疫，來調(diào)節(jié)腸道異常免疫反應(yīng)，抑制炎癥發(fā)展[8]。

2.2 緩解期——溫腎補脾，兼以清腸、收澀固脫

田老師認(rèn)為在UC緩解期以脾腎氣(陽)虛為主，應(yīng)益火補土，溫腎補脾，兼以清腸止痢、收澀固脫祛病之本。此期患者多見腹痛綿綿、久瀉不愈、黏液膿血便交雜、肢體倦怠、行寒氣怯、舌質(zhì)淡、舌苔白、脈緩或沉遲等癥狀。正邪相戀，久病遷延，脾胃受損，日久傷腎，相火虛衰，脾運失健，水谷不化，食積為滯，濕滯內(nèi)生，亦可見腹瀉。脾胃失于濡養(yǎng)，腸胃不和，不榮則腹痛。脾主四肢肌肉，脾運不健，則肢體倦怠，少氣畏寒。腸中余邪未清，遷延不愈。

臨證以補中益氣湯為基礎(chǔ)方，該方載于《內(nèi)外傷辨惑論》，方中重用甘溫之黃芪為君，入脾經(jīng)以補中益氣、升陽固表，兼以生肌斂瘡；以黨參、炒白術(shù)、甘草為臣，甘溫益氣，補益脾腎；佐以陳皮、當(dāng)歸，調(diào)理氣機(jī)，補血和營，以升麻、柴胡、炙甘草為使，升陽舉陷諸藥相合，一則補氣健脾，促生化之源，二則提升中氣，復(fù)中焦升降之樞?，F(xiàn)代研究表明，補中益氣湯對腸道具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有抗氧化、提高免疫機(jī)能等作用。

3 宏微參辨，衷中參西

田老師治療UC，強(qiáng)調(diào)辨病為要，明確診斷；辨證為本，宏微相參，衷中參西，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，病證結(jié)合，精準(zhǔn)施治。結(jié)腸鏡檢查是UC診斷及疾病活動度監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)四診合參的延伸，可作為各期辨證分型及用藥的客觀指標(biāo)，提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性[10]。UC病變多從直腸開始，累及結(jié)腸及直腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布，腸道黏膜表現(xiàn)為黏膜充血、腸壁水腫、糜爛、潰瘍、血管紋理模糊、顆粒樣增粗、腸道膿性分泌物異常增多。結(jié)腸鏡下黏膜象顯示，急性期腸壁黏膜充血、水腫，有分泌物及密集的小出血點及散在滲血。緩解期鏡下顯示腸壁僵硬，腸腔狹窄，有多數(shù)假息肉形成，黏膜正常結(jié)構(gòu)消失，炎癥輕，蒼白、出血少，干燥粗糙。

4 加減化裁，治調(diào)相合

田老師遵循“六腑以通為用”之理，使邪有所出，慎用收澀，避免“閉門留寇”?！叭艘晕笟鉃楸?，而治痢尤要”，田老師強(qiáng)調(diào)辨證施治，個體化加減用藥，治痢過程中要始終貫穿顧護(hù)胃氣。若大便次頻、質(zhì)稀、黏液多、肛門下墜感明顯者，重用枳殼，其辛行苦降，下氣開胃，善治脾胃心腹之病，乃脾胃氣分之要藥，合用葛根，其辛散、宣通，鼓舞脾胃陽氣上升，上行下達(dá)，內(nèi)外通徹，二藥相合，升降相因，既無破氣之患，又止瀉止痢；若腹痛拒按，腹瀉，大便赤多白少，黏如膠凍，腹?jié)M、腹脹者加白頭翁、木香加量，前者苦寒，入大腸經(jīng)，清熱燥濕，解毒涼血，后者辛散行氣，解郁止痛，二者辛開苦降，寒熱同調(diào)，解毒止痢，行氣化滯，濕熱除則氣機(jī)暢，氣機(jī)暢濕熱消；氣虛倦怠乏力甚者，重用黃芪，取其補中益氣、升陽舉陷、生肌斂瘡之用；腹脹者，加厚樸行氣除滿消脹；情志不暢、郁悶不舒者，加香附、佛手、香櫞皮疏肝理氣，調(diào)暢情志；濕重于熱，下痢白多赤少，加藿香、佩蘭、砂仁、薏苡仁、白豆蔻等運脾化濕和中；熱重于濕、下痢赤多白少者，可加黃芩、白頭翁、蒲公英、大血藤、紫草、敗醬草涼血解毒；凍瀉不止、腹瀉次數(shù)較多者，可加訶子、烏梅澀腸止瀉。

5 病案舉隅

驗案1：張某某，男，49歲，主因“間斷性腹瀉、左下腹痛伴黏液膿血便1年”于 2019年11月2日就診。自訴于1年前因飲食不潔出現(xiàn)腹痛、腹瀉，里急后重，口苦，納差，瀉下黏液膿血便，赤多白少，2～3次/日，瀉下急迫，瀉后痛減，疲乏無力。查體：神清，精神差，腹平軟，左下腹部壓痛(+)，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛(-)，膽囊無觸痛，墨菲征(-)，腸鳴音活躍。舌紅質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎及輸尿管未見明顯異常。血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均未見明顯異常，糞常規(guī)示：隱血(++)，結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型，左半結(jié)腸，活動期中度)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾；證型：濕熱痢。治以清熱化濕解毒，調(diào)氣行血導(dǎo)滯。方用芍藥湯加減化裁：黃芩10 g，黃連10 g，大黃5 g，炒白芍30 g，木香15 g，當(dāng)歸10 g，檳榔5 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，延胡索15 g，防風(fēng)10 g。共7劑，水煎服，2次/日。1周后二診：仍有下腹微痛，腹瀉，瀉下少量白色黏液，2～3次/日，上腹部脹痛，余癥緩解。脈沉細(xì)，稍弦滑。治則為理氣健脾止瀉，處方：原方加減，去黃連、黃芩、大黃、延胡索、檳榔，加黨參20 g、佛手10 g、陳皮10 g、萊菔子20 g、肉豆蔻10 g，調(diào)整劑量：木香 10 g、炒白芍15 g、茯苓 10 g。1周后三診：諸癥緩解，繼服二診方藥7日，隨訪至今，癥狀無復(fù)發(fā)。

按：患者感受外邪，入里化濕化熱，邪蘊腸腑，氣機(jī)阻滯，大腸脂絡(luò)受損，故出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便表現(xiàn)；濕熱內(nèi)壅、脾困脾土，故納差，脾氣不運，清濁不分故腹瀉、疲乏無力?；颊呱嗉t質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，皆為濕熱征象，故辨證痢疾實證之濕熱痢，治以清熱化濕解毒，調(diào)氣行血導(dǎo)滯。初診后患者大腸濕熱癥狀改善，復(fù)診以理氣健脾止瀉為法，以鞏固療效。

驗案 2：錢某某，女，32歲，主因“臍周痛伴腹瀉1年余”于 2019年12月18日就診。自訴因長期工作勞累，每日早晨5-6時，臍周作痛，繼而腹瀉急迫，瀉下大量白色黏液，未予重視，自服“止瀉藥”未見好轉(zhuǎn)，求治于我院?？滔掳Y見：臍周痛，瀉下白色黏液，晨起一次，瀉下急迫，瀉后則安，面色少華，腰部酸困不適，腹部喜暖，平素畏寒怕冷，疲乏困倦。查體：身體消瘦，神清，精神差，腹平軟，臍周壓痛(+)，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛(-)，膽囊無觸痛，墨菲征(-)，腸鳴音活躍。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。輔助檢查：腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎及輸尿管未見明顯異常。血常規(guī)示：中性比73%、紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白106g/L、血小板248×109/L，糞常規(guī)示：黏液(+)，結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型，左半結(jié)腸，活動期輕-中度)，西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：痢疾，證屬脾腎陽虛。治以溫腎健脾，澀腸止瀉。以四神湯為基礎(chǔ)方，隨證加減化裁；擬方：補骨脂20 g，肉豆蔻15 g，五味子15 g，吳茱萸10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，肉桂5 g，訶子15 g，白芍20 g。共7劑，水煎分服，2次/日。1周后二診：仍瀉下少量黏液便，畏寒怕冷，腰部酸困，余癥緩解。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治則為溫腎助陽，健脾止瀉，處方：原方加減，去五味子，吳茱萸，訶子，白芍，加干姜20 g，桂枝10 g，香附15 g，烏藥20 g，小茴香20 g，黃芪30 g，調(diào)整劑量：補骨脂15 g、肉豆蔻10 g。1周后三診：諸癥緩解，繼服二診方藥7日，隨訪至今，已痊愈。

按：患者長期勞累，勞倦傷脾，平素體質(zhì)虛弱，失治誤治，久病及腎，腎失溫煦，寒濕內(nèi)生、脾困脾土，脾氣虛衰，氣機(jī)阻滯，運化失常，命門火衰故腹痛腹瀉；脾虛不濡四肢，腎虛陽氣匱乏，則腰部酸困。肢冷畏寒，疲乏無力；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)，寒邪內(nèi)盛之兆，故辨證久痢之脾腎陽虛。治以溫腎健脾，澀腸止瀉。初診后患者脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛癥狀稍有改善，復(fù)診繼以溫腎助陽，健脾止瀉，以除內(nèi)寒。

6 結(jié)語

田旭東主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)依據(jù)主訴、既往史、體格檢查、實驗室檢查、結(jié)腸鏡等輔助檢查很易明確UC診斷，但對UC的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有其局限性，病情易反復(fù)，本病結(jié)合中醫(yī)辨證、分期論治，把握其病機(jī)脾腎氣(陽)虛，大腸濕熱，治宜溫補脾腎，清利濕熱兼以活血化瘀，對于不同證型，加減調(diào)治，患者癥狀緩解明顯，病情復(fù)發(fā)率低，臨床收效顯著，值得推廣。