以喘鳴為表現(xiàn)的喉異物誤診2例分析

韓朝暉 朱冠龍

江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

喉異物較氣管、支氣管異物少見，但兇險程度較后者高很多，其病情重、發(fā)展快，易導(dǎo)致患者窒息。喉異物的誤診雖然罕見，但也有可能因患者未得到正確而及時的處置而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，需要引起臨床醫(yī)師的重視。我科近20年來接診13例喉異物患者，搶救成功5例，死亡8例。其中2例為特殊異物，未造成窒息，異物存留于聲門裂、聲門下，出現(xiàn)喘鳴而被誤診哮喘型支肺炎和哮喘，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

病例1：患兒女，14個月，因咳嗽、喘鳴2d就診于我院。兒科擬診為“哮喘型支肺炎”收住入院，病程中無發(fā)熱，呈陣發(fā)性干咳，喘鳴，聲音嘶啞。兩肺呼吸音粗，有痰鳴音。未聞及氣管內(nèi)拍擊音。胸片肺紋理增粗模糊。 給予頭孢呋辛0.5g，qd，地塞米松3mg，qd，靜滴3d，效果欠佳。請耳鼻咽喉科會診，排除“喉炎”。壓舌惡心后發(fā)現(xiàn)喉腔內(nèi)有一紅色異物，改行直接喉鏡檢查，見一片狀紅色塑料五角星卡在聲門裂。取出異物術(shù)后觀察1d，癥狀緩解。

病例2：患者女，76歲，因呼吸急促、喘鳴5d就診于我院。有老年癡呆病史數(shù)年，5d前不慎誤食雞骨，當(dāng)時感咽喉疼痛不適，并咯出少許鮮血，隨即感覺呼吸費力，經(jīng)鋇棉試驗檢查未見明顯異常，正常進食，但仍然呼吸費力伴氣喘，本院內(nèi)科擬診“哮喘”收住院，胸部CT排除氣管支氣管異物可能。經(jīng)“抗炎、止喘”“霧化吸入”5d ，癥狀稍改善，喉部仍有刺痛感，經(jīng)耳鼻咽喉科會診，電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下有矢狀位骨片。2014年9月26日14：55基礎(chǔ)麻醉后行直接喉鏡檢查，挑起會厭暴露聲門，用吸引器撥開聲門，見一骨片縱行嵌于聲門下方，取出困難，用異物鉗咬斷異物中部分段取出異物。術(shù)后住院抗炎觀察3d，氣喘、疼痛等癥狀緩解。

2 討論

喉和氣管異物為耳鼻咽喉科較為常見的急重癥之一，常見于兒童，處理不當(dāng)會危及患者生命[1]。其中喉異物多為花生米、桂圓核、葡萄、果凍、雞蛋黃、肉塊等較大異物，一旦發(fā)生如不能及時取出就易發(fā)生窒息，需要當(dāng)場及時救治。采用“海姆立克急救法”則對喉氣管異物有很好的效果。而未出現(xiàn)喉梗阻癥狀的喉異物因其癥狀變異較大且病情相對不急迫，雖然有時間就診于醫(yī)院，卻有可能被誤診誤治。

分析本文2例喉異物誤診都有其特殊性：(1)患者事發(fā)時監(jiān)護人都不在現(xiàn)場，事后本人又都不能清晰地描述、反映情況，不能準(zhǔn)確地提供病史。(2)異物均為薄片狀物，分別縱向嵌頓于喉前庭、聲門下部，未導(dǎo)致急性喉梗阻，一過性刺激嗆咳后表現(xiàn)咳嗽、喘鳴、咽喉疼痛等非典型癥狀，誘導(dǎo)誤診。(3)部分醫(yī)師思路窄，經(jīng)驗不足，對復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不夠，將并發(fā)癥誤當(dāng)病因治療，容易造成誤診。(4)由于異物位于喉部，且絕大多數(shù)異物為透X線異物，不能獲得異物的直接征象，此時影像學(xué)檢查往往會因異物的位置及性質(zhì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[2-3]。

誤診的喉異物患者雖然病情并不非常急迫，但是異物長時間滯留在喉氣管內(nèi)，有異物脫落及大出血導(dǎo)致窒息的可能性存在，應(yīng)及時診治。此類患者往往首診于急診科、兒科和呼吸科，而這些科醫(yī)師對喉異物認(rèn)識不足，未能仔細(xì)查體，僅靠胸部X線檢查報告直接下診斷，而很多時候喉部異物常不在透視、胸片、CT范圍內(nèi)，因此易誤診誤治[4]。因此需要首先提高這些?？漆t(yī)師對喉異物的認(rèn)識，建議可由耳鼻咽喉科醫(yī)師對其宣教，接診患者時注意詢問異物吸入史，若有可疑應(yīng)及時請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診，及時行喉鏡、氣管鏡檢查。若是患者喉部異物突發(fā)喉梗阻癥狀，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，待病情穩(wěn)定后再擇期行直接喉鏡或者氣管鏡檢查[5-6]。術(shù)前薄層喉CT檢查可有效提供確診率，有助于做好手術(shù)預(yù)案，減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。