臧力學三階療法治療痛風性關節(jié)炎驗案舉隅

楊然然 陳 冰 臧力學

1 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 300000

痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性疾病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于中醫(yī)的“痹病”“歷節(jié)”等范疇[1]。主要分為痛風急性發(fā)作期和間歇期及慢性關節(jié)炎期，急性發(fā)作期表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛或伴活動受限，間歇期及慢性關節(jié)炎期僅表現(xiàn)為血尿酸增高，或伴有關節(jié)腫脹畸形或痛風石形成，而疼痛表現(xiàn)不明顯，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)殘疾和腎功能不全[2]。對人們正常的工作學習產(chǎn)生了一定不利的影響。近年來，隨著生活水平的提高和飲食結構的巨大改變，痛風的患病人群也呈逐年上升的趨勢，臧力學是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，從事內(nèi)科臨床工作40年余，主張以“急標緩本間則穩(wěn)”的三階療法治療痛風，經(jīng)驗豐富，臨床大多收獲良效。筆者跟隨臧師學習1年余，現(xiàn)將其治療急性痛風性關節(jié)炎的一則驗案記載如下。

1 驗案

高某，男，51歲，2019年1月24日初診，主訴5d前因飲酒后出現(xiàn)左足大趾關節(jié)紅腫熱痛，加重2d，疼痛處皮膚色紅，皮溫增高，疼痛不可觸近，自行服用“雙氯芬酸鈉緩釋片”和“秋水仙堿片”后，疼痛稍有緩解，但仍有紅腫，為求進一步診治就診于臧師門診，現(xiàn)左足大趾關節(jié)紅腫疼痛，疼痛處皮膚色紅，皮溫增高，疼痛不可觸近，伴左足關節(jié)活動受限，納可，寐安，二便正常，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。即于我院查血尿酸526μmol/L(+)，血肌酐82.5μmol/L(-)，血尿素4.18mmoL(-)，快速C-反應蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反應蛋白1.72mg/L(+)，尿pH 5.0(-)，肝功能全項(-)，查左足關節(jié)正側(cè)位X線示：左足第1跖骨遠端低密度影？考慮左足第1跖趾關節(jié)退變，左足第1跖趾關節(jié)旁軟組織腫脹。既往痛風病史2年余，近1年急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作2次，臧師詳細了解其病史后，西醫(yī)診斷為急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期，中醫(yī)四診合參，辨證為濕熱痹阻證，予中藥湯劑，組方：土茯苓15g、粉萆薢15g、山慈菇6g、桑枝15g、忍冬藤15g、青風藤15g、豨簽草15g、伸筋草10g、虎杖15g、關黃柏10g、炒蒼術15g、延胡索10g、酒蘄蛇5g、皂角刺10g、白芍15g、威靈仙15g、甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時予碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者多飲水，清淡飲食，忌酒，多臥床休息，避免劇烈運動與受涼。

2019年1月31日二診，患者左足大趾關節(jié)紅腫熱痛消失，但仍有輕度關節(jié)活動受限，舌淡紅，苔黃稍厚，脈滑。予一診原方去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸。繼服14劑。予苯溴馬隆25mg，口服，1次/d；碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者多飲水，規(guī)律飲食運動，多增加新鮮蔬菜的攝入。

2019年2月14日三診，患者左足關節(jié)活動正常，舌淡紅，苔白，脈緩。復查：血尿酸382.5μmol/L(-)，血肌酐81.2μmol/L(-)，血尿素4.15mmol/L(-)，快速C-反應蛋白<5.00mg/L(-)，超敏C-反應蛋白0.82mg/L(-)，尿pH 6.5(-)。予痛風膠囊(我院院內(nèi)制劑，主要成分為土茯苓、萆薢、山慈菇等)4粒，口服，3次/d；苯溴馬隆25mg，口服，由1次/d改為隔日1次；碳酸氫鈉0.5g，口服，3次/d。囑患者控制飲食，減少食用高嘌呤食物，限煙酒，定期監(jiān)測血尿酸水平、腎功能和肝功能。

2019年5月27日復查血尿酸406.17μmol/L(-)，血肌酐78.56μmol/L(-)，血尿素4.11mmol/L(-)，肝功能全項(-)，隨訪至今未再復發(fā)痛風性關節(jié)炎。

2 討論

臧師認為痛風性關節(jié)炎大多內(nèi)由病久損傷機體氣血陰陽，氣血肝腎不足，外因多由恣食肥甘厚膩或酒熱海腥發(fā)物，久之導致脾失健運，升清降濁功能受損，水谷無以運化，濕濁之邪內(nèi)生，日久釀生濕熱濁毒，濕熱濁毒滯于經(jīng)絡血脈，致氣血運行不暢，血滯為瘀，津停為痰，不通則痛；痰濁、濕熱、瘀血、濁毒相互影響，復感外邪，反復發(fā)作，遷延難愈，郁于關節(jié)，客于肌肉、筋骨之間，則灼熱紅腫，痛不可觸。

2.1 第一階 痛風性關節(jié)炎急性期的治療原則為清熱祛濕、活血解毒、通絡止痛。方中選用土茯苓味甘性平入肝胃經(jīng)，專功利濕解毒，通利關節(jié)，萆薢利濕去濁，祛風除痹，二藥伍用，祛濕通絡止痛之力益彰。有研究表明，萆薢總皂苷可以降低血清膽固醇，山慈菇其含有秋水仙堿及其衍生物，可迅速緩解痛風性關節(jié)炎的癥狀[3]；桑枝橫行四肢、行津液、除濕消腫；忍冬藤、青風藤、伸筋草、威靈仙主通利關節(jié)，舒筋活絡；豨簽草調(diào)節(jié)免疫功能，祛濕通脈，補肝腎；炒蒼術、關黃柏一溫一寒，相互制約，相互為用，并走于下，清熱燥濕、消腫止痛之力增強；虎杖清熱利濕解毒，使?jié)駸嶂皬男”愣?；延胡索、酒蘄蛇行氣通絡止痛之力尤甚；皂角刺溫通辛散，藥力銳利，直達病所，消腫敗毒；白芍味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得土之氣最厚，二藥伍用，酸甘化陰，斂陰養(yǎng)血，緩急止痛；全方共奏清濕熱、祛濕濁、通經(jīng)絡、止痹痛之效。同時因患者尿pH過低，故需輔以碳酸氫鈉片堿化尿液，促進尿酸排泄，改善癥狀。臧師提出痛風性關節(jié)炎急性期一定不能降尿酸治療，因為發(fā)作時使用了降尿酸藥物后血尿酸快速降低沉積在關節(jié)中的血尿酸向血中轉(zhuǎn)移，刺激關節(jié)滑膜并在新的部位形成尿酸鹽結晶，從而加重疼痛。

2.2 第二階 二診時患者關節(jié)紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，臧師治療痛風間歇期的原則為補益氣血肝腎，故去延胡索、皂角刺、山慈菇，加桑寄生、杜仲、山茱萸等以補肝腎、強筋骨。同時給予苯溴馬隆降尿酸、碳酸氫鈉片堿化尿液治療。

2.3 第三階 三診時患者關節(jié)活動正常，臧師主張痛風慢性關節(jié)炎期應控制尿酸水平，采取“中藥治療為主，西藥治療為輔”的原則。痛風膠囊是我院院內(nèi)所制中成藥，主要成分為土茯苓、萆薢、山慈姑等，與中藥湯劑有相同的作用也為患者提供了方便。有研究表明，苯溴馬隆是一種能下調(diào)血尿酸濃度的藥物，能有效抑制痛風性關節(jié)炎腎小管的重吸收功能，促進尿酸排泄，從而降低尿酸水平。碳酸氫鈉是一種抗酸劑，能夠堿化尿液兩者聯(lián)合應用能夠維持體內(nèi)的酸堿平衡，提高療效[4]。臨床上臧師采取小劑量應用降尿酸的藥物，故根據(jù)尿酸數(shù)值將苯溴馬隆改為隔日1次，也能很好地控制血尿酸水平，同時也減少了對腎臟的損害。

3 小結

臧師治療痛風性關節(jié)炎的原則為“急標緩本間則穩(wěn)”三階療法，急則治其標，以清熱祛濕、活血解毒、通絡止痛為主治療關節(jié)紅腫熱痛；緩則治其本，以補益氣血肝腎為主兼予苯溴馬隆降尿酸治療；間歇期以中成藥痛風膠囊緩治為主，輔以降尿酸而穩(wěn)定收功。臧師德術雙馨，中西匯通，筆者有幸跟師學習，將其經(jīng)驗整理記錄，為中醫(yī)在痛風性關節(jié)炎的治療提供有效的思路，以供同仁借鑒。