飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)矯正近視散光的研究進(jìn)展

盧玥浩 夏麗坤

在眾多屈光手術(shù)中，90%以上的術(shù)式在角膜上進(jìn)行，故在近視及近視散光的矯正手術(shù)中，角膜屈光手術(shù)最成熟，也最被廣泛接受。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)作為最先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)之一，其整個透鏡切削的過程通過飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)完成，只在完成角膜帽制作后，用飛秒激光制作一個2 mm左右的微切口取出透鏡，整個手術(shù)過程處于閉合模式，使得手術(shù)的安全性和舒適性大大提高。由角膜帽替代準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)中角膜瓣的制作，術(shù)中角膜神經(jīng)的保護(hù)及角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性得到極大的提高，SMILE矯正近視散光療效理想，甚至達(dá)到了擁有先進(jìn)跟蹤功能的LASIK的手術(shù)效果，在和LASIK有著相比擬的安全性、有效性和可預(yù)測性的同時，SMILE還在改善術(shù)后干眼和角膜敏感性方面有獨(dú)到優(yōu)勢[1-5]。

但與LASIK及準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy,PRK)不同的是，SMILE在手術(shù)過程中無自動瞳孔追蹤或虹膜定位這類客觀跟蹤系統(tǒng)，術(shù)中切削中心和軸位固定幾乎全部依賴于患者對于指示燈的注視及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗[6-7]。雖然在切削過程中有低負(fù)壓的吸引固定眼球，減輕了注視疲勞，但由于患者的緊張情緒可造成不自覺的眼球運(yùn)動，加之SMILE手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長于LASIK及PRK，故近視散光矯正的精確性及有效性受到一定的挑戰(zhàn)。

1 SMILE矯正近視散光療效的影響因素

總體而言，SMILE在矯正近視散光中取得了令人滿意的手術(shù)效果[4,8]，即使是早期的研究結(jié)果，仍能看出SMILE對等效球鏡的控制效果非常理想，但對于散光的矯正出現(xiàn)了欠矯的結(jié)果[9]。

1.1 軸位誤差患者由術(shù)前檢查時的坐位調(diào)整到手術(shù)時的臥位，由于前庭系統(tǒng)的生理功能或隱性軸性斜視的暴露，以及術(shù)中不自覺的單眼注視，會有一定的眼球旋轉(zhuǎn)，當(dāng)這種旋轉(zhuǎn)大于2°且未被修正時，散光矯正的療效便可能被影響[9]。由于SMILE手術(shù)缺乏客觀的眼球追蹤或虹膜定位系統(tǒng)，患者眼球的軸位改變難以在手術(shù)顯微鏡下精確捕捉，這便造成了散光矯正的軸位誤差。在Ivarsen等[9]和Zhang等[10]稍早的研究中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了軸位誤差的存在，而在Pedersen等[11]長達(dá)12個月的隨訪中也證明這種軸位誤差并沒有隨時間的推移而消失。

LASIK手術(shù)由于存在眼球輔助定位系統(tǒng)和較高的個性化切削能力，在散光的矯正上取得了較好的結(jié)果[12-14]，故研究者們經(jīng)常把兩種術(shù)式進(jìn)行對比研究。Chan等[15]對比了SMILE與LASIK矯正低中度散光的療效，發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力與術(shù)后散光大小均高于LASIK，手術(shù)實際散光矯正量也小于LASIK。Kanellopoulos[16]也發(fā)現(xiàn)了SMILE術(shù)后視力和對比敏感度較LASIK低，而等效球鏡、殘余散光較LASIK高，并認(rèn)為這種誤差和SMILE缺少客觀眼球定位系統(tǒng)有關(guān)，Bohac等[17]也在研究中發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論。但LASIK會在手術(shù)過程中產(chǎn)生更多的球差，LASIK術(shù)后干眼癥狀也較重[3,5,18-19]，且Chan等[20]在研究中發(fā)現(xiàn)矯正3.00 D以上的散光時，兩種術(shù)式的誤差均提高了，但二者誤差差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 散光大小針對于散光度數(shù)的大小方面，總體趨勢是散光量越大，SMILE矯正的不穩(wěn)定性也就越大，且主要是以欠矯為主。Ivarsen等[9]在早期的研究中發(fā)現(xiàn)，以2.50 D為分界，通過SMILE矯正低度與高度散光分別造成了13%和16%的欠矯。Pedersen等[11]也在研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪SMILE矯正近視散光術(shù)后1 a仍有11%的欠矯存在。Alió del Barrio等[8]在對2010至2017年SMILE矯正近視散光研究的Meta分析中，也推薦SMILE矯正近視散光時附加10%的補(bǔ)矯。

關(guān)于欠矯的原因方面并沒有給出合適的理論，目前只有Sideroudi等[21]發(fā)現(xiàn)在高度散光患者SMILE術(shù)后3 a角膜后表面散光值有所下降，并考慮與高度散光的欠矯有關(guān),但這卻與Gyldenkerne等[22]的研究結(jié)果相悖，可能是因為隨訪時間較短，仍需要更多的研究證實。

1.3 眼內(nèi)散光眼內(nèi)散光(ocular residual astigmatism，ORA)是人眼屈光異常的重要組成部分[23]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為ORA是角膜前表面以外的散光成分，但目前研究表明，ORA其實是一個多種參數(shù)的集合體，包括角膜前表面高階像差、角膜后表面散光、晶狀體前后表面散光、生物屈光折射率的不穩(wěn)定性、晶狀體偏中心，甚至包括視網(wǎng)膜傾斜程度和大腦皮質(zhì)認(rèn)知能力等[24]，而這種構(gòu)成復(fù)雜的參數(shù)通過驗光只能在球柱鏡水平表達(dá)出來，并且通過SMILE手術(shù)也只是在角膜前表面水平進(jìn)行球、柱鏡水平矯正，故可能造成一定的誤差。ORA在LASIK等其他角膜屈光手術(shù)的研究中被證明其對手術(shù)矯正的精確性及術(shù)后視覺質(zhì)量,包括術(shù)后視力、術(shù)后殘余散光、甚至對比敏感度和高階像差均有著不同程度的影響[25-28]。

同樣作為板層角膜屈光手術(shù)的SMILE在矯正近視散光時也可能會受到ORA的影響，但關(guān)于這方面的研究結(jié)果非常有限。在Qian等[29]的研究中，發(fā)現(xiàn)較高的ORA會帶來更高的術(shù)后散光，且術(shù)后1～6個月，各時間段高ORA組的成功指數(shù)均大于低ORA組，考慮SMILE在矯正高ORA近視散光時的效能降低。在Chan等[30]的研究中通過不同的分組方式也得出了類似的結(jié)論。

1.4 散光的順規(guī)、逆規(guī)性由于瞼裂位置及壓力的作用，角膜水平子午線方向的屈光力較為平坦，且全眼散光的主要來源是角膜，故多數(shù)人表現(xiàn)為順規(guī)性散光。Ivarsen等[31]發(fā)現(xiàn)，除了每1.00 D預(yù)矯正會造成-0.15 D大小誤差外，逆規(guī)性散光者始終生成 0.32 D大小誤差，并建議在高度近視散光的矯正中考慮該影響因素。Pérez-Izquierdo等[32]將順規(guī)、逆規(guī)、斜軸散光再按不同大小分類后，發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)散光≥1.50 D后，順規(guī)性散光的大小誤差明顯低于逆規(guī)性和斜軸散光，也說明了矯正高度近視散光時需考慮散光的順規(guī)、逆規(guī)性。

1.5 眼別由于手術(shù)并不是雙眼同時進(jìn)行，其先后順序?qū)颊咔榫w及配合程度的影響，以及術(shù)者對于左右眼手術(shù)的不同熟練度，或側(cè)切口的位置等，均有可能對左右眼的散光矯正精確性造成影響。Yildiz等[33]研究發(fā)現(xiàn)，同時接受SMILE矯正近視散光的雙眼，雖然都取得了理想的術(shù)后視覺質(zhì)量，但左眼會取得較高的矯正指數(shù)。故在SMILE矯正散光的研究中，推薦使用同一側(cè)眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可能會進(jìn)一步提高可信度。

2 誤差控制

近視散光矯正的誤差主要來源是預(yù)矯正散光的度數(shù)大小及無法精確定位的眼球旋轉(zhuǎn)造成的，故誤差控制需要在這2個因素上進(jìn)一步討論。

2.1 散光度數(shù)的補(bǔ)償由散光度數(shù)造成的欠矯量可以得知，在預(yù)矯正散光大小的基礎(chǔ)上添加10%的補(bǔ)矯是較為科學(xué)的。但不同的研究結(jié)果所報告的大小誤差均不一樣，甚至在個別研究中出現(xiàn)了低度散光過矯傾向[34]，這可能與每臺設(shè)備的細(xì)微差別、不同治療中心nomograms的設(shè)定及不同術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。故在精確的術(shù)前檢查及優(yōu)秀的手術(shù)設(shè)計的前提下，個性化nomograms的設(shè)定、對設(shè)備矯正效能的摸索和長時間手術(shù)經(jīng)驗的積累也對精確的近視散光矯正起至關(guān)重要的作用。

2.2 軸位誤差的補(bǔ)償Ganesh等[35]提出并報道了人工軸位補(bǔ)償?shù)姆椒靶Ч?，即在?fù)壓吸引后，通過輕輕旋轉(zhuǎn)錐形角膜接觸鏡，將0°～180°角膜緣標(biāo)記與顯微鏡水平標(biāo)記重合校正，發(fā)現(xiàn)高度近視散光患者術(shù)后角度誤差和成功指數(shù)較低度近視散光更低，認(rèn)為該方法對高度近視散光的矯正有較好的校正作用。

Jun等[36]在手術(shù)中使用三重標(biāo)記中心定位技術(shù)，即在術(shù)前通過共軸視角角膜反射，在水平子午線和下方角膜做3處標(biāo)記，在手術(shù)對接過程中，在三點(diǎn)坐標(biāo)的幫助下，對偏中心和眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行修正。術(shù)后6個月的角度誤差絕對值(1.76±1.75)和成功指數(shù)(0.13±0.08)與波前像差引導(dǎo)的PRK無明顯差異，證明該方法對近視散光的矯正有較好的軸位修正作用。Kang等[37]在SMILE手術(shù)中使用同樣的方法修正偏中心，還得出了更好的中心定位及更小的術(shù)后高階像差效果。

Chen等[38]對比通過和不通過人工軸位補(bǔ)償?shù)腟MILE矯正近視散光，發(fā)現(xiàn)雖然兩者術(shù)后等效球鏡相似，但補(bǔ)償組術(shù)后視力(1.07±0.11)高于未補(bǔ)償組(0.92±0.19)，矢量分析補(bǔ)償組大小誤差和角度誤差也明顯小于未補(bǔ)償組。同時在對SMILE矯正近視散光術(shù)中軸位補(bǔ)償?shù)幕颊咝?個月隨訪后，證實了這種方法的可預(yù)測性、有效性和安全性[39]。

而在Xu等[40]的研究中卻顯示，雖然通過人工軸位補(bǔ)償可以達(dá)到一定程度的手術(shù)修正效果，但其對視覺質(zhì)量的影響非常有限，故認(rèn)為人工軸位補(bǔ)償并不是SMILE手術(shù)矯正近視散光時必需的步驟。

3 散光的分析方法

3.1 測量電腦驗光儀和綜合驗光儀是測量全眼散光最常用也是最基本的測量工具，其對患者整體屈光狀態(tài)的獲取分析在手術(shù)設(shè)計和術(shù)后隨訪中具有非常重要的意義。

由于SMILE手術(shù)是角膜板層屈光手術(shù)，通過改變角膜曲率來改變?nèi)搜鄣那鉅顟B(tài)，角膜地形圖能夠精確捕捉到角膜形態(tài)、曲率的變化，故角膜地形圖在SMILE手術(shù)中擁有非常重要的臨床意義及科研價值。不論是基于Placido環(huán)設(shè)計的經(jīng)典角膜地形圖設(shè)備(如ATLAS)，或是非基于Placido盤反射影像設(shè)定的新型設(shè)備(如Orbscan)，甚至現(xiàn)在最新型的基于Scheimpflug成像原理的Pentacam角膜地形圖，其至少可以分析角膜前表面的曲率狀態(tài)，用于術(shù)前圓錐角膜和術(shù)后角膜膨隆的篩查與診斷[41]。而在散光研究中，其可以測量角膜前、后表面的曲率，進(jìn)行眼球散光各項成分(如ORA)的分析。目前研究最熱門的Pentacam角膜地形圖是SMILE角膜屈光研究最理想的設(shè)備，在Qian等[42]的研究中，也證明由該設(shè)備測量出的全角膜屈光力(total corneal refractive power，TCRP)是最精確的手術(shù)前后散光測量值。

3.2 分析散光應(yīng)該被視為有大小和方向的矢量進(jìn)行分析，矢量分析方法源于斜交柱鏡(jackson cross-cylinders，JCC)理論，即任何以球、柱鏡形式表示的驗光結(jié)果均能分解為等效球鏡與兩個交叉柱鏡的結(jié)合形式。Alpins[43]首先提出了散光矢量分析的理念，通過測定并計算散光矯正的大小和軸位來分析散光矯正的效果，這種方法被用在了角膜激光屈光手術(shù)治療散光療效的評定中[44]，并被大量研究散光的學(xué)者沿用至今。雖然該方法可以準(zhǔn)確地顯示手術(shù)前后的散光大小、方向及變化關(guān)系，但其根本上是數(shù)學(xué)模型的計算結(jié)果，并且受到患者恢復(fù)過程、術(shù)者手術(shù)技術(shù)等客觀因素影響，所以不能代表實際測量結(jié)果，其分析結(jié)果只能作為手術(shù)設(shè)計及預(yù)后預(yù)測的參考值，真正的療效和誤差分析仍然基于客觀設(shè)備的分析檢查。

4 總結(jié)

SMILE作為最先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)之一，其在近視散光矯正上的安全性、有效性和可預(yù)測性是得到充分認(rèn)可的，相較于傳統(tǒng)LASIK及PRK手術(shù)，其創(chuàng)傷小、耗時少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少成為了不可取代的優(yōu)勢，為屈光不正的矯正提供了更優(yōu)選的方案。但其在近視散光的矯正中仍存在誤差，缺少客觀的眼球運(yùn)動追蹤設(shè)備是最重要的原因之一?，F(xiàn)有的人工角度修正或度數(shù)補(bǔ)償方法在一定程度上提高了矯正的精確性，但這類方法并未被官方認(rèn)可，也需要更大樣本的研究。故更加精確的眼球定位方法的研究及SMILE術(shù)中眼球追蹤定位系統(tǒng)的開發(fā)，是提高SMILE矯正近視散光精確性和有效性的重要方向。