利凡諾、米非司酮聯(lián)合米索前列醇中期引產的臨床效果

蔡 昱 何 川 戰(zhàn) 媛 段仙芝 翟建軍 馮碧波

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產科，北京市 100176，E－mail:caiyu892002@sina.com)

中期引產是指由于各種原因孕14 ～27 周孕婦要求終止妊娠而采取的措施。由于孕婦妊娠月份較大，胎盤和子宮之間附著較緊，宮頸管不成熟，宮頸擴張潛伏期較長。此期孕婦體內的大量孕酮使子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，并抑制宮頸膠原的分解，宮頸堅韌不易擴張，使引產存在一定的難度，也容易導致宮頸裂傷及胎盤殘留出血量多等危險。傳統(tǒng)的中期引產方法是利凡諾羊膜腔內注射引產。近年，逐漸有學者報告米非司酮配伍米索前列醇引產［1－2］，但該方法導致患者住院、引產時間較長，患者依從性較差。近幾年，我院采用利凡諾、米非司酮聯(lián)合米索前列醇開展中期引產，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012 年1 月至2015 年1 月在我院住院接受引產的孕14 ～27 周健康婦女600 例。納入標準:妊娠14 ～27 周，本人自愿終止妊娠者，年齡≤40 歲健康婦女;無腎上腺及其他內分泌疾病，無血液及生殖器官炎癥，無青光眼、哮喘、癲癇，無過敏體質等;B 超確定宮內妊娠;血尿常規(guī)、凝血、白帶、肝腎功能、心電圖等均正常。排除標準:嚴重妊娠劇吐者，宮頸機能不全者。按隨機數字表法分為A 組、B 組和C 組，每組200 例，3 組年齡、產次、孕周及引產特征等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。3 組均無引產禁忌證。

表1 3 組一般資料比較

1.2 藥物 米非司酮片，每片25 mg，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產;米索前列醇，每片200 μg，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產;利凡諾(乳酸依啞砂碇)針劑，每支100 mg，青海制藥廠有限公司生產。

1.3 引產方法

1.3.1 A 組:經腹膜向羊膜腔內注入利凡諾100 mg，同時頓服米非司酮100 mg/次，12 h 后米索前列醇400 mg陰道上藥。胎盤排出后肌注催產素10 U，胎盤不完整者行清宮術。

1.3.2 B 組:直接經腹膜向羊膜腔內注入利凡諾100 mg。胎盤排出后肌注催產素10 U，胎盤不完整者行清宮術。

1.3.3 C 組:空腹或飯后2 h 口服米非司酮75 mg/次，每12 h 1 次，連用2 d;第3 天頓服米索前列醇400 mg/次，3 h 后根據宮縮及宮頸評分給陰道上藥1 次，400 mg，無效者次日再重復給藥，總量不超過1 800 mg。胎盤排出后肌注催產素10 U，胎盤不完整者行清宮術。

1.4 觀察指標 服藥前進行全身、婦科、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，采用B 超測定孕周。給藥后詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓和惡心嘔吐腹瀉等副反應;記錄腹痛、胎兒及胎盤排出時間;記錄引產時及引產后1 h內陰道出血量。自羊膜腔內注射利凡諾開始72 h 內或服米索前列醇48 h 胎兒及胎盤完整娩出均判斷為完全引產。胎兒娩出后，胎盤滯留者為不完全引產。完全引產和不完全引產均為有效引產，否則為無效。無效者采用其他方法引產，對于A 組無效者行人工破膜或再次利凡諾引產;對于B 組無效者加用藥物引產，C 組無效者加用利凡諾引產。無效者采用其他方法成功引產的情況但不列入統(tǒng)計引產有效率。統(tǒng)計各組行清宮者比例(清宮率)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以)表示，多組均數比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK－q 法;計數資料的比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Scheffe 法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3 組用藥至宮縮時間、排胎時間、住院時間比較 3組用藥至宮縮至宮縮時間、排胎時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。A 組用藥至宮縮時間、宮縮至排胎時間、住院時間均最短，而C 組的時間最長，B組的時間介于A、C 組間(P ＜0.05)。見表2。

表2 3 組用藥到胚胎排除的時間

表2 3 組用藥到胚胎排除的時間

組別 n 縮用時藥間至(宮h)胎宮時縮間至(排h)住院(d時)間A 組196 20.81±6.89 7.31±4.53 1.52±0.55 B 組 193 36.67±7.45 14.56±7.38 3.56±1.34 C 組 185 57.67±8.82 18.56±12.38 4.67±1.41 F 值 4.744 6.094 6104.334 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 3 組有效引產率及清宮率比較 3 組有效引產率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。3 組清宮率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，A 組清宮率最低，B 組最高(P ＜0.05)。見表3。

表3 3 組有效引產及清宮比較(n，%)

2.3 3 組陰道出血時間及月經復潮時間比較 3 組陰道出血時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，C 組陰道出血時間較長，B 組出血時間最短。3 組月經復潮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 3 組陰道出血時間及月經復潮時間比較

表4 3 組陰道出血時間及月經復潮時間比較

組別 n 出血時間 復潮時間A 組196 12.34±6.89 35.44±6.87 B 組 193 10.67±5.45 37.31±5.24 C 組 185 16.71±8.56 38.22±5.29 F 值 110.581 1.205 P 值 ＜0.001 0.533

2.5 不良反應 A 組孕婦服米非司酮后有6 例(3.00%)出現惡心、食欲減退、乏力不適，嚴重者給胃復安10 mg 肌注。B 組發(fā)生不良反應9 例(4.50%)，其中因腹痛劇烈出現惡心嘔吐2 例，因宮縮強宮頸條件差瘢痕子宮患者7 例，給予安定10 mg 靜脈推注。C 組發(fā)生不良反應11 例(5.50%)，其中出現不同程度惡心、食欲減退、乏力、腹瀉等不適10 例，惡心嘔吐嚴重的用胃復安10 mg 肌注，腹瀉嚴重者補液治療防止脫水;大出血1例，給縮宮素10 U 靜脈點滴，10 U 入壺，卡孕栓1.0 mg舌下含服。3 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.400，P=0.915)。

3 討 論

傳統(tǒng)利凡諾胎膜內注射中期引產的作用機制主要是使胎兒和脫膜組織變性壞死，釋放內源性前列腺素，誘發(fā)宮縮，迫使胎兒排出體外，達到終止妊娠的目的。但由于中期妊娠孕激素水平高，子宮平滑肌對縮宮素不敏感，宮頸堅硬，故利凡諾引產容易引起宮體部強直收縮而宮頸擴張遲緩，引產產程長，宮縮不協(xié)調或無效宮縮，產時宮頸裂傷，產婦痛苦不堪，甚至引產失?。?－4］。而近年來，瘢痕子宮妊娠患者越來越多，但瘢痕子宮妊娠是利凡諾引產的相對禁忌證。為了減少并發(fā)子宮破裂的風險，尋求安全有效的引產方法，近年來出現了米非司酮配伍米索前列醇藥物引產，該方法對部分中期引產有很好的效果，但是患者住院時間長。米非司酮是一種新型抗孕酮藥物，在分子水平與內源性孕酮競爭結合孕酮受體，阻斷孕激素的生理作用，產生較強的抗孕酮作用，使宮頸膠原合成減少，分解增強，使宮頸成熟、軟化和擴張［5］。同時米非司酮直接作用于子宮螺旋動脈上雌激素受體，影響螺旋動脈的胎盤血供，且可使內源性前列腺素合成增加，導致脫膜間質水腫、變性、出血、壞死，滋養(yǎng)細胞凋亡，使脫膜組織與絨毛膜板分離，脫膜與子宮分離，影響妊娠的繼續(xù)維持。另外，米非司酮還能加強子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，在促宮頸成熟的基礎上分娩易于發(fā)動宮縮。米索前列醇是合成的前列腺素E 衍生物，能促進宮頸結締組織釋放多種蛋白，促使膠原纖維蛋白降解，使子宮興奮和宮頸軟化的作用，即具有良好促宮頸成熟及擴張宮頸的作用［6－8］。

本文結果顯示，A 組用藥至宮縮時間、宮縮至排胎時間、住院時間均最短(P ＜0.05)，而C 組的時間最長(P ＜0.05)，B 組的時間介于A、C 組間。這與王咸菊［9］的研究結果相符。由于米非司酮和米索前列醇的應用加速宮頸軟化及宮頸擴張的作用，緩解了單用利凡諾引產中宮頸堅硬擴張延遲的現象，也加速了產程的進展，避免了因宮體強直收縮而宮頸不擴張引發(fā)的宮頸撕裂、宮縮乏力及產程延長等一系列并發(fā)癥。所以利凡諾聯(lián)合米非司酮和米索前列醇互相取長補短，防止了子宮破裂及宮頸撕裂的發(fā)生、減少了患者宮縮時間較長和宮頸不擴張帶來的身心痛苦，縮短了住院時間，解決了患者用米非司酮聯(lián)合米索前列醇和單用利凡諾引產期間期等待宮縮發(fā)生及流產結果的焦慮心情及私自離院現象，也解決了目前各醫(yī)院床位緊張的問題。

本文結果顯示，3 組有效引產率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);3 組清宮率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，A 組＜C 組＜B 組(P ＜0.05)。這與徐雯等［10－11］的研究結果相似?？赡苁抢仓Z聯(lián)合米非司酮和米索前列醇后對宮縮有協(xié)同作用，宮縮較強，產程短，利凡諾作用于胎盤胎膜變性壞死的時間短，致胎盤胎膜殘留的概率減少，提高了完全引產率，降低了清宮率，減少了清宮對患者的損傷及感染機會。本文結果顯示，3組陰道出血時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，且C 組藥物流產出血時間較長，B 組利凡諾出血時間最短?？赡苁且驗樗幜魉幬锔蓴_了體內激素水平的關系，具體原因有待進一步研究。3 組月經復潮時間、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

綜上所述，單用利凡諾引產時間長、患者疼痛較重，不全流產率、清宮率高，增加了患者的痛苦。單用米非司酮配伍米索前列醇有效引產率低，住院時間較長，患者藥物反應較重，尤其是妊娠月份較大的患者。利凡諾、米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產可有效促宮頸成熟，提高有效引產率，而且具有產程短、住院時間短等優(yōu)點，適用于中期妊娠，尤其適用于瘢痕子宮妊娠，初孕婦及宮頸堅硬者的孕婦。

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