訴訟實踐視野下病歷真實性的認定*

翟 偉 強美英

病歷的真實性，是指通過文字記載的內(nèi)容，真實反映患者病情、醫(yī)療機構(gòu)的診療過程及結(jié)果。病歷的真實性一直是醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)患雙方勝負的關(guān)鍵性依據(jù)，是病歷作為證據(jù)使用的核心問題，但在訴訟實踐中，由于大多數(shù)患方缺乏醫(yī)學(xué)知識，經(jīng)常將病歷瑕疵與病歷真實性問題混為一談，一旦發(fā)現(xiàn)病歷可疑問題，就會對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為提出質(zhì)疑，產(chǎn)生不信任感。因此，如果能對病歷的真實性問題作出統(tǒng)一認定和規(guī)范，不僅可以有效緩解醫(yī)患矛盾，同時還能降低訴訟成本，減輕法院負擔(dān)。

1 病歷在證據(jù)學(xué)中的重要性

病歷是醫(yī)護人員對患者既往史、現(xiàn)病史以及目前疾病的演變過程進行診療活動的記錄，也是對收集到的資料進行匯總、分析，再按照規(guī)范要求以文字、圖像等形式建立的患者醫(yī)療檔案。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險或醫(yī)療損害時，病歷是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。正因其作用如此重要，以致于近年來許多患者在醫(yī)療糾紛發(fā)生后會對其真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。從證據(jù)學(xué)的角度而言，病歷是醫(yī)生對患者病情、臨床表現(xiàn)及診治過程的各種文字、圖表、影像、切片等資料的總和[1]，屬原始證據(jù)，它是醫(yī)患雙方主張各自訴求的主要證據(jù)，也是醫(yī)療鑒定中的重要參考依據(jù)。

2 我國病歷真實性問題的現(xiàn)狀

2010年7月1日，我國頒布了《侵權(quán)責(zé)任法》，其中第五十八條規(guī)定：患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、纂改或者銷毀病歷資料[2]。近年來，隨著我國法律制度的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生秩序得到很大改善，但醫(yī)患雙方的矛盾依舊非常嚴(yán)峻，醫(yī)患關(guān)系一觸即發(fā)，不僅加重了醫(yī)院的管理負擔(dān)，同時增加了法院對醫(yī)療糾紛案件的受理數(shù)量，2018年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告顯示，各基層法院在2018年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件7 461件，其中因病歷問題而導(dǎo)致醫(yī)院敗訴的案件比例為11%[3]。從證據(jù)學(xué)角度出發(fā)，病歷瑕疵與病歷真實性問題其實是兩個截然不同的概念，病歷瑕疵往往是指醫(yī)護人員在病歷制作過程中存在不規(guī)范而導(dǎo)致病歷質(zhì)量不達標(biāo)，但并不影響其真實性；而病歷真實性問題是指病歷書寫的內(nèi)容存在篡改、不完整、虛構(gòu)的情況。由于病歷瑕疵經(jīng)常被推定為病歷存在真實性問題，從而增加了患者對醫(yī)療機構(gòu)的不信任。因此，處理好由病歷瑕疵引發(fā)的病歷真實性問題也是解決我國當(dāng)前醫(yī)患雙方矛盾的重中之重。

在訴訟實踐中，醫(yī)療機構(gòu)提交的證據(jù)材料主要是患者的住院病歷等，如果患方對此無異議，法院會根據(jù)當(dāng)事方申請委托具備資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定以明確是否存在醫(yī)療過錯及參與度等。但如果病歷真實性存在問題就很容易引起患方質(zhì)疑，從而可能會對案件審理造成阻礙。

2.1 病歷存在篡改的情形

案例1：患者趙某因急性闌尾炎入院，接受闌尾切除術(shù)，但在術(shù)后第2天開始持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最終趙某術(shù)后第10天因感染性休克死亡，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)膽瘺情況。而在法庭質(zhì)證環(huán)節(jié)中，醫(yī)療機構(gòu)提交的術(shù)后第2天至第6天病程記錄中未記載患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而與家屬提交的病程記錄(患者死亡后第一時間在醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印并蓋有公章，明確記載術(shù)后第二天開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀)不一致。

這種情況下，家屬就會認為醫(yī)療機構(gòu)存在篡改、偽造病歷，從而主張醫(yī)療機構(gòu)舉證不能應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

2.2 醫(yī)方隱匿部分病歷的情形

在訴訟實踐中，可能存在醫(yī)方故意隱瞞相關(guān)病歷資料的情形。

案例2：患者張某某在膽囊切除術(shù)后進入復(fù)蘇室復(fù)蘇，家屬在外等候多時后被告知由于患者長時間未從麻醉中蘇醒已轉(zhuǎn)入重癥科繼續(xù)治療。經(jīng)過多日治療，醫(yī)生告知家屬，患者可能暫時無法蘇醒并成植物人狀態(tài)。在后期醫(yī)療損害鑒定過程中，專家推斷患者在復(fù)蘇室可能突發(fā)心臟驟停而未被及時發(fā)現(xiàn)及搶救，從而出現(xiàn)缺血缺氧性腦病最終導(dǎo)致植物人狀態(tài)。經(jīng)核查住院清單發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇室期間有心電圖檢查記錄，但醫(yī)療機構(gòu)并未提供該病歷。

案例2中，雖然醫(yī)療機構(gòu)可能會以病歷丟失等理由進行抗辯，但最終可能會影響鑒定程序的正常進行。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險告知書可能存在的真實性問題

病歷真實性存在問題可能會侵犯患者的知情同意權(quán)。例如，因醫(yī)療機構(gòu)評估不足導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果后，為了規(guī)避風(fēng)險，醫(yī)生可能將以上情況作為醫(yī)療風(fēng)險在患方簽署的手術(shù)志愿書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書或72小時告知書等病歷資料中予以添加，而患方在診療前并不知情。

2.4 病歷書寫不準(zhǔn)確的情形

病歷書寫存在錯別字、記錄不準(zhǔn)確等情形也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

案例3：患者李某因交通事故造成右髕骨粉碎性骨折、右腓骨小頭撕脫性骨折、左膝關(guān)節(jié)開放性損傷，行右髕骨粉碎性骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定，數(shù)日后出院。在進行傷殘鑒定時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)病歷中將李某“左膝關(guān)節(jié)開放性損傷”誤寫成“右膝關(guān)節(jié)開放性損傷”，由此不但導(dǎo)致李某評定傷殘等級下降，而且肇事方及保險公司拒絕賠付相關(guān)費用，最終患者只能將醫(yī)療機構(gòu)起訴至人民法院。

3 產(chǎn)生病歷真實性問題的原因分析

3.1 醫(yī)療訴訟案件專業(yè)性較高

醫(yī)學(xué)是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員通過科學(xué)或技術(shù)手段處理患者各種疾病或病變的學(xué)科。但由于大多數(shù)患者缺少對醫(yī)學(xué)知識的掌握，對醫(yī)療技術(shù)不甚了解，以致于在醫(yī)療糾紛發(fā)生時會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不信任。如果醫(yī)療機構(gòu)制作的病歷存在不規(guī)范或瑕疵，往往會被認為有隱匿、簒改、偽造等嫌疑，患方便會依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任。

在訴訟實踐中,由于承辦法官也缺乏醫(yī)學(xué)知識，再結(jié)合“保護弱者”的傳統(tǒng)理念以及患方投訴、上訪等審判壓力，經(jīng)常性采用“穩(wěn)妥”的辦法進行“維穩(wěn)”，即只要病歷存在瑕疵，且原告提出病歷真實性的質(zhì)疑，法院就會極力“勸說”醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)解，或是向醫(yī)療機構(gòu)釋明上述推定過錯的法律風(fēng)險，甚至推定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任。

3.2 病歷書寫及管理不規(guī)范

3.2.1 病歷書寫不規(guī)范

病歷是唯一能夠記載醫(yī)療機構(gòu)實施診療行為過程的文字材料，從證據(jù)的表現(xiàn)形式分類屬于書證，它對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、醫(yī)院管理及糾紛處理都有著重要的作用。2010年原衛(wèi)生部頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》，制定了《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》。但是在實踐中醫(yī)務(wù)人員往往不按照病歷管理規(guī)范執(zhí)行，還是會經(jīng)常出現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范問題，有可能存在明顯的漏項、缺項、錯項等，如使用電子病歷模板，張冠李戴，患者由此就會對病歷的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理缺陷

原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2013年制定了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》，對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何進行病歷管理進行了詳盡的規(guī)定。而在醫(yī)療實踐中，經(jīng)常發(fā)生因醫(yī)療機構(gòu)病歷管理不善導(dǎo)致病歷真實性受到影響。如住院病歷延遲歸檔至病案科、當(dāng)患方投訴后未按照規(guī)定進行病歷封存、病歷封存件保管不善等，均會導(dǎo)致患方質(zhì)疑病歷的真實性[4]。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員違規(guī)修改病歷

醫(yī)務(wù)人員不重視對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和認識。例如，在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，醫(yī)務(wù)人員第一時間會對病歷中自認為不規(guī)范的地方進行修改；其次就是醫(yī)務(wù)人員為了應(yīng)對上級機關(guān)對病歷的定期檢查，不按照規(guī)范進行病歷修改，最終導(dǎo)致病歷的真實性受到影響。

4 對病歷真實性認定的建議

作為證據(jù)，病歷必須具備客觀真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性，客觀真實性是病歷作為證據(jù)的根本屬性。因此，病歷的真實性問題亟需引起廣泛關(guān)注。筆者從證據(jù)學(xué)角度出發(fā)，對當(dāng)前如何有效解決病歷真實性問題提出如下建議。

4.1 統(tǒng)一認定標(biāo)準(zhǔn)

在法院質(zhì)證環(huán)節(jié)中，首先需要對病歷的真實性進行認定。但評判病歷是否具有真實性就需要嚴(yán)格厘清病歷瑕疵與真實性問題的區(qū)別，對于當(dāng)事人提供的相關(guān)資料，應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)進行系統(tǒng)、全面的審查。因當(dāng)事人采取隱匿、偽造、纂改、搶奪或者銷毀病歷資料等方式導(dǎo)致無法鑒定的，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；當(dāng)病歷記載的內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤時，醫(yī)療機構(gòu)又不能作出合理解釋的，如因術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致1名患者出血3 000ml，最終因失血性休克死亡，而醫(yī)療機構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險，將出血量改為300ml,與患者臨床終局嚴(yán)重不符，隱瞞了真實情況，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；而病歷中僅存在漏記、錯記等形式瑕疵的，如電子病歷記錄中，醫(yī)護人員經(jīng)常套用電子模板，將患者的性別、年齡等基本情況填寫錯誤，但不影響鑒定正常進行的，應(yīng)認定病歷資料的真實性[5]。

4.2 委托第三方鑒定

當(dāng)患方對醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷提出真實性質(zhì)疑，并且拿出相關(guān)證據(jù)來佐證，作為承辦法官在無法作出合理判斷時，可通過委托鑒定的方式進行認定，其中包括具備資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)或醫(yī)學(xué)會。

4.3 從證據(jù)學(xué)角度嚴(yán)格審查

4.3.1 對病歷完整性的審查

病歷資料的完整性保證了醫(yī)療過程的整體性和連續(xù)性，它也是判斷病歷具備證據(jù)可信度的方法之一。要審查病歷的完整性就要結(jié)合患者的既往史、現(xiàn)病史、客觀檢查、治療過程及出院診斷進行邏輯推定。

4.3.2 對病歷形成的客觀環(huán)境進行審查

病歷形成時，肯定要處在一定的環(huán)境之中，必然會與其所處的環(huán)境有著密切的關(guān)系。所以，對病歷形成時所處客觀環(huán)境的審查也是認定其具備證據(jù)真實性的重要方法。如要考慮患者入院時的情況、醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備及診療水平等影響。因此，從證據(jù)的角度還要全面考慮病歷形成時的客觀環(huán)境，防止片面性。

4.3.3 對病歷的原始性進行審查

審查病歷的原始性，就要先區(qū)分其是原始病歷還是復(fù)制病歷，原始病歷證據(jù)還是傳來證據(jù)。原始證據(jù)，就是直接來源于案件客觀事實的證據(jù)，即人們通常所說的“第一手材料”，如病歷的原件。凡是間接來源于案件事實的證據(jù)，即經(jīng)過轉(zhuǎn)述、傳抄、復(fù)制的第二手以及第二手以下的證據(jù)，都是傳來證據(jù)，由于無法確定其來源和真實性，很難被采信[6]。

4.3.4 對病歷主客觀一致性進行審查

客觀病歷是記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料，包括門診病歷、住院病志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。主觀病歷是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進行的綜合分析所做的記錄，包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀性病歷資料反映的是不同醫(yī)務(wù)人員對患者疾病在診斷、治療上的分析意見，因個人對專業(yè)知識的掌握不同而有所差異[7]。如果主客觀病歷記載的內(nèi)容出現(xiàn)明顯偏差，就很難反映真實的診療過程。因此，審查醫(yī)生的診療行為是否結(jié)合客觀檢查結(jié)果而得出，前后記錄是否存在不符合疾病發(fā)展規(guī)律的自相矛盾，注意對各種證據(jù)進行統(tǒng)一印證，排除矛盾和不一致的方面[8]。

4.4 建立相關(guān)評判機制

雖然通過鑒定可以達到認定病歷是否具備真實性的目的，但同時也增加了訴訟的成本，耗費了訴訟的時間，使醫(yī)療損害案件的審理更加復(fù)雜、漫長，甚至?xí)^續(xù)激化醫(yī)患矛盾。那么如何在病歷質(zhì)證環(huán)節(jié)，既做到專業(yè)、公平、合法，又能簡化訴訟程序，降低訴訟成本，就需要國家相關(guān)部門盡快出臺有關(guān)認定病歷真實性的評判標(biāo)準(zhǔn)及方法的法律法規(guī)。“它山之石，可以攻玉”，美國在病歷管理方面，制定了統(tǒng)一的醫(yī)療信息法，不僅授予醫(yī)療服務(wù)提供者對病案管理的權(quán)利，同時也強化了他們對保管病歷的責(zé)任，使病歷作為證據(jù)更加真實客觀；此外，還有日本情報公開法案、丹麥的患者權(quán)利法案都對醫(yī)療機構(gòu)病歷真實性制定了統(tǒng)一的規(guī)范及認定標(biāo)準(zhǔn)，不僅保護了患者權(quán)利，同時對病歷的真實性起到了監(jiān)督作用，這些都為我國在病歷立法和管理方面提供了參考與借鑒。