倫理治理：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角色和責(zé)任

張海洪

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為實踐“健康中國”戰(zhàn)略[1]，推進實現(xiàn)“全民健康”的重要責(zé)任主體，應(yīng)始終致力于提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，服務(wù)公眾健康。然而，醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺且分配不均衡、醫(yī)患關(guān)系不和諧等諸多問題的存在，給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的良序運行以及提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。在醫(yī)療衛(wèi)生實踐中，對醫(yī)務(wù)人員的臨床實踐，有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)行業(yè)專業(yè)準則以及臨床倫理規(guī)范進行規(guī)約；對于相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，也有相應(yīng)的科研倫理與倫理審查規(guī)范；而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為落實衛(wèi)生政策的核心樞紐，卻缺少必要的倫理規(guī)約[2]，基于此，本文將從“機構(gòu)倫理”的視角出發(fā)，探討醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的倫理治理，并嘗試明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同時作為“治理主體”和“治理對象”應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的道德責(zé)任，以期為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理的探討提供一個可能的視角。

1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“倫理治理”的內(nèi)涵澄清

田海平[3]將“倫理治理”的理解區(qū)分為三種，分別是“以倫理治理”、“倫理即治理”和“對倫理進行治理”?！耙詡惱碇卫怼睂ⅰ皞惱怼弊鳛樽罡叩闹卫碓瓌t，儒家的忠恕之道，柏拉圖的哲學(xué)王等都屬于此類理想的典型代表?！皞惱砑粗卫怼币蕾囉趥惱砼c治理的相互詮釋關(guān)系，將治理推向極致，強調(diào)以倫理的統(tǒng)一性作為治理模式，雖然消解了倫理與治理之間可能存在的張力，但倫理本位的治理理念與具體治理權(quán)力的結(jié)合可能導(dǎo)致絕對的權(quán)力?！皩惱磉M行治理”則主要是強調(diào)針對出現(xiàn)的倫理難題進行治理，包括現(xiàn)代社會面臨的倫理認同危機(如道德異鄉(xiāng)人之間的價值沖突)，以及具體的倫理問題和挑戰(zhàn)(如技術(shù)上“能做”和倫理上“應(yīng)做”之間的平衡)。

仔細分析上述對“倫理治理”內(nèi)涵的理解，其中關(guān)鍵的區(qū)分在于把“倫理”作為治理目的、治理對象還是治理路徑。相比前兩者具有的“把治理問題倫理化”的特點，“對倫理進行治理”的理解主張在區(qū)分“治理”和“倫理”邊界的基礎(chǔ)上，將倫理治理詮釋為對倫理問題或難題進行治理[4]。在這個意義上，本文的“倫理治理”主要是指“對倫理進行治理”，即對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨的倫理問題和挑戰(zhàn)進行治理，“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”既是治理對象，也是治理主體。因此，精準識別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身存在的倫理問題是探討醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理治理的前提。

2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為倫理治理對象

確?；颊吆凸姷慕】导仁轻t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最直接的目的，也是最為核心的價值追求。這意味著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)始終將服務(wù)患者健康放在首位，換言之，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理應(yīng)以此為核心?；诖耍诶碚搶用?，可以將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨的倫理問題來源大致拆分為兩個維度：一是與提供的醫(yī)療服務(wù)本身相關(guān)的倫理問題，其中最為核心的問題是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及其是否能夠滿足患者的健康需求(既要能夠服務(wù)患者需求，又要避免不必要的檢查、過度醫(yī)療等問題)；二是與如何提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的倫理問題，包括醫(yī)療服務(wù)的公平可及性，提供醫(yī)療服務(wù)過程中是否做到了尊重患者的自主性和尊嚴，切實保護了患者最佳利益，等等。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不僅與臨床診療的安全性、有效性等技術(shù)因素密切相關(guān)，還與醫(yī)患溝通、就醫(yī)環(huán)境、患者滿意度等非技術(shù)因素緊密聯(lián)系。同樣，醫(yī)療服務(wù)的提供方式也在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。如果說，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)患者健康是“目的”，那么，提供醫(yī)療服務(wù)的方式則是達到該“目的”的“手段”，二者有機結(jié)合，相輔相成，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理的探討要同時關(guān)注“目的”和“手段”的倫理合理性和底線。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)學(xué)專業(yè)團隊(包括醫(yī)生、護士、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等)是醫(yī)療服務(wù)直接的提供者，只有在確保醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有序運行，相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員能力勝任，醫(yī)療設(shè)備和資源的可及性以及持續(xù)投入的前提下，才能保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。此外，醫(yī)療服務(wù)的供給還受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、服務(wù)提供模式以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理制度等諸多因素的影響。可見，在實踐層面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅面臨來自內(nèi)部的人員、資源、管理機制相關(guān)挑戰(zhàn)，也受到外部環(huán)境、制度體制等多方面約束。對相關(guān)倫理問題的考量同樣離不開這些語境。

同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往面臨著醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡、國家投入不足、管理不規(guī)范等問題。這些問題給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身的運行和發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構(gòu)本身的發(fā)展問題又和醫(yī)療服務(wù)及其提供相關(guān)問題夾雜在一起，造成了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨的一個最為尖銳的倫理沖突。例如，醫(yī)院規(guī)定科室的創(chuàng)收目標，達不到目標的科室將被關(guān)閉。這一舉措直觀看來是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理問題，但是，將“創(chuàng)收”作為科室評價指標本身就存在倫理問題：不僅將醫(yī)務(wù)人員置于道德兩難之中(醫(yī)師職業(yè)精神要求“患者利益至上”，醫(yī)生應(yīng)提供最優(yōu)化的診療方案，并盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；這一道德要求與醫(yī)院的“創(chuàng)收”規(guī)定之間存在沖突)，長遠上還會影響醫(yī)療服務(wù)體系的架構(gòu)和供給能力(最為典型的問題是那些不能“創(chuàng)收”的邊緣科室，如兒科等科室的發(fā)展將因此面臨“致命的”瓶頸)。

3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理治理的要求

倫理治理的一個首要前提是明確治理對象，即精準識別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在(或可能存在)的倫理問題，或者明確相關(guān)問題的倫理維度。這些問題廣泛存在于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床實踐、科學(xué)研究和相關(guān)管理活動之中。引入對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理治理的探討，在問題的識別和分析階段，要求我們至少從兩個方面做出改變。首先，倫理治理要求我們盡可能基于前瞻性的考慮制定周密的管理計劃，同時也要考慮到實踐過程中往往會發(fā)生很多非預(yù)期的問題，為了確保能夠及時識別并快速做出反應(yīng)，提前制定應(yīng)急方案顯得尤為重要。其次，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨的相關(guān)倫理問題的探討，應(yīng)有一個更加綜合全面的視角，納入多層次、多維度的歸因分析，尤其要注意納入“機構(gòu)”視角的考慮。以醫(yī)患關(guān)系為例，最直觀的理解是醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)，在一定程度上，可以認為這是“醫(yī)-患”之間基于醫(yī)學(xué)專業(yè)的一種技術(shù)服務(wù)關(guān)系；此外，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)是否對患者的病情有效或減輕了患者的痛苦，既可能與醫(yī)療服務(wù)本身的質(zhì)量相關(guān)，也可能與醫(yī)生提供相關(guān)服務(wù)的具體方式密切相關(guān)(包括與患者的溝通與互動)，同時還可能會受到就醫(yī)流程、就醫(yī)環(huán)境等因素的影響。選擇不同的評價指標，如相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查的數(shù)據(jù)、患者的主訴，或者是患者的滿意度，都可能會帶來非常不一樣的評價結(jié)果。

在識別和分析倫理問題的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的倫理治理還要求對相關(guān)問題進行恰當(dāng)?shù)墓芾恚椿谥卫淼墓芾?。對問題的恰當(dāng)管理以準確的歸因分析為前提，需明確利益相關(guān)各方及其相互作用的方式，并系統(tǒng)考慮環(huán)境因素。具體來講，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)倫理問題的治理，在考慮“醫(yī)務(wù)人員”、“患者”等利益相關(guān)方的基礎(chǔ)上，應(yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為一個利益相關(guān)主體(stakeholder)納入考慮，進而對問題相關(guān)影響因素和發(fā)生機制進行系統(tǒng)分析和歸因。以醫(yī)療差錯的治理為例，有學(xué)者曾提出要引入“組織倫理”的視角(而不是將醫(yī)療差錯簡單地歸因于醫(yī)務(wù)人員個體)，對醫(yī)療差錯發(fā)生的系統(tǒng)性根源進行分析，進而對相關(guān)誘因進行綜合治理[5]。這是從機構(gòu)倫理治理視角探討臨床倫理問題管理的一個很有借鑒意義的嘗試，其中最實質(zhì)性的轉(zhuǎn)變則在于賦予了“機構(gòu)”作為醫(yī)療差錯治理責(zé)任主體的地位。既往很多針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體倫理問題的研究，盡管有部分學(xué)者提出將“倫理”納入醫(yī)院管理和文化建設(shè)[6-7]，但對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為倫理治理責(zé)任主體的探討還有很大的拓展空間。

4 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為倫理治理責(zé)任主體

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的倫理問題往往涉及眾多的責(zé)任主體。在這里，責(zé)任主體(或利益相關(guān)方)的考慮不僅應(yīng)包括可能采取具體行動的個體(或群體)，還應(yīng)包括行為發(fā)生的具體情境(context)可能涉及的相關(guān)實體(entity)。通常情況下，我們對相關(guān)倫理問題的歸因，往往在直覺上更傾向于特定的個體或群體，這也導(dǎo)致很多關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理問題的探討直接將責(zé)任落到了醫(yī)務(wù)人員或研究者身上。以涉及人的臨床研究為例，作為個體的利益相關(guān)方包括受試者、(醫(yī)生)研究者、為受試者提供臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；涉及情境相關(guān)實體的利益相關(guān)方則包括倫理委員會、開展研究的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、研究資助方(或申辦方)。當(dāng)一項研究出現(xiàn)倫理問題的時候，“研究者”是直接的責(zé)任人，但不應(yīng)是唯一的責(zé)任人。而在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理問題探討的語境中，我們還需要更多地考慮“機構(gòu)”對于這個有問題的研究應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么責(zé)任。

在有關(guān)責(zé)任主體的探討中，應(yīng)突出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)扮演的角色。作為落實衛(wèi)生政策的樞紐，醫(yī)療服務(wù)的提供方和發(fā)生地，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)既是相關(guān)倫理問題和沖突的“發(fā)生地”——治理對象，又是相關(guān)問題治理的“行動者”——責(zé)任主體。正是在這樣一種“治理”與“被治理”的雙重角色中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理治理尤其要強調(diào)“機構(gòu)”的責(zé)任主體角色。

5 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的倫理治理責(zé)任

如前所述，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)始終堅持提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊吆凸娊】?。圍繞著這個根本目標，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并確保其供給負有直接的道德責(zé)任。換言之，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在確保醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)勝任，為醫(yī)療服務(wù)提供良好的就醫(yī)環(huán)境和管理支持等各方面負有責(zé)任。然而現(xiàn)實中，這些職責(zé)之間往往出現(xiàn)矛盾和沖突，具體表現(xiàn)包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在追求自身發(fā)展的過程中導(dǎo)致倫理失范，(偏離的)機構(gòu)價值追求與醫(yī)務(wù)人員的個人道德出現(xiàn)沖突，甚至出現(xiàn)基于“營利”考慮而選擇性地提供醫(yī)療服務(wù)，等等。

由此，有必要強調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理治理核心的考慮應(yīng)是始終堅持服務(wù)患者的初心，平衡好自身發(fā)展與服務(wù)患者之間可能存在的張力。同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還應(yīng)本著關(guān)懷(care)和尊重(respect)原則，在倫理治理中發(fā)揮更多的主觀能動性，承擔(dān)起倫理治理責(zé)任主體的角色。這一角色要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的具體責(zé)任包括如下內(nèi)容。

首先，在落實頂層衛(wèi)生政策方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)從被動的政策“傳達者”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥恼摺皥?zhí)行者”。這一轉(zhuǎn)變蘊含的核心要求是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有責(zé)任將衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化為在機構(gòu)層面可實施的相關(guān)操作。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅需要準確解讀和理解政策要求，還要明確既有的實踐與政策要求之間存在的差距(gap)，同時采取措施彌合這種差距。對于相對宏觀和泛化的政策要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)制定機構(gòu)層面的政策文件加以細化，這也要求在機構(gòu)層面積極推動制度創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新。另外，即使是頂層的衛(wèi)生政策，也需要不斷更新、與時俱進。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也應(yīng)自下而上地為衛(wèi)生政策改革建言獻策(盡管具體的操作和實現(xiàn)路徑需要在更加廣泛的社會治理架構(gòu)中做進一步探討)。

其次，在醫(yī)務(wù)人員的管理方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)從自上而下的“管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)橹就篮系摹爸С终摺保峁┗诜?wù)而不是基于監(jiān)督的管理。這種服務(wù)性質(zhì)的管理可以體現(xiàn)在教育培訓(xùn)、資源投入、政策支持等多個方面。具體來講，醫(yī)務(wù)人員的能力勝任是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的前提，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有責(zé)任確保醫(yī)務(wù)人員接受必要的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以及相關(guān)技能培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)政策、提供必要的資源確保醫(yī)務(wù)人員享有接受相關(guān)培訓(xùn)的平等機會。此外，隨著科研倫理和臨床倫理相關(guān)倫理規(guī)范的迅速出臺，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)積極推進相關(guān)法規(guī)的宣傳、培訓(xùn)工作，同時為醫(yī)務(wù)人員(或相關(guān)人員)提供必要的政策咨詢、倫理咨詢等支持性服務(wù)，包括成立專門的職能部門或?qū)＜椅瘑T會。

最后，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理層面，應(yīng)努力營造負責(zé)任的文化氛圍和環(huán)境，將人文的、有溫度的管理融入機構(gòu)建設(shè)之中。在前述支持性管理和服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分尊重醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的價值觀和合法權(quán)益，逐步建設(shè)并發(fā)展具有機構(gòu)特色的核心價值觀和文化。這不僅要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善機構(gòu)層面的制度建設(shè)，還應(yīng)通過文化等軟實力建設(shè)鼓勵負責(zé)任的行為以及基于個體自律的團隊合作。對內(nèi)，這樣一種機構(gòu)文化的塑造有利于增加凝聚力，為機構(gòu)的有序運行創(chuàng)造良好的環(huán)境；對外，可以更好地塑造機構(gòu)形象，提升患者滿意度，增加公眾信任。

6 結(jié)語

綜上所述，本文基于“機構(gòu)倫理”的視角探討醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的倫理治理，分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為治理對象和治理責(zé)任主體的雙重角色，探討醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為責(zé)任主體應(yīng)承擔(dān)的倫理治理責(zé)任，主張醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)更加積極主動地推進基于服務(wù)的管理，在機構(gòu)層面加強制度創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的教育培訓(xùn)以及資源支持，建構(gòu)負責(zé)任的機構(gòu)文化，進而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)全民健康。期望本文對于機構(gòu)倫理治理的理念探討能夠為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)倫理問題的理論和實踐探索提供一個可能的視角。同時，必須強調(diào)，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理的探討雖立足并側(cè)重于“機構(gòu)”，但也必須與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的制度環(huán)境、體制機制等影響因素有機結(jié)合，才能確保對相關(guān)倫理問題的探討和治理有一個更加全面和立體的視角。