醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)守住初心，讓倫理引領(lǐng)發(fā)展

孟小捷

2019年是新醫(yī)改第十年，在推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不斷深化的過程中，學(xué)界對醫(yī)改較多地從政策、法律、經(jīng)濟(jì)等層面進(jìn)行聚焦觀察和研究，而從倫理層面對當(dāng)下醫(yī)院的發(fā)展理念、管理舉措和價(jià)值追求所做的審視和探討是相對欠缺的。

2019年6月28日，健康報(bào)社和《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志在北京共同舉辦了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理學(xué)術(shù)研討會”。十幾位來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)高校的管理者、臨床醫(yī)生、人文學(xué)者針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)下存在的某些倫理失范現(xiàn)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理的內(nèi)涵、本質(zhì)、實(shí)踐路徑等話題進(jìn)行了深入研討。與會者一致認(rèn)為，市場經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尋求自身發(fā)展的過程中，要基于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性本質(zhì)屬性的深刻認(rèn)識，正確處理好義利關(guān)系，在實(shí)踐中真正做到以患者利益為重[1]。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理與醫(yī)師個體的倫理選擇和專業(yè)精神緊密聯(lián)系

回顧起來，《健康報(bào)》的人文報(bào)道對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理這個問題的關(guān)注最早是由關(guān)注醫(yī)師專業(yè)精神(medical professionalism)引發(fā)的。2007年1月，健康報(bào)社創(chuàng)刊了《人文視線》版，這是國內(nèi)新聞媒體中最早系統(tǒng)集中報(bào)道醫(yī)學(xué)人文內(nèi)容的版面，其辦版宗旨是：“讓醫(yī)學(xué)的目光溫暖起來”。醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)師專業(yè)精神建設(shè)是早期報(bào)道中出現(xiàn)比較多的選題。

醫(yī)師專業(yè)精神最早是由美國醫(yī)生聯(lián)盟和內(nèi)科學(xué)會、歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)合會等于2002年發(fā)布的新千年《醫(yī)師宣言》中提出。醫(yī)師專業(yè)精神體現(xiàn)為醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中應(yīng)遵循的三項(xiàng)基本原則和十條職業(yè)責(zé)任。其中三項(xiàng)基本原則為：(1)將患者利益放在首位的原則；(2)患者自主原則；(3)社會公平原則?！盎颊呃鏋橄取笔瞧渲械暮诵脑瓌t。2005年，中國醫(yī)師協(xié)會正式簽署并在全行業(yè)推廣該宣言?！夺t(yī)師宣言》的實(shí)施被認(rèn)為是醫(yī)師行業(yè)自律的體現(xiàn)，有助于醫(yī)師良好形象的樹立。

針對這些原則，《健康報(bào)》的記者在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行了采訪，也對一些學(xué)者所做的有關(guān)影響醫(yī)師專業(yè)精神的調(diào)查研究結(jié)果進(jìn)行關(guān)注報(bào)道。其中，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部胡林英博士開展的《中國醫(yī)師實(shí)踐醫(yī)學(xué)專業(yè)精神障礙分析》課題研究呈現(xiàn)的結(jié)果引起了《健康報(bào)》的注意。在這項(xiàng)研究中，胡林英博士把調(diào)查重點(diǎn)放在了激勵機(jī)制對實(shí)踐醫(yī)師專業(yè)精神的影響上。她通過查閱2000年～2008年的中文核心期刊、人文社會科學(xué)核心期刊等文獻(xiàn)資料以及與不同層級醫(yī)院的31名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行深度訪談，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效激勵機(jī)制大致存在兩種模式：一是以職務(wù)、職稱為主導(dǎo)的激勵機(jī)制。這種模式具有較強(qiáng)的行政色彩，對醫(yī)生的激勵作用相對較弱。二是以創(chuàng)收為主導(dǎo)的激勵機(jī)制。這種模式對醫(yī)生行為產(chǎn)生了直接的負(fù)面影響，具體表現(xiàn)為：過度治療；選擇患者(手術(shù)、介入)；增加不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；傾向高成本的醫(yī)療干預(yù)；忽視預(yù)防和健康教育等。胡林英認(rèn)為，以醫(yī)院創(chuàng)收為中心的績效激勵機(jī)制，是以醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)院管理為中心，而不是以患者利益為中心，會對醫(yī)師實(shí)踐專業(yè)精神產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。

這樣的結(jié)論，筆者在當(dāng)時(shí)對一些醫(yī)生的采訪中也得到了某些印證：如醫(yī)生應(yīng)該從患者利益出發(fā)，為其提供最優(yōu)化的診療方案，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但來自醫(yī)院、科室的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)壓力，又迫使一些醫(yī)生不管需要與否大量使用高價(jià)藥物和器材、開大處方等。

此外，醫(yī)師專業(yè)精神要求醫(yī)生對科學(xué)知識負(fù)有責(zé)任，倡導(dǎo)醫(yī)生在診療之外積極開展健康教育，讓患者不得病、少得病，這是醫(yī)學(xué)的目的所在，也是貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生健康工作方針的意義所在。但一位常年堅(jiān)持做哮喘患者健康教育的專家對筆者感嘆說，“健康教育做得越好，患者來醫(yī)院看病診療住院的次數(shù)就越少，科室的門診量、住院量就會下降，而這會讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)越發(fā)感到焦慮和不滿”。

很多醫(yī)生表示，自己最大的心愿就是能全身心致力于提升診療技術(shù)，心無旁騖地做一個能幫助患者的好醫(yī)生，而不要總是在理想和現(xiàn)實(shí)的矛盾中糾結(jié)、掙扎。

這些現(xiàn)實(shí)中存在的問題，讓筆者意識到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理與醫(yī)師個人的倫理選擇和專業(yè)精神的弘揚(yáng)是緊密聯(lián)系在一起的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)將創(chuàng)收作為醫(yī)院發(fā)展的辦院宗旨，那么置身其中的醫(yī)務(wù)人員要在其執(zhí)業(yè)行為中做到以患者利益為先將面臨很大的困難。

2 趨利化導(dǎo)向嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會形象

改革開放以來，我國醫(yī)學(xué)發(fā)展取得了舉世矚目的成就。但伴隨社會轉(zhuǎn)型期市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院在前進(jìn)道路中也出現(xiàn)了種種負(fù)面效應(yīng)。

20世紀(jì)八九十年代，由于種種原因，醫(yī)改曾一度無奈地選擇了市場化取向，并機(jī)械照搬企業(yè)改革的做法。走上自負(fù)盈虧道路的醫(yī)院，漸漸淡化了本應(yīng)有的公益性目標(biāo)追求，規(guī)模化擴(kuò)張和過度市場化的醫(yī)療管理模式漸漸侵襲了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)生隊(duì)伍。雖然2009年啟動的新醫(yī)改明確提出公立醫(yī)院要回歸公益性等原則和理念，但多年來形成的追求經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收、醫(yī)學(xué)GDP考核等實(shí)際管理機(jī)制依然有著巨大的慣性?，F(xiàn)實(shí)中，過度醫(yī)療、亂收費(fèi)、濫用新技術(shù)、不合理的醫(yī)療流程、騙取醫(yī)保資金、某些醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展受阻等弊端依舊突出。

我國著名矯形外科專家秦泗河教授曾和筆者談起，在他所接觸的殘疾患者中，有很多人在小時(shí)候只需接受一個簡單的矯形手術(shù)就能改變一生的命運(yùn)。遺憾的是，由于受市場利益的影響，目前全國能正規(guī)、系統(tǒng)開展下肢畸形矯正與功能重建矯形的醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥無幾，這個學(xué)科一直在萎縮。不僅僅是矯形外科，曾經(jīng)在國際上領(lǐng)先的國內(nèi)顯微外科這些年也發(fā)展得不如從前了。事實(shí)上，這些更多要靠醫(yī)生的愛心、智慧、技能等來取得成功的學(xué)科，因?yàn)闆]有和國外相配套的設(shè)備、器械引進(jìn)，因?yàn)椴粧赍X，而漸漸失去了發(fā)展的優(yōu)勢。

孫福川教授[3]撰文指出，趨利化醫(yī)療服務(wù)最典型的表現(xiàn)形式就是把患者當(dāng)作錢口袋，把醫(yī)者當(dāng)作經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收的有價(jià)之手；最普遍的表現(xiàn)形式就是錢不到位便可理直氣壯地謝絕向患者提供診治服務(wù)；最可怖的極端表現(xiàn)形式就是膽大妄為地將找不到家屬、無錢醫(yī)治的住院患者棄置荒野。這種種行為暴露出某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在謀取自身利益發(fā)展中嚴(yán)重偏離了公益性方向，顯現(xiàn)出價(jià)值觀混亂、醫(yī)院倫理嚴(yán)重缺失的問題。

趨利化導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)或許在短時(shí)期內(nèi)會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)利益的回報(bào)，但從長遠(yuǎn)來看，弊端甚多。如浪費(fèi)醫(yī)療資源、加劇醫(yī)療費(fèi)用上漲和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、損害醫(yī)師專業(yè)精神、降低醫(yī)生職業(yè)價(jià)值感、瓦解醫(yī)患信任、惡化醫(yī)患關(guān)系、威脅醫(yī)療安全、妨害醫(yī)療公正等，這些問題如果得不到及時(shí)有效的糾正，久而久之，會對整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展帶來嚴(yán)重的損害和巨大的沖擊。

3 醫(yī)院的本源及其核心價(jià)值追求的回溯

3.1 醫(yī)院人道主義的行善宗旨和不以謀利為目的的倫理本色始終不變

2019年全黨開展了“不忘初心、牢記使命”主題教育。其間很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在反思，醫(yī)院的初心是什么？醫(yī)院到底是什么樣的一個機(jī)構(gòu)？醫(yī)院從哪里來，要到哪里去？

熟悉中外醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程的人都知道，作為一種特殊的社會組織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最早是為朝圣者或無家可歸者提供食宿，為受疾病折磨的窮人和受傷兵士提供救治的慈善場所。隨著社會時(shí)代的變遷，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)、功能、辦院形式以及承擔(dān)的任務(wù)都在適應(yīng)現(xiàn)實(shí)社會的客觀需求中發(fā)生了巨大的變化。但正如杜治政教授[4]所強(qiáng)調(diào)的那樣，無論這一切怎樣變，醫(yī)院人道主義的行善性質(zhì)，關(guān)愛生命，不以謀利為目的的倫理本色和底蘊(yùn)沒有變化。這一宗旨是推動醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、培育優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各項(xiàng)工作的根本出發(fā)點(diǎn)和最終落腳點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)的目的和最終歸宿。同樣，這也是社會公眾對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在價(jià)值和意義的理解和期待。所以，當(dāng)我們今天思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理問題時(shí)，也應(yīng)該回到醫(yī)院的本源和其核心價(jià)值追求層面去探討。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)的核心是價(jià)值觀

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院院長尹梅教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)一直在做有關(guān)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院生態(tài)、科室生態(tài)方面的研究。在一次醫(yī)患關(guān)系研討會上，她指出，生態(tài)環(huán)境往往是由看不見的東西決定的，比如說空氣、水質(zhì)、土壤的養(yǎng)分，這些東西決定了一個環(huán)境的生態(tài)。那么，對于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，它的生態(tài)決定因素就是它的價(jià)值觀、愿景、使命等，這些東西看不見、摸不著，卻在無形中發(fā)揮著巨大的作用。

心理學(xué)研究表明，個體的行為動機(jī)往往受其價(jià)值目標(biāo)、道德規(guī)范和理想信念的支配或影響，同樣，對于一個組織和機(jī)構(gòu)來說，在一定社會歷史和環(huán)境的發(fā)展演變過程中，也會逐步生成和發(fā)展起被全體員工所認(rèn)同的內(nèi)部穩(wěn)定而獨(dú)特的價(jià)值觀，以及由此衍生出的經(jīng)營哲學(xué)、管理方式、行為規(guī)范、道德準(zhǔn)則、生活理念等，這些看似無形的東西直接決定著一個組織機(jī)構(gòu)的行為選擇和行為后果。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言也是如此。一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能結(jié)合自身發(fā)展的歷史，梳理凝煉出符合自身特質(zhì)的價(jià)值觀，以及如何將價(jià)值觀念融入醫(yī)院的各項(xiàng)工作流程之中，也直接決定著該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品質(zhì)和格局。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值追求體現(xiàn)為實(shí)踐性、選擇性和自律性

走進(jìn)很多醫(yī)院，都能看到“以病人為中心”“待病人如親人”這樣的文字被寫成口號貼在醫(yī)院的墻上；此外，幾乎每家醫(yī)院都總結(jié)有諸如博愛、業(yè)精之類的院訓(xùn)。但深入了解會發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的職工并沒有覺得這些“訓(xùn)”和自己有什么太大的關(guān)系，認(rèn)為這些文字不過就是一些空洞的口號，談?wù)搨惱?、文化往往也被認(rèn)為是不切實(shí)際地“務(wù)虛”。

的確，如果醫(yī)院的價(jià)值觀僅僅是寫在文件里或成為貼在墻上的標(biāo)語、口號，它就失去了作為靈魂統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的價(jià)值意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心價(jià)值追求應(yīng)該滲透到醫(yī)院整個系統(tǒng)管理流程之中，它的生命力要通過領(lǐng)導(dǎo)的決策、員工的行動實(shí)實(shí)在在體現(xiàn)出來，成為讓患者和員工能切實(shí)感受到的東西。看似無形的價(jià)值觀常常會從實(shí)踐性、選擇性和自律性三個方面清晰地顯現(xiàn)出來。

有管理學(xué)家曾做過分析，每個管理者每天都會面臨大大小小的決策，其中20%是可以很快說“Yes”或“No”的，但80%的問題是模棱兩可的，這些問題大多觸及道德倫理層面，要“拍板”往往很傷腦筋，而關(guān)鍵時(shí)刻，價(jià)值觀的力量就會顯示出來。

多年前，筆者曾采訪過一家跨國藥企的中國總裁，交談中他提到說，20世紀(jì)90年代，工廠曾發(fā)生過這樣一件事：一位值班人員不慎將600多公斤、價(jià)值36萬元的某個市場十分暢銷的皮膚用藥霜劑灑落在光潔的地面上。事故發(fā)生后，當(dāng)時(shí)有人建議為減少損失，不妨刮起未接觸地面的一層繼續(xù)使用，這樣做沒人看見，也不影響療效。但最終公司管理層做出了將600公斤藥物全部銷毀的決定。此事在員工中引起不小的震動，但管理層如此告誡員工：價(jià)值觀中對客戶負(fù)責(zé)的倫理信條，不僅僅是貼在墻上，掛在嘴上，最終是要在決策中真正得以體現(xiàn)。有了價(jià)值觀并堅(jiān)定地執(zhí)行和遵守，就可以克服急功近利的心態(tài)，平衡好機(jī)構(gòu)的長、短期利益，處理好各方的利害關(guān)系。

近些年來，有越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極響應(yīng)國家衛(wèi)生健康委員會持續(xù)開展推進(jìn)的改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃，注重患者的體驗(yàn)和滿意度評價(jià)，努力把“以患者為中心”的價(jià)值觀體現(xiàn)在醫(yī)療工作的方方面面。例如，武漢亞洲心血管病醫(yī)院每晚開放醫(yī)院大廳供患者家屬打地鋪使用，這項(xiàng)舉措已連續(xù)堅(jiān)持了9年多。此舉無疑增加了醫(yī)院的運(yùn)營成本，但醫(yī)院管理者認(rèn)為只要能讓患者及家屬受益，就值得堅(jiān)持去做；甘肅省婦幼保健院，在新大樓設(shè)計(jì)時(shí)改變了預(yù)定的樓層高度，把重癥病房樓層加高50厘米，普通病房樓層加高20厘米，因此不得不去掉了原先規(guī)劃的兩個病區(qū)。原因就是醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有資料表明，在國家現(xiàn)有樓層高度基礎(chǔ)上，如果每增加10厘米，醫(yī)護(hù)人員和患者精神壓力就可以減輕13%。河北任丘的華北油田總醫(yī)院，幾年前新建的外科大樓原本設(shè)計(jì)為98米的樓高，最初是想把醫(yī)院建設(shè)成為全市的一個亮眼的地標(biāo)性建筑，但最終樓高被壓縮為45米。醫(yī)院管理者解釋說，這完全是從患者安全考慮的，因?yàn)楫?dāng)?shù)剡€沒有空中消防能力，這個高度剛好是消防云梯能夠上去的。

類似的例子在現(xiàn)實(shí)中還有很多。在外部市場大環(huán)境下，不少醫(yī)院管理者在拍板決策時(shí)，也會有面對利益沖突時(shí)拿捏不定的時(shí)候，但最后關(guān)頭還是按照醫(yī)院的核心價(jià)值追求做出了自己認(rèn)為正確的行為選擇。這些決策選擇無關(guān)法律、規(guī)范和醫(yī)改政策執(zhí)行，甚至也沒有來自外界的監(jiān)督和壓力，而是基于對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)本質(zhì)屬性和價(jià)值觀深刻認(rèn)識基礎(chǔ)上的一種自覺的倫理選擇。在這些管理者眼中，機(jī)構(gòu)組織的管理制度永遠(yuǎn)存在滯后性，但倫理文化的力量卻可以促使人們避惡趨善。

4 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者要從觀念上改變企業(yè)家的不當(dāng)定位

日常中，筆者和一些醫(yī)院管理者說到醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理、文化建設(shè)話題，他們當(dāng)中的很多人也認(rèn)同其理念，但同時(shí)也會道出不少苦衷，其中擺在他們面前最嚴(yán)峻的是如何籌資養(yǎng)活醫(yī)院的廣大職工，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

黨中央、國務(wù)院提出公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)就是要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。這一改革的出發(fā)點(diǎn)以及制定的改革目標(biāo)是正確的，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中還面臨諸多問題，其中就涉及政府對公立醫(yī)院的投入、公立醫(yī)院籌資模式等現(xiàn)實(shí)問題。據(jù)孫東東教授[5]在文章中提到的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：我國公立醫(yī)院政府財(cái)政撥款平均不到醫(yī)院收入的8.0%，三甲醫(yī)院不到3.0%。全國還有一半以上的縣級醫(yī)院地方政府不但不給錢，還要讓醫(yī)院按照毛收入的1.5%～5.0%向政府交管理費(fèi)。

的確，醫(yī)改是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，在未來深化醫(yī)改的過程中，還需要政府加大對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，改變對醫(yī)院的管理體制，按照公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律給予醫(yī)院更大的自主發(fā)展空間，釋放醫(yī)院更大的活力，建立以患者為中心的績效激勵機(jī)制，用對公立醫(yī)院績效考核的指揮棒來引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步走上多勞(體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值)、多愛(人文關(guān)懷)、多益(體現(xiàn)公益性、社會責(zé)任)才能多得的良性發(fā)展模式。

而對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者來說，也要從觀念上改變自身企業(yè)家的不當(dāng)定位。有醫(yī)院在年底做總結(jié)的時(shí)候，院長頗為自豪地說，去年通過大家的辛苦努力，門診患者增加了15.0%，住院患者增加了20.0%；也有某衛(wèi)生院在春節(jié)來臨之際，在院門口張貼生意興隆的春聯(lián)引發(fā)輿論質(zhì)疑；“雙十一”期間，一家民營醫(yī)院打出廣告，說“今天生孩子打八折”……以上種種信息傳達(dá)給公眾的感受是，醫(yī)院成了一般的生意場所，這顯然偏離了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)展軌道。

縱觀現(xiàn)在社會上很多醫(yī)院管理方面的培訓(xùn)，很多是按照企業(yè)化方向來培訓(xùn)的，院長頭上也出現(xiàn)了越來越多企業(yè)家的光環(huán)。中國醫(yī)師協(xié)會人文醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員、總干事袁鐘教授曾在清華大學(xué)給70多位院長上過課。課間他問在座的院長，把醫(yī)院當(dāng)企業(yè)的請舉手，結(jié)果有十幾位院長毫不猶豫地舉了手。他對院長說，如果醫(yī)院是企業(yè)，患者就是顧客，醫(yī)療無疑就是買賣；如果院長是企業(yè)家，就應(yīng)該站在醫(yī)院門口，對每個患者說“歡迎光臨”，然后等每個患者走的時(shí)候再說一句“歡迎下次光臨”；同樣，作為企業(yè)家的院長也會遵循市場經(jīng)濟(jì)的兩個特點(diǎn)：第一，客戶最大化。希望來醫(yī)院看病的患者越多越好。曾發(fā)生過這樣荒唐的事情：河南省某中醫(yī)院讓職工拉人住院，拉不夠5人將被罰款200元。第二，利潤最大化。希望來醫(yī)院看病的患者得的都是大病，因?yàn)橹委煷蟛】梢垣@得很高的利潤。

顯而易見，醫(yī)療不能當(dāng)作交易，生命不能當(dāng)作商品，醫(yī)療定位絕不能簡單遵循這樣的市場邏輯，醫(yī)院院長也絕不應(yīng)該是企業(yè)家的定位，以救死扶傷為崇高職業(yè)追求的醫(yī)學(xué)倫理不能變?yōu)榻?jīng)濟(jì)學(xué)倫理[6]。

5 用得道多助、開放共贏的戰(zhàn)略思維推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展

在解放前，很多醫(yī)院的院長和學(xué)校的校長，同時(shí)也是社會活動家。而社會活動家的一項(xiàng)重要工作就是向政府和社會籌錢辦院、辦校。而醫(yī)院、學(xué)校也往往設(shè)有專門的募款委員會和慈善基金會，此舉旨在贏得社會對醫(yī)療、教育事業(yè)的支持，借助慈善公益的力量募款辦院、辦校。

但很長時(shí)間以來，相比于國內(nèi)教育界對慈善基金作用的認(rèn)識和利用，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界在這方面的認(rèn)識和行動遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。多年前，袁鐘教授曾擔(dān)任過北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基金會的秘書長，參加過全國各高?；饡韰⑴c的會議。令他感到遺憾的是，在參會的376所高校中，只有10所來自醫(yī)學(xué)院校[6]。

近些年來，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在強(qiáng)化自身公益性發(fā)展定位的同時(shí)，也開始積極尋求社會的支持。2019年，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院出版了國內(nèi)首部醫(yī)學(xué)慈善故事書《醫(yī)學(xué)在左，慈善在右》。20多年來，該院堅(jiān)持探索運(yùn)用社會愛心力量促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，取得了積極的成效。而廣東省中山市也連續(xù)32年舉行了慈善萬人行活動，專門給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)捐款，此舉也贏得了來自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會各界的廣泛贊譽(yù)。

對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者來說，未來在推動醫(yī)院發(fā)展的過程中，應(yīng)該更多地走出封閉，向社會開放自己，充分展現(xiàn)醫(yī)院公益性的價(jià)值追求，扭轉(zhuǎn)社會公眾對于醫(yī)院是企業(yè)的刻板形象認(rèn)知，努力讓社會上更多的人去理解、關(guān)心、支持醫(yī)院的發(fā)展。

筆者在甘肅省婦幼保健院采訪中了解到，該院在新建的醫(yī)院墻壁上安裝了180多套醫(yī)院急救的設(shè)備袋，地下安裝了德國產(chǎn)的最大的發(fā)電機(jī)組，新建的大樓下建了一個完美的戰(zhàn)地醫(yī)院。該院院長仇杰說，當(dāng)時(shí)很多員工對此不理解，說醫(yī)院籌錢蓋樓很不容易，你還把這些或許永遠(yuǎn)都不可能用的設(shè)備裝在上面。仇杰院長說，“醫(yī)者是一個民族精神的引領(lǐng)者、推動者。你們想過沒有，如果發(fā)生了重大的自然災(zāi)害或者發(fā)生了戰(zhàn)爭，蘭州市一片漆黑的時(shí)候，我們省婦幼窗戶里面透出去的不僅僅是燈光的明亮，而是婦幼人的一種責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，更是老百姓能夠感受到的溫暖和希望，它不能簡單地用錢來衡量”。仇杰院長的這番話聽了讓人感動，因?yàn)樗@示了一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會大眾休戚與共的命運(yùn)連接。作為公立醫(yī)院的管理者，無疑需要具備這樣的氣度與心胸。

2014年，紀(jì)錄片《急診室的故事》播出后，引起了全社會的強(qiáng)烈關(guān)注。這部紀(jì)錄片在上海市第六人民醫(yī)院(以下簡稱“上海六院”)急診室安裝了78個固定的攝像頭，記錄了發(fā)生在急診室里醫(yī)患間的真實(shí)互動故事。制片方在選擇在哪家醫(yī)院拍攝的時(shí)候曾表示，被拍攝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度、價(jià)值觀十分關(guān)鍵，因?yàn)榕臄z要在醫(yī)院穿墻打洞安裝固定攝像頭，每天有100多人在醫(yī)院范圍內(nèi)活動，會給醫(yī)院的管理帶來諸多麻煩。但時(shí)任上海六院黨委書記的方秉華說，長期以來，醫(yī)生、醫(yī)院基本上是封閉的，不太愿意和社會、公眾溝通。醫(yī)院里的一個個大門，一個個科室、手術(shù)室都是緊閉著的，公眾不知里面發(fā)生什么，難免會有很多的猜想、猜疑。我們就是要全面真實(shí)地向社會敞開自己。走出封閉，展現(xiàn)真誠，才能贏得社會公眾的理解和信任。這部片子播出后引發(fā)全社會對醫(yī)患關(guān)系的熱烈討論和思考。據(jù)統(tǒng)計(jì)，節(jié)目播出3個月之內(nèi)，上海醫(yī)患關(guān)系的投訴率降低了12%。

很多醫(yī)院的院史館都是建在醫(yī)院內(nèi)部的某個角落里。但南京口腔醫(yī)院院史館完全向社會開放，全方位、零距離地和大眾接觸。醫(yī)院地處市中心，一樓正對馬路的一排長廊成為星巴克等眾多知名連鎖品牌“圍獵”的目標(biāo)，是出租獲取可觀的利益，還是建造成院史文化長廊來展示醫(yī)院的文化？最終醫(yī)院選擇了后者。隨即，展現(xiàn)醫(yī)院70年風(fēng)雨歷程的院史文化長廊應(yīng)運(yùn)而生，員工、患者和市民朋友們能夠24小時(shí)零距離、全方位地感受到一家醫(yī)院隨著時(shí)代的進(jìn)步而發(fā)生的巨大變化以及始終沒有改變的為患者利益著想的公益價(jià)值追求。

西方管理學(xué)家彼得德魯克說，管理的最高境界就是激發(fā)被管理者的高尚動機(jī)和工作熱情。而醫(yī)者的高尚動機(jī)就是在內(nèi)心萌發(fā)并日益強(qiáng)烈的社會責(zé)任感。

這些年，有越來越多的醫(yī)院鼓勵醫(yī)生開展援疆、援藏、援非，以及對口支援、健康扶貧、公益健康科普等工作，這對改善醫(yī)院形象，贏得社會的支持起到了積極作用。常言說，得道多助。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，其中的“道”就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)的核心，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展的靈魂。

2019年末、2020年初，在新冠疫情暴發(fā)后，全國4萬多名醫(yī)護(hù)人員本著救死扶傷的職業(yè)信念，置自身安危于不顧，逆行而上，馳援武漢，拯救生命，贏得了無數(shù)社會公眾發(fā)自內(nèi)心的贊譽(yù)。醫(yī)者和患者，醫(yī)者與公眾的關(guān)系達(dá)到了空前的和諧與團(tuán)結(jié)，大大提振了醫(yī)生和醫(yī)院的社會形象。

6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)和醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展并不是矛盾對立關(guān)系

在《健康報(bào)》采訪到的諸多醫(yī)院案例中，有很多原本因?yàn)榉N種原因發(fā)展并不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，恰恰是因?yàn)獒t(yī)院管理者堅(jiān)持文化建設(shè)，倫理先行，反而擺脫了困境，路越走越寬，最終贏得了蓬勃發(fā)展的生機(jī)，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

說到底，醫(yī)院倫理經(jīng)營的本質(zhì)是口碑經(jīng)營。李萌等[7]認(rèn)為，倫理道德在醫(yī)療活動中也會成為一種新的資本，它會給醫(yī)療單位帶來良好的形象及口碑，使之業(yè)務(wù)量增加，也會因其較好地實(shí)現(xiàn)了政府致力于推動的全民健康的公益性醫(yī)改目標(biāo)而更多地獲得政策支持和財(cái)政資助，從而促進(jìn)自身的可持續(xù)發(fā)展與繁榮。

丁義濤[8]認(rèn)為，文化也是生產(chǎn)力，是未來醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展，提升自身核心競爭力的新引擎。從短期來看，或許蓋大樓、引進(jìn)人才、購買設(shè)備能使醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大,綜合排名上升幾位。但從長期來看，要使醫(yī)院長盛不衰，必須借助和依賴于醫(yī)院精神文化的傳承、創(chuàng)新。文化是花錢買不來、帶不走的核心競爭力。丁義濤所說的醫(yī)院文化積淀和創(chuàng)新與醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理本質(zhì)上是一脈相承的。

7 結(jié)語

醫(yī)療機(jī)構(gòu)承載著救死扶傷、防病治病的重任，寄托著人民大眾維護(hù)生命、維護(hù)健康的希望。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，踐行醫(yī)院宗旨，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師專業(yè)精神的基礎(chǔ)和保障。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療衛(wèi)生政策制定者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)護(hù)人員個體以及全社會各方面一起努力推動。從社會、國家層面來看，要注重道德建設(shè)、文化建設(shè)、誠信體系建設(shè)；從行業(yè)層面來看，要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，徹底扭轉(zhuǎn)商業(yè)化、市場化的趨利傾向，讓醫(yī)生能有尊嚴(yán)地獲得陽光下的收入。更為重要的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層面要真正把“以患者為中心、全心全意為人類健康服務(wù)”作為推動醫(yī)院自身發(fā)展的堅(jiān)定信念，把外在的政策要求和法律規(guī)范內(nèi)化為自覺踐行的價(jià)值追求和行動力量。