新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南(第三版)

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院救治醫(yī)療專家組

2019年12月底以來，湖北省武漢市及國內(nèi)其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎病例，國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家乙類傳染病，采取甲類傳染病防控措施。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院救治醫(yī)療專家根據(jù)武漢地區(qū)臨床一線診治經(jīng)驗，參考國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》、世界衛(wèi)生組織《疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南》等，于2020年1月21日發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速指南》，并于2020年1月24日更新(第二版)，現(xiàn)根據(jù)臨床對特殊人群診療的需求及診療方法進展再次更新(第三版)，供臨床診治參考。

1 2019-nCoV的病原學特點

2019-nCoV屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50～200 nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。

經(jīng)過病毒序列比對分析，推測2019-nCoV的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主。

根據(jù)對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對熱敏感，56 ℃時30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和三氯甲烷等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

2 2019-nCoV感染的肺炎的流行病特點

截止2020年1月30日20：00時，2019-nCoV感染在中國確診7 830例(含港澳臺20例)、疑似病例為12 167例、治愈134例、死亡170例。海外國家確診86例、死亡0例， 包括泰國14例、日本12例、新加坡10例、澳大利亞8例、馬來西亞8例、韓國6例、美國5例、法國5例、德國4例、阿聯(lián)酋4例、加拿大3例、越南2例、尼泊爾1例、斯里蘭卡1例、芬蘭1例、菲律賓1例、印度1例。初期感染人群的地理分布與武漢華南海鮮市場關(guān)系密切，目前武漢市以外地區(qū)的感染病例多數(shù)為與武漢市旅行相關(guān)的輸入性病例，但是無武漢旅行史、醫(yī)務人員感染以及一定范圍社區(qū)傳播的病例正在增加。

根據(jù)對于發(fā)病患者流行病學調(diào)查，人群普遍易感，成人患者年齡分布在25～89歲，多數(shù)集中在35～55歲，兒童感染病例1例。2019-nCoV感染的肺炎的潛伏期在1～14 d，可能的傳播途徑包括飛沫傳播、糞口傳播以及接觸傳播。推測目前尚處于疫情的早期階段，病例數(shù)預計會進一步上升。但根據(jù)目前的病毒學監(jiān)測結(jié)果，尚未發(fā)現(xiàn)與2019-nCoV病毒變異相關(guān)的病例。

與2003年SARS流行病學特征類似，兒童及嬰幼兒發(fā)病較少。目前確診的兒童病例6例，年齡9個月～10歲，臨床癥狀均較輕，有低中度發(fā)熱、干咳、乏力、惡心嘔吐、腹部不適或腹瀉等癥狀。但有明確接觸史(武漢旅行及家族聚集感染)，部分有典型肺部CT毛玻璃樣改變，部分僅胸部X線片紋理增粗而未行CT檢查。病毒檢測2019-nCoV核酸陽性。已有2例經(jīng)一般性對癥支持治療3～5 d后癥狀體征消失，病毒檢測轉(zhuǎn)陰出院，預后良好。另全國有多例兒童疑似患者。表明兒童可以出現(xiàn)2019-nCoV感染或肺炎，并可能引起傳播。

3 2019-nCoV感染的肺炎的臨床特點

3.1臨床表現(xiàn) 起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見。約50%患者在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。但是，部分患者可無發(fā)熱、咳嗽，可表現(xiàn)乏力、胸悶或消化道癥狀等臨床癥狀。起病癥狀輕微的患者，多在1周后恢復。

孕婦處于特殊免疫耐受狀態(tài)，是該病毒易感人群。國內(nèi)已有感染確診病例。其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、干咳、氣促，外周血白細胞一般不高或降低，主要以肺部病變?yōu)橹鳌?/p>

根據(jù)目前病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多為年齡>70歲、有肺部或心血管基礎疾病患者。死亡病例多為合并有基礎疾病(腫瘤術(shù)后、肝硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森病等)的中老年患者。

3.2實驗室檢查 發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。炎性細胞因子，如白細胞介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、干擾素-γ(IFN-γ)等水平正?；蛏愿撸霈F(xiàn)器官功能衰竭患者的細胞因子水平可顯著增高。嚴重者D-D二聚體升高，淋巴細胞進行性減少。

3.3胸部影像學 因肺部平片漏診率高，推薦胸部CT檢查。早期病變局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存；重癥期雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征。胸腔積液或淋巴結(jié)腫大少見。疾病恢復期肺部CT顯示磨玻璃樣病變及實變區(qū)域逐漸吸收縮小、密度減低、直至逐漸消失。部分患者在原病灶區(qū)遺留纖維條索影，此特征較其他病因所致肺炎明顯。

4 2019-nCoV感染的肺炎的診斷

4.1疑似病例 同時符合以下2條。①流行病學史：發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有上述肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。

4.2確診病例 符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性。

5 2019-nCoV感染的肺炎的鑒別診斷

應與流感病毒(甲型、乙型)、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體、肺炎軍團菌及其他細菌性肺炎等鑒別。此外，還應與肺感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

需高度重視2019-nCoV合并流感病毒感染病例的診斷。

6 2019-nCoV感染的肺炎的治療

6.1根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所 對于所有疑似病例，需要就地醫(yī)學隔離。世界衛(wèi)生組織(WHO)“疑似nCoV感染者家庭護理和接觸者管理指南”建議有輕微癥狀且沒有潛在的慢性疾病(如肺或心臟疾病、腎衰竭或免疫缺陷疾病可增加發(fā)生并發(fā)癥的風險)的患者可能需要在家庭環(huán)境中進行隔離治療護理。這一決定需要仔細的臨床判斷，并應通過評估患者的家庭環(huán)境的安全性來決定。應在整個家庭護理期間與衛(wèi)生保健提供者建立聯(lián)系，直到患者完全康復。

對于符合如下標準之一而診斷為重癥病例者，需住院治療：呼吸頻率增快(≥30次·min-1)，呼吸困難；或吸空氣時指氧飽和度≤95%，或動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；肺部影像學顯示多葉病變或48 h內(nèi)病灶進展>50%；qSOFA評分≥1分；合并氣胸；需住院治療的其他臨床情況。

對于符合如下標準之一而診斷為危重癥病例者，需進入重癥監(jiān)護病房治療：出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭。

6.2一般和支持治療 監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，加強支持治療，保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。如患者無休克證據(jù)，建議使用保守的輸液治療。重癥患者可酌情使用丙種球蛋白。

6.3氧療 立即對低氧血癥的患者進行氧療。以5 L·min-1的流速開始氧療，調(diào)整流速以達到非懷孕成年患者SPO2≥90%和懷孕患者SPO2≥92%～95%為目標氧飽和度。嚴重的呼吸窘迫、中心性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐應在復蘇過程中接受氧療使得 SPO2≥94%，其他人群達SpO2≥90%。需注意處理2019-nCoV感染患者的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。

當患者出現(xiàn)呼吸窘迫、標準氧氣治療無效時，應考慮為嚴重的呼吸衰竭，通常需要機械通氣，可選擇高流量鼻導管吸氧(HFNO)或無創(chuàng)通氣(NIV)。HFNO和NIV系統(tǒng)不會產(chǎn)生廣泛的呼出氣擴散，故產(chǎn)生空中傳播的風險應該較低。HFNO不需要氣管插管，但是在高碳酸血癥(阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重)、血流動力學不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常情況下，通常不應采用HFNO治療。如果患者可以耐受無創(chuàng)通氣，可以選擇NIV治療。血液動力學不穩(wěn)定，多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者不應采用NIV治療。HFNO和NIV治療中的患者應密切監(jiān)測，如果患者在短時間(約1 h)后嚴重惡化或無法改善，應該進行氣管插管。氣管內(nèi)插管應由經(jīng)過培訓的、經(jīng)驗豐富的人員進行，并注意預防空氣傳播。有創(chuàng)機械通氣采取小潮氣量(4～8 mL·kg-1)和低平臺壓力(<2.94 kPa)，以降低呼吸機相關(guān)肺損傷風險，建議每天進行>12 h的通氣治療。

6.4經(jīng)驗性抗微生物治療 若有地方性流行病學史或其他感染相關(guān)的危險因素(包括旅行史或接觸動物流感病毒)時，經(jīng)驗療法應包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋)或膜融合抑制劑(阿比多爾)。

避免盲目或不恰當?shù)目咕幬镏委煟绕涫锹?lián)合應用廣譜抗菌藥物。對于輕癥患者，建議根據(jù)患者病情靜脈或口服給予針對社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物，如莫西沙星或阿奇霉素。對于重癥或危重患者，給予經(jīng)驗性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對于膿毒癥患者，應在初次患者評估后1 h內(nèi)給予抗微生物藥物。經(jīng)驗性抗菌藥物治療應基于臨床診斷(包括當?shù)亓餍胁W，藥敏數(shù)據(jù)以及治療指南等)。經(jīng)驗療法應根據(jù)微生物學結(jié)果和臨床判斷進行降階梯。

6.5合理的糖皮質(zhì)激素治療 由于缺乏有效證據(jù)及可能產(chǎn)生的危害，除非特殊原因，應避免常規(guī)皮質(zhì)類固醇使用?？筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1。

6.6抗病毒治療 目前尚無特異性抗病毒藥物?？稍囉忙?干擾素霧化吸入(成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2 mL，每日2次)；洛匹那韋/利托那韋每次2粒(每粒含洛匹那韋200 mg，利托那韋50 mg)，每日2次。

6.7中醫(yī)藥治療 目前已有推薦中醫(yī)藥用于2019-nCoV感染的辨證治療的方案，臨床可參考應用。

6.8孕產(chǎn)婦的治療 孕產(chǎn)婦診療中應兼顧母兒雙方情況，向孕婦及家屬詳細告知疾病以及相關(guān)診療技術(shù)對胎兒的潛在風險。發(fā)熱及疑似孕婦到發(fā)熱門診就診，發(fā)熱門診及時請產(chǎn)科醫(yī)生會診，并進行產(chǎn)科檢查和超聲檢查，超過28周進行胎心監(jiān)護，必要時超聲測定血流頻譜評估胎兒宮內(nèi)安危。肺部CT檢查理論上比較安全，知情同意后仍建議采取孕婦腹部保護措施。抗病毒藥洛匹那韋/利托那韋可通過胎盤，最好妊娠28周后使用。終止妊娠時機及方式取決于孕周及母兒雙方情況，終止妊娠的地點在發(fā)熱病房中呼吸道傳染性疾病專用隔離產(chǎn)室或?qū)Ｓ檬中g(shù)間進行剖宮產(chǎn)手術(shù)或分娩接生。新型冠狀病毒是否可以通過胎盤垂直傳播仍不清楚，故應對新生兒進行隔離治療至少14 d，由于分娩前母體的高熱及低氧血癥，胎兒窘迫、早產(chǎn)等可能性大，出生后呼吸暫停等發(fā)生風險增加，應嚴密監(jiān)護新生兒。產(chǎn)婦痊愈前不建議母乳喂養(yǎng)。

7 2019-nCoV感染的肺炎的預防和防護

2019-nCoV感染肺炎的標準預防措施應該始終常規(guī)應用于醫(yī)療機構(gòu)的所有區(qū)域。包括：手衛(wèi)生；采用個人防護設備(PPE)以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等；預防針刺傷或者切割傷；醫(yī)療廢物處理、設備清潔和消毒，以及環(huán)境清潔。

備注：本“快速指南”依據(jù)目前可獲得的病例數(shù)據(jù)以及診療經(jīng)驗制定，將根據(jù)疫情發(fā)展和診治經(jīng)驗的積累逐步完善相關(guān)內(nèi)容。

執(zhí)筆專家：陳韜，陳廣，郭威，謝敏，馬科，嚴麗，陳素華，馮玲

審核專家：趙建平，李樹生，羅小平，馬丁，寧琴