方艙醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎患者治療的藥學監(jiān)護*

龔衛(wèi)靜，伍三蘭，吳婷婷，曾芳，史琛，韓勇，呂永寧，張玉

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準用藥醫(yī)學研究中心，武漢 430022)

為遏制新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)疫情的擴散和蔓延，實現(xiàn)患者及時收治，2020年2月3日，武漢市采取全新的重大公共衛(wèi)生舉措，迅速啟用大空間、多床位的方艙醫(yī)院[1]集中收治確診輕癥患者。方艙醫(yī)院由醫(yī)療功能單元、病房單元、技術保障單元等部分構成，具有緊急救治、臨床檢驗等多方面功能。方艙藥房作為方艙醫(yī)院必備的功能模塊，為保障方艙患者治療藥物供應發(fā)揮了重要作用。武漢目前已建成16家方艙醫(yī)院，可提供床位13 348張。

方艙醫(yī)院患者涉及到包括抗病毒藥、中成藥、腸道微生態(tài)調節(jié)劑、激素在內的多種藥物治療，尤其是部分患者還合并使用慢性基礎疾病治療藥物。這些藥物分別存在各自的使用禁忌、相互作用及不良反應等，導致部分患者藥物治療安全存在風險。為患者提供可及且有效的藥學監(jiān)護、確保其安全合理用藥顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院作為江漢方艙及江漢開發(fā)區(qū)方艙醫(yī)院的牽頭單位，根據方艙醫(yī)院的特點，積極探索和實施“方艙藥學監(jiān)護模式”，以期為其他方艙醫(yī)院患者藥物治療提供參考。

1 方艙醫(yī)院患者藥學監(jiān)護模式建立

1.1方艙醫(yī)院患者及藥物治療特點 方艙醫(yī)院收治患者為核酸檢測確診或臨床確診的新冠肺炎輕癥患者，能夠生活自理，多數(shù)患者入院后癥狀較輕或已經消失，臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等，治療方案較簡單，以抗病毒及對癥藥物治療為主。但因患者數(shù)量龐大、來源復雜、普遍心理壓力較大，部分患者還合并有慢性基礎疾病，導致藥物治療較為復雜或治療過程相對漫長。此外，方艙醫(yī)院還有一部分患者為兒童、妊娠[2]及哺乳期婦女、老年人等特殊人群。這些患者為方艙醫(yī)院重點藥學監(jiān)護患者，需要更為精細化的藥學監(jiān)護。

1.2方艙醫(yī)院患者藥學監(jiān)護模式 結合方艙醫(yī)院特點，積極建立創(chuàng)新的藥學監(jiān)護模式，如遠程藥學服務[3]、線上藥學服務等。方艙藥師除了通過醫(yī)囑審核、用藥交代、現(xiàn)場會診等方式為患者提供藥學監(jiān)護外，還在方艙醫(yī)院中開通了“合理用藥 戰(zhàn)役必勝 ”系列用藥科普節(jié)目，通過廣播向患者介紹常用藥物的適應證、用法用量、相互作用、不良反應等知識，節(jié)目內容涵蓋抗病毒藥物、抗菌藥物、中成藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)膳食、出艙后自我管理、情緒調節(jié)等方面。同時，方艙藥師積極探索線上藥學服務模式，開展以微信、互聯(lián)網醫(yī)院端等形式為主的線上藥學服務，確保能夠與患者一對一進行交流，及時有效地解決患者用藥問題。同時，我院已組織制定標準的線上藥學監(jiān)護流程、藥學監(jiān)護內容要點及線上藥學監(jiān)護注意事項、藥學監(jiān)護患者反饋等工作制度，確保線上藥學監(jiān)護的有效性與同質性。對微信端加入的患者進行統(tǒng)籌分工，最大程度保證患者獲得藥學監(jiān)護的可及性。對互聯(lián)網醫(yī)院端加入的患者，要求務必在24 h內完成患者的首次藥學監(jiān)護，在次日24 h內完成首次隨訪，確保患者能及時獲得相應的藥學監(jiān)護。

1.3方艙醫(yī)院患者的藥學監(jiān)護要點 線上藥學服務過程中，針對普通患者和重點藥學監(jiān)護患者的不同特點，擬定不同的監(jiān)護要點。普通患者用藥監(jiān)護應重點關注藥物治療效果、用藥方法、注意事項、用藥后可能的不良反應。同時關注患者新冠肺炎臨床癥狀變化情況、飲食、睡眠及精神狀態(tài)，合理營養(yǎng)膳食，并對患者進行心理疏導，引導患者保持積極向上的心態(tài)，提高自身抵抗力。對重點藥學監(jiān)護患者應關注其基礎疾病是否得到有效控制，藥物之間是否存在相互作用、重復用藥及不良反應風險等。針對特殊人群，不良反應風險應額外關注。如磷酸氯喹禁用于妊娠、哺乳期及心臟病患者，慎用于老年患者等。針對老年患者，根據基礎疾病的不同，需指導其規(guī)律、規(guī)范地服用藥物，同時根據其肝腎功能調整用藥劑量，并密切關注藥物之間的相互作用[4]。重點患者往往由于其治療的復雜性，對新冠肺炎治療信心不足，藥師在提供藥學監(jiān)護的同時，還應踐行特魯多醫(yī)生“總是去安慰”的人文思想，多鼓勵、安慰患者，增強患者戰(zhàn)勝新冠肺炎的信心。

2 方艙醫(yī)院患者用藥監(jiān)護

2.1重復用藥 關注重復用藥風險。由于部分新型冠狀病毒感染患者呈現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛等多種癥狀，患者可能在未知的心態(tài)下同時服用2種含有相同成分如對乙酰氨基酚的不同復方解熱鎮(zhèn)痛藥，易導致因重復用藥引起的肝腎功能損傷等情況。也有患者急于控制癥狀而同時服用多種藥理作用相似的藥物。如1例患者自新冠肺炎發(fā)病起即有咳嗽癥狀，患者自備蘇黃止咳膠囊、復方甲氧那明膠囊，入住方艙醫(yī)院后未告知醫(yī)生，醫(yī)囑為其開具強力枇杷露。患者為盡快控制其咳嗽癥狀，而自行同時服用3種止咳藥物，導致其胃部不適、時有嘔吐等不良事件發(fā)生。建議藥師除在處方調配過程中執(zhí)行醫(yī)囑審核外，還應在線上藥學服務過程中注意梳理患者自備或正在使用的藥物，尤其是復方制劑，有針對性地向患者提出藥物治療教育或建議。

2.2各類常用治療藥物用藥監(jiān)護

2.2.1抗病毒藥物 抗病毒藥物是方艙醫(yī)院患者使用最多的一類藥物，目前尚無確認有效的新型冠狀病毒治療藥物。但有一些藥物已在臨床試用或處于臨床研究階段。目前方艙醫(yī)院臨床試用的抗新型冠狀病毒口服藥物主要有阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等。對有基礎疾病如嚴重肝腎功能不全和心臟病的患者，需予以調整劑量或慎重選藥，并注意抗病毒藥物與其他藥物的相互作用。如：洛匹那韋/利托那韋是CYP3A4抑制劑，可與多種藥物發(fā)生藥物相互作用[5]；磷酸氯喹可與莫西沙星、多潘立酮、阿奇霉素、克拉霉素、氯丙嗪等多種艙內常用藥物產生相互作用，導致患者相關不良反應發(fā)生率增加[6]。如西咪替丁可抑制氯喹的肝臟代謝，導致氯喹的血藥濃度增加，可增強其藥理作用；氯喹與降糖藥合用時，可增加低血糖發(fā)生的風險，需密切監(jiān)測血糖[7]。故在為方艙患者提供藥學監(jiān)護時應詳細詢問患者合并藥物，予以重點關注。同時，還應關注抗病毒藥物的不良反應，如阿比多爾易導致心動過緩，對有心臟基礎疾病的患者應嚴密關注。文獻分析顯示腹瀉、惡心等胃腸道反應為洛匹那韋/利托那韋短期給藥的主要不良反應[8]，應予以重點關注，一旦發(fā)生及時告知，建議醫(yī)生給予停藥或對癥處理。磷酸氯喹可產生最常見的角膜沉積輕度不良反應及不可逆的視網膜病變，均與其使用劑量有關，應予以嚴密監(jiān)測[7]?；诿绹称匪幤饭芾砭?FDA)不良事件報告系統(tǒng)的數(shù)據分析發(fā)現(xiàn)，心臟器官疾病報告數(shù)最多，提醒在應用磷酸氯喹時，除需要重視傳統(tǒng)的眼部毒性外，還要重點關注心臟毒性[9]。洛匹那韋/利托那韋可與食物同服或飯后服用，應告知患者使用時應整片吞咽，不能咀嚼、掰開或壓碎；阿比多爾、磷酸氯喹飯后服用對消化道的影響相對較小。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

2.2.2抗菌藥物 抗菌藥物在新冠肺炎患者使用中尚存在爭議。病毒感染后會造成呼吸道防御機制嚴重損傷，機體對細菌的清除能力減弱，容易引起繼發(fā)性細菌感染。WHO指南建議給予經驗性抗菌藥物治療[10]，但應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。為患者提供藥學監(jiān)護時，首先需結合患者臨床癥狀、檢驗檢測結果判斷患者是否有細菌感染，并詢問患者是否有支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能抑制或受損等基礎疾病，嚴格掌握抗菌藥物的臨床應用指征。方艙醫(yī)院常用口服抗菌藥物主要有頭孢地尼、頭孢克洛、左氧氟沙星、莫西沙星等。應關注患者服用抗菌藥物與微生態(tài)制劑和含多價陽離子藥物間的相互作用，提醒患者間隔2 h服用。在患者使用青霉素和頭孢菌素類藥物前必須詢問其過敏史。對使用氟喹諾酮類抗菌藥物的患者應告知不要在艙外陽光下久曬，并關注患者服藥后是否有肌腱炎、肌腱斷裂、心律失常、焦慮、失眠、嚴重頭痛等不適，一旦發(fā)生及時處理。對于糖尿病患者服用氟喹諾酮類藥物，則要密切監(jiān)測患者血糖變化情況。

2.2.3腸道微生態(tài)調節(jié)劑 針對部分新冠肺炎患者的腹瀉等胃腸道癥狀，新冠肺炎診療方案[11]中指出可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)性細菌感染。常用的腸道微生態(tài)調節(jié)主要是乳酸桿菌、雙歧桿菌及益生菌合劑等。多數(shù)研究推薦益生菌與食物同服，但食物溫度不能過熱；布拉酵母菌基本不受食物的影響。益生菌為活的微生物，應避免與抗菌藥物同時服用，以免影響療效。若需同時應用抗菌藥物，應加大益生菌劑量或錯開服藥時間，最好間隔2～3 h或3 h以上。布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽孢桿菌制劑對抗菌藥物不敏感，可與抗菌藥物同時使用。盡管益生菌安全性很高，但個別患者仍可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等消化道癥狀[12]，需提醒患者一旦發(fā)生不適及時告知醫(yī)務人員。

2.2.4中成藥 我國新冠肺炎診療方案中推薦中藥用于新型冠狀病毒的治療，其中中成藥包括連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、藿香正氣丸/膠囊/口服液，另外還有多種中藥方劑[11]。我院中醫(yī)科也推出了7種方劑用于新型冠狀病毒的防治。對服用中藥方劑的患者，應告知其忌辛辣、生冷、油膩食物，盡量清淡飲食。提醒患者嚴格按照用法用量服用，不宜過量服用。當試用的中藥方劑中含有生麻黃、附子、人參等成分時要提醒患者注意監(jiān)測血壓、心率等；使用蒼術、草果、制半夏、射干、蒲公英等燥濕化痰、清熱解毒中藥方時，應監(jiān)護患者是否有胃腸道刺激；使用大黃、芒硝等瀉腑通便成分時應監(jiān)護患者的排便次數(shù)和大便質地等[13]。中藥不良反應信息比較缺乏，但不能忽略，如筆者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)部分患者使用連花清瘟膠囊后出現(xiàn)腹瀉不良反應。

2.2.5抗高血壓藥物 研究表明，新型冠狀病毒可能對血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)有高親和力，而ACE2在新型冠狀病毒感染與肺損傷中發(fā)揮了重要的作用。因此，中國高血壓聯(lián)盟終身名譽主席劉力生教授建議：新冠肺炎合并高血壓患者，應考慮停用血管緊張素轉換酶抑制藥(普利類藥物)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(沙坦類藥物)、利尿藥(如氫氯噻嗪、吲達帕胺等)，可考慮改用鈣離子拮抗劑類降壓藥，或直接腎素抑制藥阿利吉侖[14]。但目前關于抗高血壓藥物治療仍尚存爭議，應建議患者盡量維持原來有效的降壓藥物治療方案，堅持服藥，維持血壓平穩(wěn)。藥師應告知患者密切監(jiān)測血壓，并關注抗高血壓藥物的不良反應，及與其他藥物間的相互作用。如患者原有抗高血壓藥物在方艙醫(yī)院不可及，藥師應積極同醫(yī)生溝通，提供替代藥物治療建議。

2.2.6降血糖藥物 糖尿病患者感染新型冠狀病毒后可能出現(xiàn)較大血糖波動，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。藥師應囑咐該類患者加強血糖監(jiān)測，并密切關注降血糖藥物與其他艙內常用藥物間的相互作用，指導患者正確使用降血糖藥物。對于年輕、病程短、發(fā)生低血糖風險低的低危人群，血糖分層控制目標較為嚴格，藥師應重點監(jiān)護患者血糖變化情況。對于高齡、易出現(xiàn)低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群，控制目標則為一般(或寬松)，應告知患者加強自我監(jiān)測，一旦不適及時與藥師或醫(yī)護人員取得聯(lián)系。如患者口服藥控制血糖不佳，則應建議調整為胰島素治療，如可采用增加基礎胰島素，或采用多次胰島素皮下注射治療，此時須停胰島素促分泌劑。基礎胰島素劑量可按 0.1～0.2 U·kg-1·d-1計算。此外，還需提醒患者規(guī)律進食，三餐餐時或餐前大劑量胰島素應視患者進餐情況及血糖監(jiān)測結果調整，逐漸控制血糖至達標[15]。

2.2.7合理膳食指導 合理營養(yǎng)膳食是患者改善個人營養(yǎng)狀況、增強抵抗力并可能改善疾病預后的重要環(huán)節(jié)。作為藥物治療的補充，藥師也應給予相應的監(jiān)護建議。方艙醫(yī)院遵循“合理膳食、食物多樣、營養(yǎng)均衡”原則，在維持膳食習慣前提下，盡量做到合理搭配，膳食平衡。中國營養(yǎng)學會還推薦患者每天飲水1500～2000 mL，多次少量、有效飲水。食欲較差進食不足者，應注意補充B族維生素和維生素C、維生素A、維生素D等微量營養(yǎng)素。藥師應采用臨床營養(yǎng)風險篩查方法對患者進行營養(yǎng)篩查，確定患者的營養(yǎng)狀況。對食欲較差者、進食不足者、老年人及慢性病患者，存在營養(yǎng)風險或無法攝入推薦攝入量60%以上的患者，可及時告知管床醫(yī)生，推薦通過經口營養(yǎng)補充營養(yǎng)強化食品、特殊醫(yī)學用途配方食品或營養(yǎng)素補充劑，適量補充蛋白質以及B族維生素[16]。

3 結束語

目前，新冠肺炎已處于攻堅克難的關鍵時期，需要多學科、多部門通力協(xié)作。藥師要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供及時有效的藥學服務，包括關注重復用藥、藥物相互作用、不良反應及特殊人群用藥、患者用藥教育等，與醫(yī)護團隊密切溝通、緊密合作，從用藥的有效性和安全性角度出發(fā)，開展合理用藥指導與藥學監(jiān)護，將有利于提高新冠肺炎患者的治療療效，降低不良反應的發(fā)生。