主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實踐與探討

□ 徐僖 XU Xi 胡馨予 HU Xin-yu 錢翠玉 QIAN Cui-yu 張素娟 ZHANG Su-juan 許武 XU Wu*

The attending physician responsibility system is a new type of medical service mode, in which the attending physician team is fully responsible for the care of their patients. In the traditional three-level doctor ward rounding system, the director of the department is responsible for the care of patients,and there are many disadvantages. In order to improve the quality of medical services, the hospital made active exploration into the attending physician responsibility system, clarifying the responsibilities of the physicians of different levels and motivating them. Authorization and empowerment motivated every member in the medical team, reduced medical disputes, improved quality of care and operation benefits, and strengthened the communication between medical staff and patients.

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是由主診醫(yī)生組全面負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的醫(yī)療服務(wù)模式[1]，早在1950年，美國就開始探索主診醫(yī)生責(zé)任制，并迅速擴(kuò)展到教學(xué)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和私人診所。由于起步較晚，普及范圍和實施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，且缺乏規(guī)范化的運行管理模式，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制并未在中國形成成熟的運作模式[2]。為適應(yīng)公立醫(yī)院改革和發(fā)展的需要，進(jìn)一步建立和完善公平、有序的內(nèi)部競爭工作機(jī)制，提高醫(yī)院安全管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和學(xué)科建設(shè)，本文對主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制涉及的醫(yī)院管理問題進(jìn)行分析與探討。

現(xiàn)狀與問題

我院傳統(tǒng)醫(yī)療工作的核心體系是三級醫(yī)師查房制度，由科主任負(fù)責(zé)。這種醫(yī)療管理組織模式在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面具有積極而重要的作用，但存在一些明顯的缺點[3]，如醫(yī)生自主權(quán)小，醫(yī)療責(zé)任不明確，導(dǎo)致醫(yī)療效率低下，醫(yī)療資源配置不合理等問題。具體到醫(yī)院，存在的主要問題有：(1)傳統(tǒng)的科主任負(fù)責(zé)制導(dǎo)致科主任的日常工作很多，難以做到對每個患者負(fù)責(zé)?？剖裔t(yī)生職責(zé)不明確，管理患者容易出現(xiàn)脫節(jié)、失誤等問題。(2)個別的科主任業(yè)務(wù)能力及學(xué)術(shù)水平不能在科內(nèi)服眾，導(dǎo)致科室學(xué)科建設(shè)發(fā)展緩慢，甚至倒退，嚴(yán)重影響科室的長遠(yuǎn)發(fā)展。(3)科室及專業(yè)組的醫(yī)生均由科主任直接選拔和任命，導(dǎo)致各科室用人標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于學(xué)科的發(fā)展。(4)同一病區(qū)的醫(yī)療單元過多或過少，影響一些有能力醫(yī)生的工作積極性。(5)部分科室主任“外交”活動較多，無法拿出有效的時間來查閱病歷及資料，分析患者病情，使查房流于形式；由于主任醫(yī)師忙于科研、教學(xué)及各種會議等事務(wù)，難以拿出足夠的時間來應(yīng)對所管理的患者，出現(xiàn)下級醫(yī)生代簽字、以蓋主任醫(yī)師名章代替親筆簽字的情況；有些上級醫(yī)生專業(yè)知識不全面，對住院醫(yī)師管理不嚴(yán)格；某些醫(yī)生采集患者的病史及體格檢查不認(rèn)真，往往忽略了重要的病史和跡象。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的探索與實踐

醫(yī)院現(xiàn)有員工3000多人 (在編、中間層聘用、基本層聘用、勞務(wù)派遣)，還有大量進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生。雖然，這些人員在醫(yī)院的時間短，但是廣泛參與臨床工作，如何規(guī)范其各自的行為成為管理的難點。醫(yī)院現(xiàn)有床位1800余張，日手術(shù)量超過200臺次，年用血量達(dá)8000升，居深圳市第一，廣東省第二。外科學(xué)在深圳市是強(qiáng)勢學(xué)科。相關(guān)研究顯示[4]，目前國內(nèi)已有幾十家醫(yī)院打破三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制常規(guī)，不同程度上實行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。如何將主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與公立醫(yī)院全面改革及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的需要與發(fā)展相適應(yīng)，是一個值得深入探討的課題[5]。

為了避免新制度運行產(chǎn)生的消極影響，行政管理部門應(yīng)努力做到：(1)科主任的選拔和任命，除了考察業(yè)務(wù)能力和科研能力，還應(yīng)注重綜合管理能力，如資源整合能力、溝通協(xié)調(diào)能力和對學(xué)科發(fā)展的敏銳洞察力。(2)探索以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)平臺數(shù)據(jù)為工具，評價主診醫(yī)師團(tuán)隊的醫(yī)療質(zhì)量、病例組合指數(shù)(Case mix index，CMI)、DRGs組數(shù)、安全(中等風(fēng)險組死亡數(shù))和效率(時間和費用消耗指數(shù))[6]。(3)明確科主任及醫(yī)療主診組長的職責(zé)。科主任主要負(fù)責(zé)科室的學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)，掌握學(xué)科發(fā)展的國際最新動態(tài)。對外積極組織學(xué)術(shù)交流，提升學(xué)科的影響力，對內(nèi)做好溝通協(xié)調(diào)工作，使整個科室風(fēng)清氣正、積極向上。醫(yī)療主診組長主要負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量與安全的提升，在亞專科建設(shè)上做精做細(xì)。并就患者的病情，做好患者及家屬的解釋與溝通工作，在確保科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化治療的同時，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。(4)樹立和弘揚團(tuán)隊合作精神，提高醫(yī)院整體文化水平。提倡以患者為中心，醫(yī)療組之間形成良性競爭，不斷提高自身的能力和素質(zhì)。(5)醫(yī)院對主診醫(yī)療團(tuán)體的數(shù)量應(yīng)有總體規(guī)劃，確保專業(yè)人員的發(fā)展，醫(yī)療團(tuán)隊之間的協(xié)作和差異化發(fā)展。在征求科主任意見的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療主診組的數(shù)量。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的大框架下，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向、各科室的學(xué)科優(yōu)勢及醫(yī)療團(tuán)隊負(fù)責(zé)人的學(xué)科專長，醫(yī)療組將轉(zhuǎn)變?yōu)閷？萍膊⌒〗M[7]。(6)醫(yī)院應(yīng)建立動態(tài)病床分配管理平臺，根據(jù)各科室主診醫(yī)師的特點和專家的專長，統(tǒng)一管理病床。每個醫(yī)療組不設(shè)固定床位，醫(yī)療組成員可以隨床位輪轉(zhuǎn)。(7)建立醫(yī)療組長的申請、任命與評估動態(tài)管理系統(tǒng)，明確申請醫(yī)療組長的基本條件[8]及審批流程。對評估不合格者，可取消其帶組資格，實現(xiàn)“能上能下”的動態(tài)競爭機(jī)制。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實施后，不再以傳統(tǒng)的醫(yī)師職稱等作為衡量醫(yī)師醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師的工作積極性大大提高，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量得到明顯提升，醫(yī)師之間、醫(yī)療組之間形成良好的競爭機(jī)制。該制度的實施有利于醫(yī)院衛(wèi)生資源的合理配置，有利于人才的選拔，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。

討論

結(jié)合醫(yī)院實際情況，分析該制度實施過程中存在的不足，并提出相應(yīng)對策：(1)主診組之間工作量不均衡，不利于人力資源的合理利用。經(jīng)過一段時間制度的實施，醫(yī)療組之間的差距趨于加大。忙碌的主診組無暇關(guān)心醫(yī)療質(zhì)量的細(xì)節(jié)，容易出現(xiàn)醫(yī)療缺陷；空閑的主診組造成人力資源的浪費，組員亦無法得到進(jìn)一步的實踐和提高。針對此種情況，可以派空閑組的組長及成員外出進(jìn)修，或與其他主診組合并，充分體現(xiàn)“能上能下”的公平競爭機(jī)制。(2)醫(yī)院是高學(xué)歷知識分子聚集的地方，中國傳統(tǒng)知識分子致命的性格缺陷之一是礙于情面，他們不愿向競爭對手請教。隨著時間的推移，各個主診組各自為政，同行之間就醫(yī)療問題缺乏正常的交流與探討。對此，科主任應(yīng)充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力，增加凝聚力，積極協(xié)調(diào)各主診組之間的關(guān)系，可以通過生活聯(lián)誼會、科室討論會等形式，促進(jìn)各組員之間加深了解，增進(jìn)感情。(3)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制其目的是營造健康向上的組間競爭氛圍，但競爭機(jī)制的引入也會產(chǎn)生人際關(guān)系緊張，個別醫(yī)師害怕被別人超越，只關(guān)心自己的利益而忽略了集體利益。醫(yī)務(wù)人員、團(tuán)隊和部門之間的合作存在一定阻力，導(dǎo)致溝通不暢?？剖页蓡T良好人際關(guān)系維系的前提是要有共同的價值觀，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)文化建設(shè)，科主任、支部書記等要積極弘揚正能量，團(tuán)結(jié)科室成員，大家齊心協(xié)力，共同努力，以救治患者為核心。(4)各主診組將收治更多的患者作為第一要務(wù)，使得大量原先自己并不熟悉的病例入組，又由于上述組間可能存在溝通與交流不暢，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，對患者的安全構(gòu)成威脅，且不利于亞?？频陌l(fā)展。各個主診組要有明確亞?？瓢l(fā)展的方向，簽立責(zé)任書，明確年收治病種或手術(shù)的比例。年終，行政管理部門應(yīng)對各個主診組進(jìn)行考核，對于收治病種或手術(shù)比例超標(biāo)或不達(dá)標(biāo)的情況，采取相應(yīng)的獎勵或處罰措施。

結(jié)語

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的管理方法和組織結(jié)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步深化內(nèi)部運行機(jī)制改革，明確各級醫(yī)師的職責(zé)，調(diào)動各級醫(yī)師的工作積極性。通過授權(quán)賦能激活團(tuán)隊每個成員的工作積極性，有利于減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量和運營效益，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，處處為患者著想，患者滿意度不斷提高。