公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的理論與實(shí)踐探討

□ 張彬彬 ZHANG Bin-bin

This paper analyzed the problems existing in budget compilation, execution control, analysis and assessment of public hospitals under the new medical reform background, and explored comprehensive budget management involving everyone based on establishing and improving the organizational system of comprehensive budget management. And thus capital budget was refined and cost control started from investment. The Enterprise Resource Planning (ERP) system integrating business and finance that centered budget was constructed for whole process control. The assessment system was constructed based on Opinions on Strengthening Performance Assessment of Tertiary Public Hospitals issued by State Council and introduced the idea of balanced scorecard. The system linked the assessment results up with the department and individual bonus, made the budget compilation more scientific, and reinforced the implementation of budget. It realized the balance between income and expenditure, ensured surplus, reduced financial risk,and implemented the nature of public welfare of the hospital. Besides, it reflected the working value, realized scientific and justified income distribution,and promoted the implementation of comprehensive reform of public hospitals.

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家陸續(xù)出臺了嚴(yán)控公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅的系列措施，涵蓋取消藥品、醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推進(jìn)分級診療制度，按病種結(jié)算或總額支付管理辦法。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在財(cái)政撥款收入占醫(yī)療活動費(fèi)用比率逐年減少，依靠收入增長的規(guī)模效應(yīng)逐漸消失，藥品、耗材占比降低，勞務(wù)技術(shù)占比未有效提升的情況下，部分公立醫(yī)院面臨虧損的境地。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，某公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營，強(qiáng)化內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。在此過程中，預(yù)算成為不可或缺的管理手段。

全面預(yù)算管理的概念

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，對預(yù)定期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，通過預(yù)算的方式進(jìn)行合理規(guī)劃、預(yù)計(jì)、測算和描述，并以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對其執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行計(jì)量、控制、調(diào)整、核算、分析、報(bào)告、考評和獎(jiǎng)懲等一系列管理活動的總稱[1]。財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社〔2010〕306號)中提出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括：預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”[2]。2009年1月國務(wù)院正式出臺新醫(yī)改方案，對建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制提出了明確的要求，要求公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，嚴(yán)格收支預(yù)算管理，提高資金使用效益，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督[3]。幾年來，我國公立醫(yī)院按相關(guān)文件及制度的要求，建立健全全面預(yù)算管理，取得了一定的成效。但是對全面預(yù)算的理解仍局限于財(cái)務(wù)管理上，沒有考慮財(cái)務(wù)會計(jì)與預(yù)算會計(jì)之間的關(guān)系。為此，財(cái)政部印發(fā)《政府會計(jì)制度—行政事業(yè)單位會計(jì)科目和報(bào)表》(財(cái)會〔2017〕25號)，以下簡稱《制度》，醫(yī)院按新的《制度》要求構(gòu)建了“財(cái)務(wù)會計(jì)和預(yù)算會計(jì)適度分離并相互銜接”的會計(jì)核算模式，夯實(shí)醫(yī)院預(yù)算和財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)，對醫(yī)院完善全面預(yù)算管理具有里程碑的意義。

全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

1.參與預(yù)算編制的人員專業(yè)技術(shù)構(gòu)成不夠全面，編制的預(yù)算不夠科學(xué)。目前，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系不夠健全，預(yù)算編制主要由財(cái)務(wù)科完成，職責(zé)分工未落實(shí)到業(yè)務(wù)管理科室及業(yè)務(wù)科室，預(yù)算編制缺乏廣泛的參與性。編制的預(yù)算不能準(zhǔn)確反映新醫(yī)改下市場環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理環(huán)境的變化，不能準(zhǔn)確把握醫(yī)院發(fā)展定位，容易脫離實(shí)際，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，降低預(yù)算的權(quán)威性。同時(shí)，上報(bào)的財(cái)政預(yù)算和單位內(nèi)部預(yù)算兩套預(yù)算體系，不僅編制周期長，投入大量人力和財(cái)力，而且預(yù)算編制內(nèi)容不統(tǒng)一，容易造成醫(yī)院無所適從，不利于預(yù)算的執(zhí)行。

2.對資本預(yù)算編制細(xì)化不夠，預(yù)算追加頻繁，擴(kuò)張過快。醫(yī)院在編制資本預(yù)算時(shí)，往往只有每個(gè)項(xiàng)目的投資總額，沒有投資項(xiàng)目的具體內(nèi)容和金額，容易造成預(yù)算編制不準(zhǔn)確，執(zhí)行過程中產(chǎn)生大量臨時(shí)支出。預(yù)算追加頻繁，審批不嚴(yán)格，醫(yī)院擴(kuò)張過快，不符合新醫(yī)改進(jìn)一步控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的導(dǎo)向。醫(yī)院擴(kuò)張過快，還易出現(xiàn)可行性分析流于形式，醫(yī)療設(shè)備過度購置，設(shè)備效益追蹤分析不力，問責(zé)不嚴(yán)，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，還會增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.全面預(yù)算管理信息化程度較低，缺乏有效的信息化預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)控機(jī)制。我國公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化發(fā)展不均衡，很多醫(yī)院仍停留在使用Excel軟件進(jìn)行預(yù)算編制。醫(yī)院在運(yùn)營管理中使用不同廠商的軟件，未能進(jìn)行有效整合，不能實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。預(yù)算執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)與分析只能在每個(gè)會計(jì)期間結(jié)束之后，從財(cái)務(wù)系統(tǒng)直接提取數(shù)據(jù)或運(yùn)用傳統(tǒng)電子表格進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，無法實(shí)現(xiàn)事前、事中的控制。在預(yù)算的調(diào)整審批時(shí)，管理者不能及時(shí)查看到預(yù)算的執(zhí)行情況，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整比較隨意，剛性不夠。

4.全面預(yù)算的考核和獎(jiǎng)懲執(zhí)行不到位，不利于最大限度地調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。預(yù)算的考核是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過程和實(shí)施效果的考核和評價(jià)，只有把預(yù)算的執(zhí)行、成本目標(biāo)的控制、工作效率的提升、績效考評等與科室及成員的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，才能最大限度地調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。目前，大部分公立醫(yī)院在預(yù)算考核時(shí)，更多關(guān)注的是醫(yī)療業(yè)務(wù)收支中各項(xiàng)指標(biāo)的考核，而忽視了相關(guān)非業(yè)務(wù)指標(biāo)的考核，不能全面地反映醫(yī)院在預(yù)算管理中存在的問題?？荚u指標(biāo)與業(yè)績，尤其與薪酬之間沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)量對應(yīng)關(guān)系，對各科室及相關(guān)人員起不到應(yīng)有的激勵(lì)作用，影響預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

全面預(yù)算管理的建議與措施

某醫(yī)院從2018年開始，針對傳統(tǒng)預(yù)算管理存在的問題，按照新醫(yī)改下建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，推進(jìn)全面預(yù)算管理建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化管理的水平。

1.建立健全預(yù)算管理的組織體系，實(shí)現(xiàn)全員參與的全面預(yù)算管理。預(yù)算管理的組織體系由決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)三個(gè)層面組成。構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、高效、系統(tǒng)及權(quán)責(zé)明確的預(yù)算管理組織體系，實(shí)施全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院的方方面面，需要全員的參與。

1.1 醫(yī)院全面預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)。按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，主管部門及財(cái)政部門是醫(yī)院全面預(yù)算的審核和批復(fù)的權(quán)力機(jī)構(gòu)。醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會，由院長擔(dān)任委員會主任，分管財(cái)務(wù)的副院長擔(dān)任副主任，成員由職能科室主任組成。委員會負(fù)責(zé)確定預(yù)算編制的方針，按照新醫(yī)改提出“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的總體原則，不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、耗占比，適應(yīng)補(bǔ)償政策的調(diào)整要求。負(fù)責(zé)審議預(yù)算管理辦公室上報(bào)的預(yù)算方案，以及協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制及執(zhí)行過程中存在的問題等。

1.2 醫(yī)院全面預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)。管理工作機(jī)構(gòu)一般包括：預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理機(jī)構(gòu)、預(yù)算監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)、預(yù)算考評管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院預(yù)算管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)處理與預(yù)算相關(guān)的日常事務(wù)。預(yù)算歸口管理機(jī)構(gòu)主要是職能科室，如醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織業(yè)務(wù)收入預(yù)算編制，通過召開討論會，邀請臨床科室主任、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干參加，廣泛征求業(yè)務(wù)科室意見，還要做好預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)控、分析及考核等工作。監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)由財(cái)務(wù)科和審計(jì)科負(fù)責(zé)，考核管理機(jī)構(gòu)由財(cái)務(wù)科和人力資源科負(fù)責(zé)。

1.3 全面預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。部門預(yù)算經(jīng)同級財(cái)政部門批復(fù)后，醫(yī)院根據(jù)加強(qiáng)經(jīng)營、強(qiáng)化內(nèi)部管理的需要，對部門預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，分解落實(shí)到臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類科室以及相關(guān)人員。根據(jù)管理的需要，各科室設(shè)置兼職預(yù)算員，負(fù)責(zé)本科室預(yù)算編制、執(zhí)行、統(tǒng)計(jì)與分析等工作。只有把預(yù)算落實(shí)到各責(zé)任科室，并調(diào)動全員參與預(yù)算管理的積極性，預(yù)算才能得到有效實(shí)施。

2.細(xì)化資本預(yù)算編制，實(shí)現(xiàn)從投資開始實(shí)施成本管控?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)提出，從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位[4]。公立醫(yī)院的資本預(yù)算主要包括：固定資產(chǎn)預(yù)算、信息類項(xiàng)目預(yù)算和工程類項(xiàng)目預(yù)算。醫(yī)院要細(xì)化資本預(yù)算編制，從嚴(yán)控制，實(shí)現(xiàn)從投資開始實(shí)施成本管控。

2.1 先有項(xiàng)目，后有預(yù)算。項(xiàng)目預(yù)算先由歸口職能科室充分征詢各科室意見，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況，統(tǒng)一提交并設(shè)立優(yōu)先順序。未經(jīng)專業(yè)委員會通過的項(xiàng)目，一般不安排預(yù)算，促進(jìn)“錢等項(xiàng)目”向“項(xiàng)目等錢”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的精準(zhǔn)使用。

2.2 細(xì)化項(xiàng)目預(yù)算編制。各科室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的總目標(biāo)及實(shí)際需要，填寫固定資產(chǎn)預(yù)算申報(bào)表，詳細(xì)填寫設(shè)備的類別、名稱、規(guī)格型號、單價(jià)及數(shù)量，以及購置的類型、申購理由、同類設(shè)備在用情況、預(yù)計(jì)使用月份及資金來源等。由基建科填寫相關(guān)設(shè)備的工程項(xiàng)目預(yù)算申報(bào)表，內(nèi)容包括：工程名稱、工程描述、計(jì)劃開工時(shí)間、計(jì)劃完工時(shí)間、總金額、申請理由和資金來源，以及各年度資金支付金額。

2.3 充分論證，集體決策。對于購置10萬元及以上設(shè)備，30萬元及以上工程類項(xiàng)目，必須經(jīng)過充分論證及可行性分析，由歸口職能科室匯總后，提交相應(yīng)專業(yè)委員會討論通過，再上報(bào)院長辦公會和黨委會討論通過，方能采購或?qū)嵤?/p>

3.以預(yù)算為核心，“業(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)一體化”的思想構(gòu)建企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)(ERP系統(tǒng))，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的全過程控制?！皹I(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)一體化”管理模式是指以醫(yī)院預(yù)算管理為核心，將原來醫(yī)院運(yùn)營管理中相互獨(dú)立的業(yè)務(wù)流、資金流、管理流進(jìn)行有機(jī)整合，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的計(jì)劃、控制、反饋、評價(jià)及考核全過程、多維度的管理模式[5]。

3.1 在OA系統(tǒng)(協(xié)同管理平臺軟件)上的合同管理系統(tǒng)和費(fèi)用支付審批系統(tǒng)嵌入預(yù)算管控功能，將預(yù)算控制融入業(yè)務(wù)流程中。同時(shí)，對合同管理、物流、資產(chǎn)、費(fèi)用支付審批及財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)進(jìn)行有效聯(lián)通。實(shí)現(xiàn)有預(yù)算才能訂合同，有合同才能申請支付審批，審批通過才能自動生成憑證，憑證生成后才能付款的全過程管控。

3.2 年初，財(cái)務(wù)科將預(yù)算目標(biāo)通過預(yù)算管理系統(tǒng)推送到商業(yè)智能系統(tǒng)(BI系統(tǒng))及績效管理系統(tǒng)，BI系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)從HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等系統(tǒng)中取得預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)。管理人員、歸口職能科室、業(yè)務(wù)科室人員可以通過手機(jī)軟件方便查看各項(xiàng)預(yù)算的執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整發(fā)展方式，實(shí)現(xiàn)病種轉(zhuǎn)型，從根本上提高運(yùn)行效率。

3.3 預(yù)算考評管理系統(tǒng)可以對預(yù)算管理情況及預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)考評管理規(guī)定的指標(biāo)項(xiàng)和評分標(biāo)準(zhǔn)給出評分。財(cái)務(wù)科通過OA系統(tǒng)將考評結(jié)果反饋給歸口職能科室和業(yè)務(wù)科室。在規(guī)定日期內(nèi)經(jīng)考評科室確認(rèn)后，匯總提交預(yù)算管理委員會討論，通過后推送到績效管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動化生成預(yù)算考評結(jié)果，提高準(zhǔn)確性。

4.以國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，以下簡稱《意見》[6]為基礎(chǔ)構(gòu)建考核體系，對科室實(shí)施預(yù)算考核。根據(jù)《意見》提出堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率為基本原則，強(qiáng)化績效考核導(dǎo)向，更好地落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。醫(yī)院以《意見》為基礎(chǔ)，通過引入平衡計(jì)分卡[7]的思想，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營及學(xué)習(xí)創(chuàng)新4個(gè)維度設(shè)定目標(biāo)值，對科室進(jìn)行預(yù)算考核，其中財(cái)務(wù)維度的做法如下：

4.1 以《意見》為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)目標(biāo)，確定預(yù)算目標(biāo)。醫(yī)院結(jié)合片區(qū)、科室實(shí)際情況，對各片區(qū)設(shè)置不同的指標(biāo)和權(quán)重，將考核指標(biāo)分解落實(shí)到科室和個(gè)人。年初，通過預(yù)算管理系統(tǒng)將目標(biāo)推送到BI系統(tǒng)與績效管理系統(tǒng)。

4.2 管理人員、歸口職能科室、業(yè)務(wù)科室人員可以實(shí)時(shí)通過BI系統(tǒng)方便地查看各項(xiàng)預(yù)算的執(zhí)行情況。每月預(yù)算管理系統(tǒng)將考評結(jié)果推送到績效管理系統(tǒng)，并與科室質(zhì)量月獎(jiǎng)、個(gè)人二次分配獎(jiǎng)金掛鉤。指標(biāo)納入年終考核指標(biāo)體系，并于年終科室考核排名、科室年終綜合獎(jiǎng)、個(gè)人二次分配獎(jiǎng)金掛鉤。

結(jié)論

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施，推動了公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由只注重規(guī)模、速度的粗放式管理向總量適度增長，重視結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)療控費(fèi)、提升社會效益的集約型管理轉(zhuǎn)型，為人民群眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，其意義深遠(yuǎn)。

1.全員參與預(yù)算管理，提高預(yù)算編制的科學(xué)性，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行剛性。通過建立健全預(yù)算管理的組織體系，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室、職能科室、全體成員參與預(yù)算管理。細(xì)化了資本預(yù)算編制，提高了預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。建立了以預(yù)算為核心的“業(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)一體化”的ERP系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制合同，合同控制付款，預(yù)算執(zhí)行率偏差從原來控制在10%左右降低到5%左右。資本預(yù)算額控制在上一年折舊額的范圍內(nèi)，嚴(yán)控資本預(yù)算臨時(shí)追加，從投資開始進(jìn)行成本控制，強(qiáng)化了預(yù)算執(zhí)行的剛性。

2.實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，更好地落實(shí)公益性。醫(yī)療價(jià)格綜合改革對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、收支結(jié)余結(jié)構(gòu)等影響重大[8]。某醫(yī)院實(shí)施改革前，醫(yī)療收入成本率為99.52%。實(shí)施改革后，雖然新一輪物價(jià)調(diào)整，取消衛(wèi)生材料加成、中藥飲片加成降低、部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)等減少收入1253萬元，但是醫(yī)院通過提早編制、細(xì)化預(yù)算，積極開展智慧型項(xiàng)目，重點(diǎn)實(shí)施診療模式創(chuàng)新及運(yùn)營模式的改變，推動提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值帶動收入，增加收入1263萬元，綜合補(bǔ)償率為100.83%，醫(yī)療收入成本率同比降低2.41%，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)收入分配的科學(xué)與公平。某醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例逐年提高，改革后比改革前同比提高1.65%，藥品占比(不含中藥飲片)控制在30%以內(nèi)，檢查、檢驗(yàn)占比逐年下降，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重逐年提高，改革后比改革前同比提高1.79%。實(shí)現(xiàn)了考核與科室排名、科室獎(jiǎng)金、個(gè)人二次分配獎(jiǎng)金掛鉤，充分調(diào)動了全體員工的積極性、主動性和自覺性，循序漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)，最終確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。