新生兒敗血癥診斷進(jìn)展

歐陽燕峰 彭華保

南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院，湖南省郴州市 423000

新生兒敗血癥是指患兒生后28d內(nèi)受到致病菌入侵血液循環(huán)并導(dǎo)致全身感染性的疾病，為新生兒期常見危重癥，亦是導(dǎo)致新生兒死亡或致殘的主要原因之一，發(fā)病率為2.02%，病死率達(dá)11%～19%[1]，出生體重越低，胎齡越小，發(fā)病率越高。由發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型敗血癥(Early onset sepsis，EOS)和晚發(fā)型敗血癥(Late onset sepsis，LOS)。 新生兒感染早期由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)或特異體征，不易被覺察，加之新生兒免疫系統(tǒng)、機(jī)體防御屏障尚未發(fā)育完善，免疫力較低下，細(xì)菌易播散，病情變化快，可導(dǎo)致新生兒腦膜炎、感染性休克甚至死亡，因此早診斷及治療成為降低病死率的關(guān)鍵。

1 血培養(yǎng)

血培養(yǎng)被公認(rèn)為新生兒敗血癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于臨床檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，通常需48～72h后才能出結(jié)果，陽性率低，若外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血培養(yǎng)陽性率降至0.6%，陰性預(yù)測(cè)值為99.4%，因此尚不能達(dá)到早期診斷敗血癥的目的。血培養(yǎng)結(jié)果易受抗生素使用、采血量、標(biāo)本污染、檢測(cè)技術(shù)干擾而出現(xiàn)假陰性或假陽性，故單獨(dú)依靠血培養(yǎng)診斷敗血癥時(shí)受到限制，因此，需另尋更為理想客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)

主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、桿狀核細(xì)胞計(jì)數(shù)/中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(I/T)、血小板(PLT)。外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常?？商崾靖腥?，白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值降低、I/T 值升高、血小板降低可預(yù)測(cè)EOS[2]。新生兒6h～3d日齡WBC計(jì)數(shù)≥30×109/L；日齡>3d WBC計(jì)數(shù)≥20×109/L；任何日齡WBC計(jì)數(shù)≤5×109/L均提示異常，且減少比增加更有意義[3]。有研究顯示W(wǎng)BC診斷新生兒敗血癥時(shí)敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值分別為51.43%、75%和87.8%[4]，可見WBC的特異性較差，難以早期準(zhǔn)確診斷。張偉新等認(rèn)為WBC減少比增加更多見，更易導(dǎo)致休克等不良后果，因此，患兒WBC降低者可能提示預(yù)后不良。新生兒感染時(shí)，血小板常減少，隨病情加重而明顯，病情好轉(zhuǎn)，血小板漸恢復(fù)正常，有報(bào)道[5]指出新生兒敗血癥的嚴(yán)重程度與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。高艷霞等[6]對(duì)感染性休克患兒死亡組和存活組的血小板平均體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)數(shù)值比較，發(fā)現(xiàn)死亡組的MPV、PDW均升高，提示MPV、PDW可能對(duì)預(yù)后評(píng)估有價(jià)值。由于這些指標(biāo)的變化也可出現(xiàn)于一些非感染性疾病，故陽性預(yù)測(cè)值較低。Torkaman認(rèn)為敗血癥是引起PLT 減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，新生兒PLT減少時(shí)，需警惕敗血癥。因新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，WBC計(jì)數(shù)不能反映病情嚴(yán)重程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化意義更大，能評(píng)估病情及預(yù)后，若多次監(jiān)測(cè)正常，可基本排除新生兒敗血癥。

3 C反應(yīng)蛋白(CRP)

CRP是當(dāng)機(jī)體受到炎癥、組織損傷等刺激時(shí)由肝臟分泌的一種非特異性急相反應(yīng)蛋白。健康人血液中含量極少，當(dāng)新生兒受到細(xì)菌侵襲4h后濃度迅速升高，24h后可達(dá)高峰，當(dāng)感染控制后，其濃度迅速下降，因此可作為早期診斷新生兒敗血癥的指標(biāo)。施靈敏等[7]的研究顯示，CRP診斷新生兒敗血癥的靈敏度為83.9%，但特異度不高，以CRP≥8mg/L作為敗血癥診斷閾值時(shí)，其診斷新生兒敗血癥的靈敏度較高[8]。一些自身免疫性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等可導(dǎo)致CRP升高，當(dāng)這些因素去除后，CRP逐漸恢復(fù)正常[9]。目前尚缺乏針對(duì)不同胎齡、日齡、出生體重的正常CRP參考值，與炎癥反應(yīng)有關(guān)的因素如胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)前使用抗生素等可影響CRP區(qū)間，因此CRP診斷敗血癥的準(zhǔn)確性有待提高。部分健康新生兒可在出生后1～2d出現(xiàn)暫時(shí)性、生理性CRP升高。大量研究表明，CRP水平與新生兒組織損傷或炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測(cè)可反映藥物療效、指導(dǎo)用藥及判斷預(yù)后。因此，單獨(dú)檢測(cè)CRP對(duì)于診斷新生兒敗血癥可靠度有限，當(dāng)聯(lián)合其他指標(biāo)時(shí)可明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。

4 降鈣素原(PCT)

PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種肽類物質(zhì)，是降鈣素的前體。健康人含量低于0.1ng/ml，甚至低至難以被檢測(cè)到，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染后，PCT在3～6h即顯著升高，其水平8～24h可維持在較高水平，且與炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，臨床上PCT的持續(xù)增高往往提示療效欠佳，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可了解病情、反映療效，有利于減少抗生素濫用。Chiesa C等[10]研究認(rèn)為，PCT在生后48h內(nèi)可能出現(xiàn)與炎癥反應(yīng)無關(guān)的暫時(shí)性高峰，即生理性升高，且發(fā)表了不同胎齡新生兒生后120h的PCT 變化的參考值,有利于鑒別感染性和非感染性高值。Abdollahi等[11]報(bào)道稱隨著PCT臨界值升高，其診斷敗血癥的靈敏度和特異度隨之升高，當(dāng)臨界值≥4.7ng/ml時(shí)靈敏度和特異度分別為72.0% 和80.4%。PCT即使單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，靈敏度、特異度較CRP更高，而二者聯(lián)合應(yīng)用臨床價(jià)值更大。

5 血清淀粉樣蛋白(SAA)

與CRP為同類物質(zhì)，是由肝臟分泌一種非特異性急相反應(yīng)蛋白，編碼其基因位于11號(hào)染色體上，相對(duì)分子質(zhì)量為12～14×103。正常情況下，其血液濃度極低，僅為1～5mg/L，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，由于受到IL-1、IL-6、TNF等炎癥因子的調(diào)控，肝臟巨噬細(xì)胞及纖維母細(xì)胞大量合成和釋放SAA,水平升高較CRP更早出現(xiàn)，上升速度更快，5～6h即可達(dá)峰值,升高程度與敗血癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。與CRP所不同的是，CRP在病毒感染中不升或升高不明顯，但SAA在細(xì)菌、病毒感染中均明顯升高。SAA半衰期較短，僅為50min左右，當(dāng)感染控制后，其水平顯著下降，診斷新生兒敗血癥時(shí)有較高的特異度、靈敏度，分別為89%、84%，因此可作為早期診斷新生兒敗血癥的靈敏指標(biāo)。結(jié)核、外傷等可致其水平升高，因此診斷時(shí)需結(jié)合病史資料等綜合分析。

6 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子是機(jī)體內(nèi)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的主要因子，主要有IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，臨床細(xì)胞因子檢測(cè)較困難，半衰期短，但細(xì)胞因子對(duì)于診斷新生兒敗血癥的報(bào)道逐年增加，被認(rèn)為是一種敏感的標(biāo)志物，發(fā)生敗血癥時(shí)，其含量顯著增加，細(xì)胞因子巨幅升高往往提示機(jī)體感染嚴(yán)重，預(yù)后不良。白細(xì)胞介素6(IL-6)主要由淋巴B細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，調(diào)控免疫應(yīng)答，刺激造血功能，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮促炎、抗炎的作用。診斷新生兒敗血癥時(shí)以60.00pg/ml為臨界值時(shí)，靈敏度為92%，特異度為81%，其水平高低與炎癥程度密切相關(guān)，炎癥發(fā)生后1h內(nèi)IL-6即可迅速升高，2～4h可達(dá)高峰，因此對(duì)新生兒敗血癥的早期診斷有重要意義，張克昌等[12]研究顯示其水平下降滯后于臨床改善。Leal等[13]指出，IL-6和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)水平在早發(fā)型敗血癥新生兒體內(nèi)明顯升高。Panera等進(jìn)一步證實(shí)IL-6水平可預(yù)測(cè)敗血癥新生兒的預(yù)后。IL-8可誘導(dǎo)嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺參與局部炎癥反應(yīng),健康人含量極低,機(jī)體感染后1～3h即可升高，受干擾因素少，可作為早期診斷新生兒敗血癥的敏感指標(biāo)。Berner等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型細(xì)菌感染新生兒血漿IL-8水平顯著高于未肯定感染組和健康組，靈敏度和特異度高達(dá)90%以上，隨著炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)，IL-8逐漸趨于正常，提示IL-8對(duì)于新生兒敗血癥的診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估均有價(jià)值。TNF-α是炎性反應(yīng)中最重要的促炎因子，促進(jìn)前列腺素的合成與釋放，增強(qiáng)細(xì)胞因子趨化作用促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能。敗血癥患兒體內(nèi)TNF-α水平可顯著升高，診斷新生兒感染時(shí)靈敏度和特異度較高，其水平高低與炎癥程度和預(yù)后有關(guān)。不同細(xì)菌所致新生兒敗血癥其升高水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示測(cè)定TNF-α對(duì)鑒別不同細(xì)菌可能有參考價(jià)值。TNF-α水平受新生兒胎齡、出生體質(zhì)量等影響因素少，準(zhǔn)確度較高。

7 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)

細(xì)菌rRNA按沉降系數(shù)可分為53S、23S和16S 3種。16S rRNA是存在于所有細(xì)菌染色體基因上rRNA所對(duì)應(yīng)的DNA序列，具有高度保守性和特異性，許多文獻(xiàn)均報(bào)道檢測(cè)16S rRNA成為新生兒感染性疾病的早期診斷工具，是臨床上最常用于檢測(cè)細(xì)菌的靶基因。真菌、病毒等原核生物無此序列,故可作為細(xì)菌感染診斷的有力指標(biāo)。通過對(duì)16S rRNA 基因保守區(qū)引物進(jìn)行PCR技術(shù)擴(kuò)增，可快速檢測(cè)出細(xì)菌，且有報(bào)道顯示通過16S rRNA堿基序列可鑒別細(xì)菌種類，因此可為患兒早期合理用藥提供依據(jù)。吳亦棟等[14]研究表明16S rRNA 敏感度、特異度較高，分別為100%、97.16%。有研究顯示PCR檢測(cè)陽性率5.18%高于血培養(yǎng)2.41%，正確診斷指數(shù)為0.972，因此可大幅提高診斷新生兒敗血癥的準(zhǔn)確率。PCR檢測(cè)技術(shù)用時(shí)短、靈敏性及特異性高，使用抗生素不會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，廣泛應(yīng)用有利于減少抗生素的濫用和縮短患兒的住院時(shí)間。

8 CD64

中性粒細(xì)胞表面標(biāo)記物CD64，作為IgG Fc片段受體(FcγR Ⅰ)識(shí)別IgG的Fc段，發(fā)揮呈遞抗原、吞噬細(xì)胞、清除免疫復(fù)合物的作用，還可釋放細(xì)胞因子。正常生理情況下，CD64僅少量表達(dá)于白細(xì)胞表面，當(dāng)機(jī)體感染時(shí)，在一些細(xì)胞因子、細(xì)菌脂多糖的刺激下，才大量表達(dá)于白細(xì)胞表面，且在0～24h維持較高水平，病毒及非感染性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其水平增高，對(duì)診斷細(xì)菌感染有較高特異性。Fjaertoft的研究表明，在急性細(xì)菌感染早期，感染組較非感染組CD64水平明顯升高，具有顯著差異，并有學(xué)者認(rèn)為二者明顯相關(guān)，平行性好。Matta M 等研究認(rèn)為，EOS 組新生兒中性粒細(xì)胞表面的CD64 在EOS 發(fā)生24h 后顯著升高，敏感度為89%，陰性預(yù)測(cè)值為99%。早產(chǎn)兒、足月兒，年長(zhǎng)兒、成年人的CD64表達(dá)無差異性；革蘭氏陰性細(xì)菌、革蘭氏陽性細(xì)菌CD64表達(dá)無差異性，提示不能鑒別革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，臨床檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)，需血量少，具有簡(jiǎn)便、快捷、高效特點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊，因此是一項(xiàng)良好的新生兒敗血癥早期診斷指標(biāo)。

9 小結(jié)與展望

綜上所述，新生兒敗血癥的發(fā)病率和病死率較高，實(shí)驗(yàn)室診斷的開展都是為了能及時(shí)對(duì)患兒病情做出正確且及時(shí)的診斷，從而給予有效的治療。從現(xiàn)有指標(biāo)來看，單獨(dú)應(yīng)用某項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，敏感性或特異性都不太理想，聯(lián)合應(yīng)用某些指標(biāo)往往能提高診斷的準(zhǔn)確率，但需根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際水平和患兒具體情況而決定采用哪些指標(biāo)才更有利于診斷。隨著對(duì)敗血癥發(fā)病機(jī)理的進(jìn)一步深入、分子生物學(xué)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也必將更新?lián)Q代，將來定能找到更為理想的標(biāo)志物。