中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床研究進(jìn)展

李菲,王秋虹,魏軍平

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見(jiàn)的微小血管并發(fā)癥之一。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，2019年全球糖尿病患病率為9.3%，預(yù)計(jì)2030年將上升到10.2%[1]。慢性腎臟損害一般發(fā)生在1型糖尿病持續(xù)10年后，2型糖尿病確診時(shí)即可出現(xiàn)[2]。現(xiàn)已知DN的發(fā)病機(jī)制與糖代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激以及自噬等相關(guān)。在我國(guó)，有20%～40%的糖尿病患者合并DN，其已成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因[3]。糖尿病合并慢性腎臟病還會(huì)增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DN的方法主要包括改變不良生活方式、合理控制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖水平、控制血壓、糾正血脂代謝異常、透析以及移植等[3]。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)DN病名的明確記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”“水腫”等范疇。中醫(yī)藥療法在改善DN患者的臨床癥狀、調(diào)節(jié)糖脂代謝和機(jī)體炎癥因子、降低蛋白尿、保護(hù)腎功能及延緩DN病情進(jìn)展等方面具有優(yōu)勢(shì)，且治療過(guò)程中的不良反應(yīng)較少?，F(xiàn)結(jié)合近年來(lái)中醫(yī)藥治療DN的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為DN的治療提供依據(jù)。

1 中醫(yī)藥治療

1.1分型論治 目前對(duì)于DN的中醫(yī)分型論治尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。雖然臨床中各醫(yī)家對(duì)DN的分型見(jiàn)解不一，但總體是按本虛標(biāo)實(shí)辨證施治。楊霓芝將DN分為四型論治，燥熱陰虛型予以白虎加人參湯加減；氣陰兩虛型予以生脈散合六味地黃湯加減；脾腎氣(陽(yáng))虛型予以金匱腎氣丸加減；陽(yáng)衰濁毒瘀阻型予以真武湯合二陳湯加減[5]。李平將DN分為肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、肝氣郁結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)六型論治[6]。王耀光將DN虛證分四個(gè)證型論治：肺腎陰虛型予沙參麥冬湯治療，氣陰兩虛型予參芪地黃湯治療，脾胃氣虛型予參苓白術(shù)散治療，脾腎陽(yáng)虛型予真武湯合金匱腎氣丸治療；實(shí)證分水濕溢表、瘀血阻滯和濁毒內(nèi)蘊(yùn)三型論治[7]。

1.2分期論治 DN發(fā)展的不同階段病機(jī)不同。諸多醫(yī)家將DN分早、中、晚三期論治，但對(duì)各期辨證分型的認(rèn)識(shí)不同。早在1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)就主張對(duì)DN在分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行分型辨證施治[8]。李果烈認(rèn)為，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為早期DN的主要證型，治療上主張益氣滋陰、化瘀通絡(luò)[9]。鄔嘉琛認(rèn)為脾腎氣陰兩虛是DN早期的主要證型，主張“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，以健脾益氣為主；中后期以濕濁證較為突出，治以通降胃氣[10]。姚源璋將DN分為初期(氣陰兩虛)、中期(脾腎兩虛)、晚期(腎用失司)論治[11]；李傳平將DN分為早期——隱性或微量白蛋白尿期，此時(shí)宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎固精、活血化瘀；中期——持續(xù)顯性蛋白尿期，分為肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛及脾腎陽(yáng)虛三型；晚期——腎衰竭期，腎元衰敗，治以補(bǔ)益脾腎、活血解毒泄?jié)駶醄12]。

1.3辨機(jī)論治 辨機(jī)論治指以病機(jī)為基礎(chǔ)指導(dǎo)中醫(yī)進(jìn)行臨床治療的方法，由許建陽(yáng)等[13]首次提出，主要通過(guò)“四診”抓住病機(jī)的各個(gè)要素，辨析復(fù)合證，辨清各個(gè)相關(guān)要素之間的線性與網(wǎng)狀聯(lián)系，以揭示證的本質(zhì)。明辨病機(jī)發(fā)展規(guī)律是提高中醫(yī)藥治療DN療效的關(guān)鍵。李敬林認(rèn)為毒損腎絡(luò)是DN病機(jī)的關(guān)鍵，解毒活絡(luò)是根本治療原則[14]。王茂泓認(rèn)為，風(fēng)火相煽、腎精虧虛是DN的重要病機(jī)，主張從厥陰論治[15]。曹式麗認(rèn)為，痰瘀阻絡(luò)貫穿DN發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，風(fēng)邪入絡(luò)可誘發(fā)DN反復(fù)發(fā)作或加重病情，主張從絡(luò)論治[16]。孟加寧和姚源璋[17]提出，瘀熱是中晚期DN的重要病機(jī)，以清熱涼血化瘀、澀精固腎為治療大法。王耀獻(xiàn)提出，DN可從初始病機(jī)、體質(zhì)病機(jī)、衍生病機(jī)、證候病機(jī)和共通病機(jī)進(jìn)行論治，初始病機(jī)為熱邪，脾腎素虛之人易患DN，衍生病機(jī)定位疾病發(fā)展階段，證候病機(jī)包括八綱和臟腑辨證，共通病機(jī)定位疾病全程[18]。

1.4專方專藥治療 當(dāng)前關(guān)于DN的中醫(yī)治療研究以自擬方或基本方或由基本方化裁的方劑較為多見(jiàn)。專方專藥大部分是各醫(yī)家根據(jù)自己豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的具有良好治療效果的方劑，用于DN治療時(shí)，取得了良好的療效。胡愛(ài)民等[19]運(yùn)用自擬方糖腎煎(太子參、生黃芪、生地黃、五味子、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、三七、赤芍)治療DN發(fā)現(xiàn)，其能夠有效緩解DN患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少尿蛋白，延緩DN病程進(jìn)展。黃彩霞和李建民[20]運(yùn)用自擬方通絡(luò)保腎復(fù)方(生黃芪、蘆根、白茅根、車前草、丹參、三七等)治療早期證屬氣陰兩虛兼有血瘀的DN患者發(fā)現(xiàn)，該方能夠明顯緩解患者的癥狀，減少蛋白尿；廖紅霞等[21]用真武湯合桂枝茯苓丸(茯苓、生姜、芍藥、制附子、白術(shù)、桂枝、丹皮、桃仁)治療水瘀互結(jié)型DN患者發(fā)現(xiàn)，該方能夠有效改善患者水腫、畏寒、腰肢酸痛等癥狀，延緩疾病進(jìn)展；儲(chǔ)瑾和何立群[22]研究發(fā)現(xiàn)，糖腎1號(hào)方(太子參、生黃芪、生地黃、鹿角膠、澤蘭、川黃連、丹參)可改善DN Ⅲ期氣陰兩虛型患者的臨床癥狀并降低尿微量白蛋白；吳海艷和王旭[23]的研究顯示，芪苓腎消湯(生黃芪、茯苓、生地黃、山藥、丹參、澤瀉、太子參、地龍、桃仁等)可有效緩解氣陰兩虛夾瘀型DN患者的臨床癥狀，改善尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮以及血肌酐等指標(biāo)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1中藥專方與西藥結(jié)合 中藥專方由于成方固定，適用于患有某種疾病的特定患者，無(wú)需加減，方便快捷。對(duì)于DN患者，中藥專方聯(lián)合西醫(yī)降壓、降糖等基礎(chǔ)治療的臨床效果顯著?，F(xiàn)代人們生活節(jié)奏較快、工作繁忙，中藥專方免去煎煮過(guò)程，易于攜帶，在保證療效的同時(shí)，中藥專方聯(lián)合西藥治療成為很多患者的優(yōu)先選擇。李鵬輝等[24]將辨證為氣陰兩虛兼瘀型的DN患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服十一味益腎降糖片治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者的蛋白尿顯著改善，臨床癥狀緩解，腎衰竭進(jìn)程延緩。陳濤[25]將老年早期DN患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組加用益腎化濕顆粒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床癥狀緩解，血脂代謝和腎功能改善。郭艷等[26]將早期DN患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組加用百令膠囊，結(jié)果顯示，觀察組患者腎功能指標(biāo)及胰島素抵抗情況較對(duì)照組明顯改善。李一北等[27]給予DN患者西醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，加用雷公藤多苷治療，結(jié)果顯示，其能夠顯著減少蛋白尿。趙建紅等[28]的研究顯示，在DN常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組加用纈沙坦膠囊治療，治療組加用芪明顆粒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芪明顆粒在改善早期DN患者臨床癥狀、炎癥因子、尿微量白蛋白方面優(yōu)于對(duì)照組。

2.2中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合 中醫(yī)辨證是指在診療過(guò)程中對(duì)疾病進(jìn)行辨證分型，西醫(yī)辨病是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診療。由于DN的進(jìn)展過(guò)程中證型存在動(dòng)態(tài)變化，再加上個(gè)體差異，因此診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行辨證治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查等方法對(duì)DN患者進(jìn)行診斷及治療更加準(zhǔn)確。將中醫(yī)辨證治療與西醫(yī)辨病治療結(jié)合可以發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，各取所長(zhǎng)，以期獲得更好的治療效果。陳哲等[29]發(fā)現(xiàn)，活血降糖飲聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療可改善早期DN患者的腎功能，減少尿蛋白，緩解患者的臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。黃國(guó)東等[30]采用復(fù)方仙草顆粒治療脾腎虧虛、濕熱瘀血型DN Ⅲ期患者發(fā)現(xiàn)，患者的腎功能改善，尿白蛋白排泄減少。鄧小敏等[31]發(fā)現(xiàn)，三仁湯加減方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、糖化血紅蛋白水平以及尿蛋白定量。方六一等[32]研究表明，金芪玉泉方結(jié)合降糖、降壓等基礎(chǔ)治療能顯著減少氣陰兩虛夾瘀型DN患者的尿蛋白，并改善患者腎功能。

2.3宏觀辨證與微觀辨證結(jié)合 宏觀辨證即采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式進(jìn)行辨證的方法，缺乏定量及微觀辨證的指標(biāo)。微觀辨證是指在微觀指標(biāo)的層次上對(duì)疾病進(jìn)行認(rèn)識(shí)與辨別。治療DN患者的過(guò)程中進(jìn)行宏觀辨證，結(jié)合患者的蛋白尿、炎癥因子等微觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診療，將中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證結(jié)合，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，可獲得較好療效。在宏觀辨證和微觀辨證的基礎(chǔ)上，選用經(jīng)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明具有特殊作用的中藥進(jìn)行加減，以增強(qiáng)治療效果。謝紹鋒等[33]將2型DN患者隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組，兩組均予以基礎(chǔ)治療，其中中藥組加用芪葵顆粒治療，結(jié)果顯示，中藥組患者的尿白蛋白/肌酐比值、尿白蛋白排泄率低于對(duì)照組；中藥組患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1以及尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1的水平顯著低于對(duì)照組。王永軍等[34]將早期DN患者分為對(duì)照組和治療組，兩組均予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方，結(jié)果顯示治療組高敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α降低的趨勢(shì)較對(duì)照組更顯著。富宏等[35]給予DN Ⅲ期患者西醫(yī)基礎(chǔ)治療+中藥降糖復(fù)方治療后，患者尿微量白蛋白肌酐比值總有效率高于單純予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療的患者[70%(21/30)比40%(12/30)](P<0.05)。竇晨輝等[36]的研究顯示，采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療的患者尿白蛋白排泄率、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子降低的水平均優(yōu)于單純予以常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者。

3 外治法

外治法泛指藥物不經(jīng)口服而發(fā)揮治療作用的方法。中醫(yī)關(guān)于DN的外治法主要包括灸法、藥物貼敷、足浴、灌腸等。灸法是指通過(guò)灸的方式借用熱度將藥物成分透入人體穴位從而發(fā)揮效用；藥物貼敷是直接將藥物敷在載體上再與皮膚接觸使其有效成分通過(guò)穴位滲入體內(nèi)發(fā)揮作用；足浴是將藥物用泡腳的方式刺激腳底穴位發(fā)揮作用；灌腸是將藥物熬成液體灌入直腸，通過(guò)血管直接將有效成分吸收入血，見(jiàn)效較快?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，外治法治療DN可以緩解患者的臨床癥狀，延緩DN病程進(jìn)展，且能在一定程度上緩解肝、腎的代謝負(fù)擔(dān)。費(fèi)愛(ài)華[37]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血灸法能很好地改善早期DN患者的臨床癥狀，降低尿白蛋白排泄率。金真等[38]采用穴位貼敷治療DN Ⅳ期患者發(fā)現(xiàn)，萸桂散貼敷雙涌泉和雙腎俞可有效緩解患者的臨床癥狀，降低尿微量白蛋白與肌酐比值。劉挺[39]采用含有大黃、厚樸、黃芪等的中藥灌腸治療DN患者發(fā)現(xiàn)，其能夠有效降低DN患者的血肌酐、尿素氮水平，減少DN患者24 h尿蛋白定量。韓海燕等[40]觀察臍療治療脾腎氣虛、濕濁瘀阻型DN發(fā)現(xiàn)，葉氏糖腎方加臍療能明顯改善DN患者的臨床癥狀，降低蛋白尿水平，延緩腎衰竭。

4 針刺療法

針刺通過(guò)作用于特定穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣發(fā)揮作用。針刺療法避免了藥物導(dǎo)致的肝腎損害，可在一定程度上減輕DN患者的肝、腎負(fù)擔(dān)，且聯(lián)合中藥治療DN的效果更佳。張智龍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃針?lè)梢愿纳艱N患者糖代謝紊亂導(dǎo)致的進(jìn)行性腎損害，其作用機(jī)制可能與修復(fù)淋巴細(xì)胞損傷有關(guān)。韓向莉等[42]發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針刺治療早期DN患者的有效率高于單純西醫(yī)常規(guī)治療。蓋云等[43]發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)基礎(chǔ)療法+益氣軟堅(jiān)方+針刺能有效改善DN患者的腎功能。

5 小 結(jié)

DN病程較長(zhǎng)，疾病進(jìn)展過(guò)程中臨床表現(xiàn)多樣，變癥叢生，論治依據(jù)也各不相同。中醫(yī)藥治療可有效緩解DN患者的臨床癥狀，減少尿蛋白，延緩病程進(jìn)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)炎癥因子等方面的優(yōu)勢(shì)。DN的中醫(yī)藥治療應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①要重視用藥的規(guī)范性。因DN病程較長(zhǎng)，故應(yīng)指導(dǎo)患者長(zhǎng)期規(guī)范用藥。臨床中不必拘泥于某種特定的治療方式，可依據(jù)患者的實(shí)際情況交叉結(jié)合使用，以取得最佳的治療效果。②應(yīng)處理好本虛與標(biāo)實(shí)的關(guān)系。DN可分為本證和標(biāo)證，治療上須分清主次，靈活用藥。③要處理好中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)系。中西醫(yī)結(jié)合治療DN的效果優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，如何在西藥治療的基礎(chǔ)上更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，延緩DN患者的病情進(jìn)展是今后研究的方向。

近年來(lái)中醫(yī)藥治療DN的臨床研究有了較大進(jìn)展，在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但無(wú)論是藥物療法還是非藥物療法均尚缺乏關(guān)于遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)。上述臨床研究觀察療程較短，多為1～3個(gè)月，隨訪研究較少，在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，終點(diǎn)事件發(fā)生率鮮有納入評(píng)價(jià)體系。關(guān)于早期DN研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，應(yīng)對(duì)高血壓、感染等可能引起微量白蛋白尿增多的情況進(jìn)行分析說(shuō)明，以保證各組間基線匹配。針灸等非藥物療法可避免西藥的不良反應(yīng)，但目前臨床報(bào)道較少，尚缺乏對(duì)于取穴規(guī)律的研究。中醫(yī)外治法治療DN也積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但重復(fù)研究較多，缺乏循證研究。深入研究中醫(yī)藥治療DN的作用機(jī)制，開(kāi)展更多高質(zhì)量、療程更長(zhǎng)的循證醫(yī)學(xué)研究，科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療法對(duì)DN臨床結(jié)局的影響是未來(lái)的研究方向。