脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血的研究進(jìn)展

吳振，尹琦，胡彥華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，哈爾濱 150086)

門靜脈高壓(portal hypertension，PH)是一種常見的臨床綜合征，常見于慢性肝炎后肝硬化患者，當(dāng)肝靜脈壓力梯度≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，可引起食管-胃底靜脈曲張、脾大和脾功能亢進(jìn)等臨床癥狀[1]。食管-胃底曲張靜脈破裂出血是導(dǎo)致PH患者死亡的主要原因，患者首次出血后6周內(nèi)的死亡率達(dá)15%～20%[2]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(簡稱脾切斷流術(shù))能夠有效地降低食管-胃底曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而，脾切斷流術(shù)后仍有部分患者在近期或遠(yuǎn)期再次出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，有資料顯示，脾切斷流術(shù)患者術(shù)后5年和10年的再出血發(fā)生率分別為6.2%和13.3%[4]。由此可見，脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血的現(xiàn)象并不少見，其出血原因復(fù)雜且不易鑒別，出血期間常因未能及時(shí)或無法行內(nèi)鏡檢查而錯(cuò)過診斷和治療的最佳時(shí)期?，F(xiàn)就脾切斷流術(shù)術(shù)后常見的引起上消化道再出血的近期和遠(yuǎn)期原因及針對不同出血原因的相應(yīng)治療措施予以綜述，以期為臨床工作及相關(guān)研究提供參考。

1 脾切斷流術(shù)術(shù)后近期再出血的原因

1.1手術(shù)遺漏的曲張靜脈破裂出血 脾切斷流術(shù)主要通過離斷門奇靜脈間的賁門周圍血管組達(dá)到止血目的。手術(shù)要求徹底結(jié)扎阻斷包括胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈和冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的異位高位食管支在內(nèi)的所有食管-胃底曲張靜脈叢[5]。然而，PH患者長期高水平的門靜脈壓力常致使食管-胃底之間靜脈叢迂曲成團(tuán)、冠狀靜脈終端位置異常以及多支冠狀靜脈形成等代償性結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致手術(shù)過程中遺漏這些重要的屬支。特別是高位食管支以及可能存在的異高位食管支進(jìn)入食管肌層的位置距離賁門較遠(yuǎn)，手術(shù)解剖游離距離不夠，常容易被遺漏[6]。也有學(xué)者認(rèn)為，膈角與食管后隙內(nèi)的血管因手術(shù)時(shí)解剖空間狹小、視野受限，也很容易被遺漏[7]。術(shù)后門奇靜脈間的反常血流因失去已離斷血管的分流，集中涌向遺漏的血管，使其壓力進(jìn)一步升高導(dǎo)致破裂出血。

1.2應(yīng)激性潰瘍出血 應(yīng)激性潰瘍是導(dǎo)致脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血的一個(gè)不可忽視的因素。在PH患者中，較高的門靜脈壓力常致使胃黏膜下血液回流障礙，胃黏膜及黏膜下層組織缺血、缺氧，胃黏膜保護(hù)屏障功能受損。大多數(shù)患者術(shù)前常存在消化道出血、肝功能不全以及凝血功能障礙等病史，這些均是導(dǎo)致應(yīng)激性黏膜病變的高危因素，術(shù)前患者極有可能已經(jīng)處于應(yīng)激狀態(tài)。脾切斷流術(shù)后，賁門、胃底周圍血管被破壞，胃腸道血液進(jìn)一步回流受阻，加重了胃黏膜缺血缺氧狀態(tài)，使胃黏膜防御和修復(fù)能力明顯下降。脾切除又削弱了機(jī)體的免疫力，增加了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生可能[8]。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉反應(yīng)以及術(shù)中失血等刺激造成機(jī)體內(nèi)血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、利尿激素等多種激素分泌和釋放，使胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌注量驟減，胃黏膜細(xì)胞脫落壞死[9-10]。由于上述多種因素，患者術(shù)后早期可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和(或)黑便，重者可出現(xiàn)失血性休克。

1.3門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastro-pathy，PHG)出血 PHG是導(dǎo)致脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血的重要因素之一。PH時(shí)，胃黏膜常發(fā)生非炎癥性損傷引起PHG，表現(xiàn)出嘔血和(或)黑便等上消化道出血的癥狀，而脾切斷流術(shù)可能誘發(fā)或加重原有PHG[11]，其機(jī)制可能為脾切斷流術(shù)破壞了胃周圍血管的血液供應(yīng)，導(dǎo)致靜脈回流受阻，黏膜下血管淤血擴(kuò)張，血漿外滲，胃黏膜廣泛水腫[12]；胃黏膜下層的動(dòng)-靜脈短路大量開放，引起黏膜下血液分流以及微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致胃黏膜有效血流量減少、代謝功能紊亂和屏障功能受損，形成PHG[13]。如術(shù)前已合并PHG，脾切斷流術(shù)可導(dǎo)致胃組織的氧供和灌注減少，胃組織進(jìn)行性缺氧缺血，加重胃黏膜下充血和局部缺血，從而導(dǎo)致細(xì)胞壞死出血。術(shù)后門靜脈壓力一過性升高，導(dǎo)致胃壁靜脈壓力升高，內(nèi)皮素-1、過氧亞硝酸鹽及一氧化氮等損壞因子水平升高，損壞胃黏膜的防御功能[14]。若術(shù)中不慎損傷迷走神經(jīng)，造成胃潴留，刺激胃泌素及胃酸大量分泌，進(jìn)一步加重了胃黏膜病變[15]。在一定條件的誘因(如進(jìn)食刺激性食物、藥物等)作用下，術(shù)后患者可再次出現(xiàn)上消化道出血。

2 脾切斷流術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期再出血的原因

2.1殘留曲張靜脈破裂出血 門奇靜脈之間側(cè)支循環(huán)豐富，標(biāo)準(zhǔn)的脾切斷流術(shù)僅離斷了賁門周圍血管組，中斷食管-胃底周圍的曲張靜脈，任何殘留的曲張靜脈均有可能破裂出血。曾有學(xué)者指出，PH患者食管下段(賁門上方4～5 cm)周圍的外縱和內(nèi)環(huán)肌之間也有少量曲張靜脈，它們連接著食管旁靜脈和食管黏膜下靜脈，而脾切斷流術(shù)中并未對此進(jìn)行處理[16]。脾切斷流術(shù)僅切斷了食管-胃底周圍漿膜外的血管，而無法處理黏膜下層和肌層的靜脈曲張叢。因此，脾切斷流術(shù)后，一旦脾胃區(qū)門靜脈壓力持續(xù)升高，來自食管-胃底周圍黏膜下層、肌層以及其他殘留靜脈曲張將進(jìn)一步加重，并最終導(dǎo)致這些曲張靜脈的破裂出血。同時(shí)，手術(shù)可造成胃遠(yuǎn)端靜脈高動(dòng)力狀態(tài)和壓力升高，增加胃靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道，與食管靜脈曲張相比，術(shù)后胃遠(yuǎn)端靜脈曲張更容易破裂出血[18]。

2.2門奇靜脈之間側(cè)支循環(huán)重新形成曲張靜脈破裂出血 脾切斷流術(shù)不僅為肝臟提供足夠的門靜脈灌注，還可能導(dǎo)致門靜脈壓力不降或降低不明顯。若術(shù)后伴有門靜脈血栓形成或加重，可能導(dǎo)致門靜脈壓力的進(jìn)一步升高。肝硬化是引起PH的常見病因，由于其特殊的病理生理特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)改變，患者門靜脈血栓發(fā)生率為6.6%[19]。脾切除可使肝硬化PH患者門靜脈系統(tǒng)血栓(portal venous system thrombosis，PVST)的形成風(fēng)險(xiǎn)增加10倍[20]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，肝硬化PH行脾切斷流術(shù)后PVST的發(fā)生率為30.1%～47.8%[21]。PVST形成減少了流入肝臟的血液，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，門靜脈壓力升高[22]。持續(xù)高水平的門靜脈壓力可迅速促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，重新建立門靜脈與奇靜脈之間的通路。此外，部分研究者發(fā)現(xiàn)，脾切斷流術(shù)術(shù)后有大量促進(jìn)血管生成作用的細(xì)胞因子分泌，術(shù)后3個(gè)月術(shù)區(qū)附近粘連血管增生，促進(jìn)門奇靜脈之間側(cè)支循環(huán)的新血管生成[23-24]。新形成的食管-胃底曲張靜脈叢隨時(shí)都有可能再次破裂出血。

3 術(shù)后再發(fā)上消化道出血的治療

對于脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血的治療，應(yīng)首先認(rèn)識到該術(shù)式的局限性，其主要是針對PH患者的“對癥治療”，而非“對因治療”。并未徹底解決導(dǎo)致PH的病因——肝硬化，若術(shù)后肝功能控制不佳，可能導(dǎo)致門靜脈壓力的繼續(xù)升高；此外，術(shù)后可能形成的PVST是導(dǎo)致門靜脈壓力升高的另一重要因素。結(jié)合具體的出血原因及患者自身實(shí)際情況早期施行個(gè)體化的干預(yù)治療，并應(yīng)重視對PH患者的病因治療以及對PVST的防治。

3.1近期再出血的治療

3.1.1手術(shù)遺漏的曲張靜脈破裂出血的治療 由于手術(shù)遺漏的曲張靜脈破裂出血的出血量較多，常于術(shù)后早期出現(xiàn)，癥狀危重程度與術(shù)前相似，應(yīng)爭取早期再次進(jìn)行手術(shù)治療，徹底離斷可能遺漏的血管[25]。但有學(xué)者認(rèn)為，此種再出血常與初次手術(shù)相隔時(shí)間較短，患者全身狀況較差，難以承受再次手術(shù)的打擊，且腹腔粘連嚴(yán)重，再次手術(shù)止血困難較大[26]。與手術(shù)治療相比，胃鏡下相關(guān)止血治療侵襲性小，對患者身體狀況的要求較低，可作為不能接受手術(shù)治療患者的補(bǔ)救治療措施[27]。由此可見，在穩(wěn)定患者身體生命體征的同時(shí)，盡早行手術(shù)治療是制止此類出血的有效方法，如條件不允許，可考慮行內(nèi)鏡下相關(guān)治療或介入手術(shù)治療。

3.1.2應(yīng)激性潰瘍出血的治療 應(yīng)激性潰瘍引起出血的出血量較少，多以保守治療為主，且止血效果較好。輸血、補(bǔ)液、禁食水及胃腸減壓等對癥支持治療可以減少胃張力，促進(jìn)胃黏膜的血液循環(huán)。同時(shí)，應(yīng)用抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑、止血藥等治療后，多數(shù)患者可自行緩解[28]。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，可考慮行消化內(nèi)鏡檢查，不僅可以確診應(yīng)激性潰瘍，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，如出血局部噴灑止血藥物、注射止血?jiǎng)崮寡萚29]。應(yīng)激性潰瘍出血多于脾切斷流術(shù)后早期出現(xiàn)，患者身體狀況尚未恢復(fù)，慎行手術(shù)治療。對藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血的患者，才考慮外科手術(shù)治療。

3.1.3PHG出血的治療 對于PHG導(dǎo)致的出血，目前多以藥物治療為主。如β腎上腺素能受體拮抗劑、生長抑素和奧曲肽、血管升壓素和特利加壓素等都取得了良好的臨床效果[30]。對于藥物不能控制的出血，可考慮行內(nèi)鏡下相關(guān)止血治療，如內(nèi)鏡下熱凝固療法等，能夠快速有效的止血。然而，有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)鏡治療對于PHG所致出血的治療效果往往不明顯，可能由于PHG所致出血是典型的彌漫性和隱匿性出血，而內(nèi)鏡治療主要針對單一的主要出血部位進(jìn)行燒灼或注入硬化劑[31]。若內(nèi)鏡治療效果不佳，可考慮行近端胃切除術(shù)(Phemister術(shù))控制PHG導(dǎo)致的出血[32]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和分流手術(shù)可通過降低了門靜脈壓力，增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜微循環(huán)，制止PHG出血[33]。術(shù)后早期患者身體尚未徹底恢復(fù)，TIPS較分流術(shù)侵襲性小，更具有優(yōu)勢。對于內(nèi)鏡治療效果不佳患者，TIPS治療不僅能有效降低門靜脈壓力，還能從根本上解決PHG。

3.2遠(yuǎn)期再出血的治療

3.2.1內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療是術(shù)后遠(yuǎn)期殘留曲張靜脈破裂出血及重新形成的食管-胃底曲張靜脈破裂出血的主要干預(yù)手段之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解曲張靜脈破裂出血的進(jìn)展情況，并采取內(nèi)鏡下相關(guān)治療如內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)、內(nèi)鏡下硬化治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)。有報(bào)道指出，EIS可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔等，并發(fā)癥死亡率高，故目前多采用EVL[34]。脾切斷流術(shù)用于切斷漿膜層靜脈曲張，而EVL可治療食管和胃底黏膜淺表曲張靜脈破裂出血，兩者形成有效的互補(bǔ)治療策略，有效地控制了殘留的曲張靜脈破裂出血。有研究表明，EVL治療不僅能制止術(shù)后曲張靜脈再次破裂出血，還可以縮短其他食管-胃底之間曲張靜脈的直徑，減小靜脈曲張的總表面積，減少靜脈曲張表面的摩擦和胃酸腐蝕，并減少再次發(fā)生靜脈曲張破裂出血的次數(shù)[35]。也有學(xué)者認(rèn)為，脾切斷流術(shù)后定期內(nèi)鏡檢查對降低肝硬化PH的食管-胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅视幸欢ǖ膸椭鶾36]。

3.2.2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) TIPS通過降低門靜脈壓力為行脾切斷流術(shù)后再發(fā)食管-胃底靜脈曲張破裂出血PH患者提供了有效的干預(yù)手段，但該手段也存在不足之處，如影響入肝血流，可能使肝性腦病、急性肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。脾切斷流術(shù)后，PVST的形成嚴(yán)重影響TIPS的成功率等[37]。隨著技術(shù)的發(fā)展，上述困難將逐漸被克服。有研究顯示，TIPS不僅能有效地利用血管內(nèi)技術(shù)將門靜脈形成的血栓再通，還可通過建立門靜脈分流解決曲張靜脈破裂出血的癥狀，并防止血栓復(fù)發(fā)[38]。臨床實(shí)踐表明，脾切斷流術(shù)后再發(fā)上消化道出血患者接受TIPS治療后，肝性腦病的發(fā)生率較低，肝功能明顯改善[39]。對于終末期肝硬化等待肝移植的患者，TIPS可能是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅透纳崎T靜脈血栓再通的良好替代方案[40]。目前，尚缺乏TIPS對脾切斷流術(shù)后再發(fā)曲張靜脈破裂出血治療的大數(shù)據(jù)研究和長期隨訪隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

3.2.3手術(shù)治療 對于經(jīng)積極非手術(shù)治療仍出血的PH患者，需再次手術(shù)治療。然而，目前關(guān)于手術(shù)術(shù)式的選擇尚未達(dá)成共識，主要以再次斷流術(shù)和分流術(shù)為主。李光新等[41]采用經(jīng)胸食管橫斷術(shù)(改良Walker′s術(shù))對52例行脾切斷流術(shù)后再出血PH患者進(jìn)行治療的研究顯示，該術(shù)式的近期止血可靠，遠(yuǎn)期止血效果良好；并認(rèn)為改良的Walker′s術(shù)可以避免脾切斷流術(shù)后腹腔粘連和PVST等，適用于所有PH術(shù)后再出血患者[42]。然而，經(jīng)胸食管橫斷術(shù)對機(jī)體的要求較高，對機(jī)體創(chuàng)傷較大，并不適用于合并心、肺功能障礙的患者。有學(xué)者提出，再次斷流同時(shí)行食管橫斷吻合和近端胃切除能有效控制食管肌層和黏膜下層的曲張靜脈破裂出血[43]。李小琴等[44]對2例術(shù)后再出血PH患者進(jìn)行改良Sugiura手術(shù)發(fā)現(xiàn)，其中1例患者出現(xiàn)食管下段瘺，認(rèn)為脾切斷流術(shù)后食管下段與胃底周圍粘連瘢痕化嚴(yán)重，再次行斷流術(shù)時(shí)需慎重；同時(shí)還認(rèn)為，在肝功能控制良好的情況下，行限制性門腔分流術(shù)是安全有效的。周光文和關(guān)蛟[45]認(rèn)為，脾靜脈血栓的形成限制了分流手術(shù)方式的選擇，無法選擇行近端和遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)可能是唯一的手術(shù)方式。此外，分流術(shù)對患者肝功能的要求較高，但術(shù)后療效還有待商榷。因此，在首次脾切斷流術(shù)斷流徹底的情況下，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的Child-Pugh分級和終末期肝病模型評分，合理選擇手術(shù)方式。

3.2.4肝移植 肝移植是目前治療脾切斷流術(shù)后反復(fù)上消化道出血的有效方法，可從根本上解決PH血流動(dòng)力學(xué)紊亂，彌補(bǔ)脾切斷流術(shù)的不足。對于藥物、內(nèi)鏡、介入以及手術(shù)治療后仍反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血的脾切斷術(shù)后患者，肝移植可作為最終的治療措施。然而，供體肝源的短缺、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等因素限制了肝移植的臨床推廣[46]。

4 小 結(jié)

我國每年有大量PH患者因食管-胃底靜脈曲張靜脈破裂出血接受脾切斷流術(shù)，該術(shù)式一直是我國治療PH的主要手術(shù)方式之一，取得了良好的臨床效果，但仍有部分患者術(shù)后可再次出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。對于術(shù)后再次出現(xiàn)嘔血和(或)黑便的患者，應(yīng)及時(shí)行胃鏡檢查，以明確再出血的具體原因，制訂相應(yīng)的治療方案。同時(shí)，應(yīng)該重視對PH的病因治療，延長患者發(fā)生再次出血的時(shí)間，盡可能地減少再次出血的發(fā)生次數(shù)。