蔣健辨治水腫驗(yàn)案6則

張 燁 張 濤 李 威 顧志堅(jiān) ，4 朱蕾蕾 ，4 孫玄厹 ，4 劉寧寧 ，4 耿 琦

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海200011；4.上海市名中醫(yī)蔣健工作室，上海200021）

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)為以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的病證[1]，是人體體液在組織間隙內(nèi)的蓄積，多與心源性、腎源性、肝源性、炎癥性、內(nèi)分泌等疾病相關(guān)，此外還有營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、特發(fā)性水腫等[2]。《景岳全書(shū)·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！敝赋鏊[病機(jī)與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，故一般治療水腫多從肺脾腎著手。

蔣健教授是岐黃學(xué)者、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、上海市名中醫(yī)。蔣師認(rèn)為，水腫雖為津液代謝失常所致，但治療水腫不可但知利水消腫，尚需注意水濕與氣血等其他病理因素的關(guān)系，調(diào)節(jié)肺脾腎功能的同時(shí)兼顧疏肝清肝、調(diào)暢氣機(jī)，方能獲取良效。現(xiàn)將蔣師辨治水腫驗(yàn)案6則介紹如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 濕熱水腫

案1.陳某某，男，57歲。2014年4月10日初診。

患者面部及雙下肢水腫月余。診時(shí)訴溲少，頭暈頭重，服托拉塞米腫退，停藥水腫又還，實(shí)驗(yàn)室及下肢超聲檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。舌紅、苔白黃厚膩，脈細(xì)弦。辨證屬濕熱壅盛。治以清利濕熱。方擬三仁湯、二子七皮飲合豬苓湯加減。處方：

杏仁9 g，白豆蔻9 g，薏苡仁15 g，厚樸12 g，半夏12 g，滑石15 g，淡竹葉10 g，防己12 g，澤瀉30 g，車(chē)前子30 g，豬苓30 g，茯苓30 g，茯苓皮15 g，桑白皮12 g，大腹皮15 g，葶藶子15 g，白術(shù)12 g，蒼術(shù)12 g。14劑。每日1劑，水煎服。

4月24日二診：藥后小溲增多，下肢腫退，面部浮腫減輕，頭暈頭重亦止。唯時(shí)感胃中隱痛，噯氣，腸鳴，舌偏紅、苔白膩，脈細(xì)弦。原方去滑石、淡竹葉、桑白皮、大腹皮，加花椒9 g、桂枝10 g、六神曲12 g、旋覆花10 g。14劑。

5月8日三診：下肢及面部腫退盡，其余諸癥均有緩解，上方續(xù)服月余未再有水腫發(fā)生。

按：濕為水之漸，治水先治濕，濕祛腫自消。本案舌苔膩而頭暈頭重，有濕從熱化趨勢(shì)，故選用三仁湯合二子七皮飲、豬苓湯利濕清熱。方中杏仁、桑白皮、葶藶子宣肺利水兼顧上焦，茯苓、白術(shù)、半夏、厚樸、茯苓皮、大腹皮健脾滲濕兼顧中焦，澤瀉、車(chē)前子、豬苓通利小便，利水消腫兼顧下焦。肺脾腎三臟同調(diào)，宣上、暢中、滲下，使三焦分消，通調(diào)水道。

案2.陳某，女，66歲。2016年6月28日初診。

患者雙下肢及顏面輕度水腫半月?？诳?，咽中有痰而癢，咳不出，氣短胸悶，易驚而心悸，尿頻尿急而少，平時(shí)經(jīng)?？谇粷?，舌紅、苔中根黃，脈細(xì)弦。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）。辨證屬肝膽濕熱。治以清肝瀉火，利濕退腫。方擬龍膽瀉肝湯加味兼顧利咽。處方：

龍膽草12 g，山梔12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉12 g，車(chē)前子15 g，蒲公英30 g，玄參15 g，麥冬15 g，青果20 g，甘草12 g，金銀花15 g，蟬衣10 g。7劑。

7月5日二診：下肢腫退，口苦、咽癢均減，尿頻尿急止，復(fù)查尿常規(guī)正常，原方續(xù)服14劑以資鞏固。

按：口苦、口瘡、尿頻而急、舌紅苔黃，為肝經(jīng)濕熱之象。肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，必影響氣機(jī)宣暢，聚濕成腫。故治以龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱為主，無(wú)需加用其他利水之品，待肝經(jīng)氣機(jī)宣暢，則自利濕退腫。本案提示水腫的發(fā)生除與“肺脾腎”三臟功能失調(diào)相關(guān)外，與肝臟未必不相關(guān)，是以為戒。

1.2 氣滯水腫

案3.汪某某，女，52歲。2009年4月14日初診。

患者手、足及眼瞼水腫月余。伴右脅疼痛，夜夢(mèng)煩擾。B超示肝血管瘤，膽囊息肉。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。辨證屬肝失疏泄、氣滯水停。治以疏肝理氣，利水退腫。方擬柴胡疏肝散合金鈴子散化裁。處方：

柴 胡12 g，香附12 g，枳 殼12 g，川芎12 g，甘草6 g，川楝子12 g，木香12 g，佛手12 g，棗仁15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，延胡索30 g，茯苓皮30 g，車(chē)前草30 g，澤瀉30 g。7劑。

4月21日二診：手足瞼腫減輕，右脅疼痛減輕。原方去木香，加防己12 g。7劑。

4月28日三診：手足眼瞼基本腫消，右脅疼痛繼減，心煩易怒，舌淡紅、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。肝郁化火，治以疏肝清熱，健脾利水。方擬丹梔逍遙散加減：丹皮10 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，柴胡12 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，香附12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，棗仁15 g，茯苓皮30 g，延胡索30 g，川楝子12 g。7劑。

5月5日四診：腫消，右脅疼痛明顯好轉(zhuǎn)。原方續(xù)服7劑鞏固。

按：本案水腫同上案一樣主要從肝論治。水液運(yùn)行有賴(lài)于氣的推動(dòng)，氣機(jī)郁滯易致津液代謝失常而停留肌膚為腫。本案除手足眼瞼水腫外，伴有脅痛夢(mèng)擾等癥，辨證屬肝失疏泄、氣滯水停，以柴胡疏肝散合金鈴子散疏肝行氣，輔以利水、安神之品。氣機(jī)得疏，水腫乃散。

1.3 氣虛水腫

案4.徐某某，男，64歲。2009年12月15日初診。

患者雙下肢水腫半年余，按之凹陷難起，伴疲勞乏力。2009年8月24日超聲檢查示：雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢。舌淡紅、有齒痕、苔薄，脈細(xì)弦。辨證屬氣虛水溢。治以補(bǔ)氣利水。處方：

黃芪45 g，鴨跖草30 g，玉米須30 g，葫蘆殼120 g（先煎代水）。7劑。

12月22日二診：下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，按之輕微腫。原方續(xù)服7劑以資鞏固。

按：本案下肢水腫程度較甚，更兼乏力疲憊，為元?dú)馓撊?，氣不攜津化水，水濕內(nèi)停下聚為腫。故以大劑量黃芪益氣行氣利水以治本，大劑量鴨跖草、玉米須、葫蘆殼利水以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，效如桴鼓。

1.4 陽(yáng)虛水腫

案5.吳某某，女，65歲。2013年5月10日初診。

患者雙下肢及面目水腫十余年。每于午后加重，尿少色清。實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能、尿常規(guī)等均正常。舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。辨證屬陽(yáng)虛飲停。治以溫陽(yáng)化飲，利水滲濕。方擬苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯合二子七皮飲加減。處方：

桂枝12 g，豬茯苓（各）15 g，茯苓皮30 g，炒白術(shù)12 g，澤瀉12 g，車(chē)前子15 g，陳皮12 g，五加皮12 g，大腹皮12 g，桑白皮15 g，葶藶子10 g，玉米須30 g，鴨跖草50 g。3劑。

5月14日二診：浮腫減輕，原方再加生黃芪30 g、丹參30 g。7劑。

6月20日三診：下肢及面目腫退，身輕。原方續(xù)服7劑。隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案水腫以午后加重，尿少色清，為陽(yáng)氣虛衰、痰飲內(nèi)停之陰水。陽(yáng)氣虛衰不能溫化水濕，積飲為水，釀濕成痰。治以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫陽(yáng)化飲、健脾利水，輔以二子七皮飲加強(qiáng)利水消腫之功。復(fù)診時(shí)重用黃芪、丹參補(bǔ)氣活血，意在激活水液代謝，以達(dá)消腫目的。

1.5 血瘀水腫

案6.史某某，女，53歲。2010年5月11日初診。

患者左上肢腫7年。2003年乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫，患側(cè)臂圍較對(duì)側(cè)增粗5 cm，伴疼痛、沉重感。舌淡紅、苔薄、舌下靜脈迂曲，脈細(xì)弦。辨證屬血瘀水阻。治以活血利水。方擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯合桃紅四物湯加減。處方：

黃芪15 g，赤芍12 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，地龍12 g，桃仁12 g，紅花12 g，桑枝30 g，雞血藤30 g，生地12 g，川牛膝15 g，細(xì)辛3 g，澤瀉30 g，車(chē)前草30 g，防己12 g。7劑。

5月25日二診：服藥后左上肢腫脹明顯減輕，左臂圍縮小達(dá)1 cm以上，疼痛、沉重感亦減輕。續(xù)服原方14劑以鞏固療效。

按：上肢水腫是乳腺癌患者手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與患肢淋巴回流障礙[3]、淋巴泵功能失調(diào)[4-5]及組織間隙壓力增高[6]有關(guān)。本案上肢水腫亦可屬“脈痹”范疇。辨證屬正氣不足，加之手術(shù)耗傷氣血，脈絡(luò)損傷，使脈道壅塞而氣血不暢，血瘀水聚而腫[7]。治療宜采用益氣活血、通絡(luò)利水法，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯合桃紅四物湯，加桑枝、雞血藤舒筋活絡(luò)，細(xì)辛、川牛膝、澤瀉、車(chē)前草、防己散濕利水。全方益氣活血，通脈利水，故腫痛得以消減。

2 討論

蔣師認(rèn)為，水腫雖“水”病但并非僅局限在“水”，其與濕、氣、血等均有密切關(guān)系。

2.1 關(guān)于化濕利水 濕與水同類(lèi)，濕為水之漸，水為濕之甚。濕蘊(yùn)不去壅遏三焦，可影響肺脾腎功能而終泛濫成水。故治水貴在治濕。濕蘊(yùn)日久可傷陽(yáng)而寒化，常用苓桂術(shù)甘湯、五苓散類(lèi)（如案5）；濕蘊(yùn)日久亦可傷陰而熱化，化濕毋忘清熱，常用龍膽瀉肝湯、豬苓湯類(lèi)（如案2）。如寒熱不明顯，一般可用芳香化濕之三仁湯、二子七皮飲等（如案1）。水腫明顯者，可用大陷胸湯、十棗湯等逐水，或大劑量玉米須、鴨跖草、葫蘆殼等品。

2.2 關(guān)于調(diào)暢氣機(jī) 氣為血之帥，亦為水之帥，氣滯、氣虛均不利于水液代謝。氣郁氣滯不能行水則氣滯水停，氣虛無(wú)以推送津液則亦致水停為腫。誠(chéng)如唐宗?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》所指出：“氣生于水，水化于氣，亦能病氣，氣之所至水亦無(wú)所不至焉”。強(qiáng)調(diào)了氣與水的生理病理關(guān)系。

《景岳全書(shū)·水腫論治》載：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。”此段本意雖強(qiáng)調(diào)臟腑對(duì)水液的調(diào)節(jié)作用，實(shí)則說(shuō)明水液代謝依賴(lài)肺氣的宣肅、脾氣的運(yùn)化、腎氣的蒸騰，肺脾腎氣化共同維持津液的代謝。

蔣師還認(rèn)為，治療水腫同樣不能忽視心、肝二臟功能。心氣心陽(yáng)虧虛或心血瘀阻，均可致無(wú)力運(yùn)行水液而為腫；肝主疏泄氣機(jī)，肝氣郁結(jié)或肝經(jīng)濕熱，亦均可影響氣機(jī)宣暢，而致氣滯水停為腫。故治療水腫，重視疏肝清肝以調(diào)暢氣機(jī)（如案2、案3），每收良效。對(duì)于氣虛無(wú)力推動(dòng)水液代謝者，則采用補(bǔ)氣利水法（如案4）。

2.3 關(guān)于活血利水 《素問(wèn)·湯液醪醴論》云：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝?！贝苏撌鏊坪跆崾舅[與“血”的關(guān)系，暗示活血祛瘀可為治療水腫的治法之一。后世醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到水腫與瘀血的相關(guān)性。如唐宗海在《血證論》有云：“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證?！崩钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)·風(fēng)腫癖腫》也指出：“癖腫皮膚光亮，現(xiàn)赤痕血縷，乃血化為水也?！?/p>

瘀水互結(jié)的水腫多病程日久或反復(fù)不愈，治療時(shí)除活血化瘀外，需兼顧利水（如案6）。此時(shí)把握好活血化瘀與利水消腫的藥物比例，利水藥的選擇也盡量選用兼具活血功效的中藥如川牛膝、澤蘭、益母草等。

綜上所述，治療水腫除調(diào)節(jié)肺脾腎三臟功能外，尚需靈活運(yùn)用化濕、理氣、補(bǔ)氣、活血諸法，注重疏肝清肝以調(diào)暢氣機(jī)。