應(yīng)用CTPV評(píng)估EVB風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展

夏 瑋,徐 鵬

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 54000)

門(mén)靜脈高壓癥是由門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力或血流增加引起的。肝硬化是門(mén)脈高壓的最常見(jiàn)原因，瘢痕組織的形成和再生結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加，從而導(dǎo)致門(mén)脈壓力增加。這些結(jié)構(gòu)變化在肝硬化相關(guān)的門(mén)脈高壓的早期階段觀察到，隨后發(fā)生代償性?xún)?nèi)臟血管舒張，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)脈血流量增加，進(jìn)一步加重了門(mén)脈壓力。另外，門(mén)脈高壓為門(mén)靜脈系統(tǒng)性側(cè)支供血，成為靜脈曲張和腹水發(fā)展的基礎(chǔ)。門(mén)脈高壓可簡(jiǎn)單理解為門(mén)靜脈系統(tǒng)的異常靜脈壓升高。然而，門(mén)靜脈壓力是食管胃底靜脈曲張及其破裂的重要因素[1]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化患者致死的重要原因，發(fā)生率約為30%～40%，早期發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張(EV)有無(wú)及評(píng)判EV程度對(duì)預(yù)防其破裂出血、降低肝硬化門(mén)脈高壓患者的死亡率，改善其預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。臨床中以下幾種檢查：

(1)嘔吐物檢測(cè)：通過(guò)對(duì)患者嘔吐物中細(xì)胞形態(tài)的觀察，以及生化檢測(cè)(如PH、胃酸和血紅蛋白等)初步判斷其出血位置，為臨床下一步干預(yù)止血起到指示作用。

(2)胃鏡：作為一種常用檢查手段，是篩查食管胃底靜脈曲張和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈有無(wú)曲張，并對(duì)曲張靜脈進(jìn)行分級(jí)、分型及治療方案選擇，然而該法是有創(chuàng)性檢查，因部分患者身體承受能力較差，接受度不高、易誘發(fā)出血，因此限制了其廣泛應(yīng)用。

(3)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：部分腫瘤標(biāo)志物(如甲胎蛋白、癌胚抗原和CA19-9等)[2]有助于鑒別診斷原發(fā)性肝癌或者下消化道癌癥引起的出血，有助于臨床醫(yī)師更加合理的制定治療方案。

(4)腹部B超：因其具有方便、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為診斷肝硬化門(mén)脈高壓的常用方法。超聲多普勒檢查能快速覺(jué)察門(mén)靜脈血流速率和門(mén)靜脈血流流向的改變。但往往操作者經(jīng)驗(yàn)影響準(zhǔn)確性，進(jìn)而造成主觀判斷[3]，從而導(dǎo)致結(jié)果偏差。

(5)肝靜脈壓力梯度(HVPG)：是目前能準(zhǔn)確評(píng)估門(mén)脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張的程度及破裂出血風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，但此檢查是有創(chuàng)的，且費(fèi)用高昂，臨床推廣較困難。

(6)CT門(mén)靜脈成像(CTPV)：是一種較為成熟的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查?？梢粤私飧斡不潭取㈤T(mén)靜脈及其分支血管直徑，以及了解側(cè)支血管開(kāi)放情況及直徑大小[4]。并可以通過(guò)觀察所見(jiàn)肝臟和門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖關(guān)系為日后手術(shù)方式提供可靠的指導(dǎo)。

1 門(mén)靜脈主干及分支血管管徑在預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血中的應(yīng)用

1.1 門(mén)靜脈及脾靜脈

門(mén)靜脈主干(MPV)由脾靜脈(SPV)與腸系膜上靜脈匯合而成，主干正常內(nèi)徑為 0.6～1.0 cm。當(dāng)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑≥1.3cm可提示門(mén)脈高壓。余楊紅[5]觀察發(fā)現(xiàn)脾靜脈與門(mén)靜脈直徑在體現(xiàn)門(mén)靜脈壓力程度同時(shí)，也能對(duì)食管胃底靜脈曲張程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，且程度越大患者出血風(fēng)險(xiǎn)越大。趙尚飛等人通過(guò)CT門(mén)靜脈成像觀察門(mén)靜脈主干、脾靜脈的直徑，發(fā)現(xiàn)以16.3 mm 作為MPV臨界值時(shí)，敏感性(75.71%)優(yōu)于SPV直徑，提出MPV及SPV對(duì)評(píng)估肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)具有參考價(jià)值。部分學(xué)者[6]持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為門(mén)靜脈直徑在預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張出血方面沒(méi)有必然關(guān)聯(lián)。因此門(mén)靜脈及脾靜脈直徑是否可以作為預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血的標(biāo)準(zhǔn)依然有待商榷。

1.2 胃左靜脈

胃左靜脈(LGV)是食管胃底曲張靜脈的主要供血血管。肝硬化門(mén)脈高壓中后期，由于門(mén)靜脈內(nèi)的壓力大于胃左靜脈，血液逆流經(jīng)LGV→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈，促使食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)破裂岀血。因此門(mén)脈高壓時(shí)，胃左靜脈管徑測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血便起到極為重要的作用。馬雅麗等人[7]通過(guò)ROC曲線同樣認(rèn)為L(zhǎng)GV以6.1mm 為界亦可預(yù)測(cè)出血，敏感度和特異度分別為 76.92%、85.71%。宋兵等人[8]則將胃左靜脈最大內(nèi)徑7.0mm 作為估測(cè)岀血風(fēng)險(xiǎn)界值，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 61.5%、77.1%、71.6%。拉孜等則認(rèn)為當(dāng)胃左靜脈內(nèi)徑>6.5mm,應(yīng)高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能。而余楊紅等[5]則指出以胃左靜脈直徑為6mm作預(yù)測(cè)食管靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較時(shí)，出血組和未出血組兩組胃左靜脈直徑無(wú)明顯差異性，但相較于未出血組，出血組直徑較大，進(jìn)而得出胃左靜脈的血管管徑對(duì)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張是否出血并不敏感。

1.3 腸系膜上靜脈及腸系膜下靜脈

腸系膜上靜脈(SMV)沿同名動(dòng)脈右側(cè)上行，與脾靜脈匯合，共同形成門(mén)靜脈。余楊紅等[5]在進(jìn)行研究后指出腸系膜上靜脈管徑在預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血中沒(méi)有確切實(shí)際意義，可能與其血管的解剖結(jié)構(gòu)及供血相關(guān)。楊璐等研究學(xué)者也認(rèn)為在降低出血率方面，腸系膜上靜脈沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸系膜下靜脈(IMV)起于直腸靜脈叢，與腸系膜下動(dòng)脈(IMA)伴行，可匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈及二者夾角，前兩種較常見(jiàn)，后者少見(jiàn)。現(xiàn)無(wú)相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明腸系膜下靜脈在預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血方面起重要作用。

2 主要側(cè)支血管開(kāi)放情況對(duì)食管胃底靜脈出血影響

食管等靜脈破裂出血的主要原因是門(mén)靜脈高壓。門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)形成，隨著門(mén)靜脈壓力升高，為緩解壓力，門(mén)-體側(cè)枝循環(huán)逐步開(kāi)放，側(cè)枝血管開(kāi)放率逐漸升高。門(mén)-體側(cè)支循環(huán)以食管胃底靜脈曲張、臍旁靜脈側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放以及脾腎(胃)分流三條通路為主。劉龍平等[9]發(fā)現(xiàn)側(cè)枝血管開(kāi)放的數(shù)量可一定程度預(yù)測(cè)肝硬化嚴(yán)重程度。此外部分學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)推斷側(cè)枝血管開(kāi)放對(duì)預(yù)測(cè)及降低食管胃底靜脈出血有一定作用。

高美榮等人[1]認(rèn)為食管靜脈管徑(d)=3.9mm時(shí)，預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血破裂出血具有最好的敏感度93.2% 及特異度100%。有學(xué)者通過(guò)進(jìn)行食管旁靜脈(PV)的橫向直徑測(cè)量，得出當(dāng)PV橫徑為2.8mm時(shí)，可作為評(píng)估食管靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的臨界值，其敏感性和特異性分別為96%、100%。PV的橫徑是臨床上有明顯EVB存在的高度準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因子。門(mén)脈壓力較高時(shí)，關(guān)閉狀態(tài)的臍靜脈與臍旁靜脈開(kāi)放，嚴(yán)重時(shí)可在胸腹壁觀察到“海蛇頭”樣曲張靜脈，以臍為中心向四周伸展，最終引流入上下腔靜脈。研究認(rèn)為當(dāng)門(mén)靜脈高壓伴有臍旁靜脈開(kāi)放時(shí)出血率有所下降，當(dāng)伴有腹膜后分流時(shí)，下降更為明顯。而有專(zhuān)家通過(guò)實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為，臍靜脈開(kāi)放對(duì)食管靜脈破裂出血而言并不具備明顯影響。臍旁靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放能否緩解門(mén)脈壓力，減少食管靜脈曲張破裂出血的幾率，目前還處于探討中。

脾靜脈、胃底靜脈與左腎靜脈之間有細(xì)小的交通支,在正常生理情況下幾乎處于關(guān)閉狀態(tài)。門(mén)靜脈高壓時(shí) ,這些交通支開(kāi)放,形成自發(fā)性脾靜脈與左腎靜脈交通，即脾-腎分流(SRS)。專(zhuān)家認(rèn)為雖然脾腎分流患者發(fā)生食管靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)較高，但出血的風(fēng)險(xiǎn)卻相似。戰(zhàn)爽等[10]進(jìn)行SRS直徑、SRS/PV比值及 SRS/PV分組，發(fā)現(xiàn)各分組在消化道出血發(fā)生率及食管靜脈曲張嚴(yán)重程度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?，F(xiàn)無(wú)證據(jù)表明，脾腎分流可降低食管胃底靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 胃左靜脈變異情況對(duì)預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血的臨床價(jià)值

胃左靜脈(LGV)引流食管下端、胃底賁門(mén)區(qū)及胃小彎近側(cè)半的大部分血液，末端匯入位置存在幾種變異情況，包括匯入門(mén)靜脈主干、脾靜脈、門(mén)脾夾角及門(mén)靜脈左支[11]。掌握 LGV 正常及變異情況具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。也有研究者認(rèn)為胃左靜脈開(kāi)口位置可能與食管胃底曲張靜脈破裂出血存在關(guān)聯(lián)。開(kāi)口位于門(mén)靜脈主干的胃左靜脈發(fā)生食管胃底靜脈曲張發(fā)生破裂出血幾率較位于脾靜脈或脾門(mén)交界處者大。歸其原因可能根據(jù)與門(mén)靜脈主干的距離，開(kāi)口于門(mén)靜脈主干的胃左靜脈，更早且持續(xù)受到門(mén)脈高壓作用，導(dǎo)致血液逆流，進(jìn)而發(fā)生破裂出血。目前觀察胃左靜脈開(kāi)口位置能否為預(yù)測(cè)食管胃底靜脈出血做出明確依據(jù)，仍是諸多學(xué)者討論焦點(diǎn)，現(xiàn)無(wú)定論。

4 脾臟相關(guān)指數(shù)對(duì)食管胃底靜脈出血的預(yù)測(cè)情況

肝硬化門(mén)脈高壓患者，因脾竇擴(kuò)張、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和纖維組織增生導(dǎo)致脾臟增大。脾臟相關(guān)指數(shù)可間接反映門(mén)脈壓力的高低。而門(mén)脈壓力的高低與食管靜脈曲張的程度和消化道出血有直接關(guān)系。因此脾臟指數(shù)能否評(píng)估消化道出血發(fā)生可能，成為眾多學(xué)者探討的對(duì)象。通過(guò)CT門(mén)靜脈成像技術(shù)測(cè)量脾臟指數(shù)(SI)，認(rèn)為其對(duì)評(píng)價(jià)肝硬化食管靜脈出血較其他影像檢查方法更為客觀準(zhǔn)確。欒立等[12]通過(guò)計(jì)算，得出SI與 肝 硬 化 有 消 化 道 出 血(脾臟體積均值為1483.37±631.25mm3)和肝硬化無(wú)消化道出血(脾臟體積均值為872.76 ±387.26mm3)之間有差異的結(jié)論。研究人員共選擇了同EVB存在相關(guān)的一項(xiàng)測(cè)量和9項(xiàng)計(jì)算比值指標(biāo)，最終以脾臟橫向長(zhǎng)度/身高/血小板計(jì)數(shù)(SLHPR)的標(biāo)準(zhǔn)化比率顯示出了良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并根據(jù)ROC曲線分析出標(biāo)準(zhǔn)化SLHPR比人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室變量更好地預(yù)測(cè)了EVB的發(fā)生。另外，有人認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)/脾臟直徑比值(Plt/Spl)也可作為診斷EV的指標(biāo)。因而，目前脾臟相關(guān)指數(shù)與EVB關(guān)系依然存在爭(zhēng)議。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，各種常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)、生化測(cè)定以及胃鏡檢査等方法,雖仍為判斷食管胃底靜脈曲張及預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)意義重大，但他們中有的特異性較差，有的易誘發(fā)上消化道出血，有的更是無(wú)法觀察周?chē)鷱堨o脈情況等，這些缺點(diǎn)限制著其臨床應(yīng)用。相比之下,CTPV檢査操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉且患者接受程度高，方便隨診復(fù)査，而且CTPV能清晰顯示門(mén)靜脈及其分支及側(cè)支 血管開(kāi)放情況，并對(duì)一些指標(biāo)進(jìn)行定量分析，目前諸多學(xué)者在CT門(mén)靜脈成像技術(shù)的操作下,觀察到包括門(mén)靜脈主干及其分支管徑、側(cè)枝血管開(kāi)放情況、脾臟體積等，通過(guò)大量數(shù)據(jù)分析，獲得極為豐富的研究成果，為預(yù)測(cè)食管胃底靜脈破裂出血提供重要依據(jù),進(jìn)而減輕患者痛苦。然而盡管許多學(xué)者在這些方面進(jìn)行了諸多的實(shí)驗(yàn)研究,但是目前仍未統(tǒng)一得出一個(gè)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，以供臨床應(yīng)用。至于未來(lái)是否會(huì)有明確的成果，還要靠研究者們不懈的努力去實(shí)現(xiàn)。