急性閉合性跟腱斷裂治療方法的研究進(jìn)展

王振宇,姜良勇,李 強，陸洪軍*

(1.佳木斯附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002；2.臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276200)

跟腱是人體最粗大的肌腱，位于踝關(guān)節(jié)后方，自小腿中下1/3到跟骨結(jié)節(jié)。近幾年隨著人們健身意識的增強，運動量的增多。跟腱斷裂發(fā)病率也在顯著增加，其的發(fā)病率從2012年的1.8/105增加到2016年的2.5/105，每年總發(fā)生率為2.1/105。男女發(fā)病比例為3.5∶1。男性多發(fā)生在20～39歲，女性發(fā)生在40～59歲。運動中負(fù)荷突然增加是跟腱斷裂的直接原因，而外傷、跟腱退行性變、藥物的不良影響(皮質(zhì)類固醇、氟喹諾酮類、他汀類藥物，芳香酶抑制劑等)[1]、痛風(fēng)、甲亢、高血壓及肥胖等也均可增加跟腱再斷裂風(fēng)險。

由于跟腱中段血運較差，血運僅靠腱周組織提供，同時此處屬于腓腸肌、比目魚肌纖維交叉處受到拉力時應(yīng)力較大，不利于血管生長。而跟腱由腓腸肌和比目魚肌的肌腹下端移行的腱性結(jié)構(gòu)，止于跟骨結(jié)節(jié)。小腿三頭肌與肌腱存在羽狀角[2]，并非直線相連，對肌腱產(chǎn)生斜向拉力，當(dāng)足趾內(nèi)、外翻時剪切力，易導(dǎo)致跟腱斷裂。

1 藥物治療

既往化學(xué)藥物(如芬必得、氯唑沙宗片、愈傷靈膠囊、接骨七厘片和阿莫西林顆粒膠囊等)治療存在早期嚴(yán)格制動、跟腱再斷裂率高、治療周期較長等問題，早期用石膏將腳和腳踝固定，對血液流動性的影響將持續(xù)8周。長期固定可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等發(fā)生[3]。有關(guān)動物實驗也表明關(guān)節(jié)固定能阻礙跟腱愈合，可能與感覺神經(jīng)肽刺激的外周敏感性下調(diào)有關(guān)；早期適當(dāng)?shù)臋C械負(fù)荷，可提高生長因子水平、刺激肌腱干細(xì)胞增殖、上調(diào)肌腱調(diào)節(jié)蛋白和Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)，從而促進(jìn)肌腱的愈合；早期負(fù)重可改善術(shù)后的生活質(zhì)量，且無不利影響；此外，使用功能支具代替石膏支具能明顯降低跟腱再斷裂率，化學(xué)藥物治療跟腱再斷裂率從12.2%降至2.4%，手術(shù)治療的再斷裂率從5%降至2.3%。對比研究發(fā)現(xiàn)[4]，化學(xué)藥物組早期進(jìn)行負(fù)重和功能鍛煉能夠刺激肌腱愈合，且不會影響預(yù)后，此外，化學(xué)藥物加速康復(fù)方案避免了與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)。因此，化學(xué)藥物治療后進(jìn)行早期負(fù)重和功能鍛煉能有效降低跟腱再斷裂率，但早期使用足部矯形器行功能鍛煉時，踝關(guān)節(jié)跖屈角度尚未達(dá)成共識，有待進(jìn)一步研究。

2 手術(shù)治療

傳統(tǒng)手術(shù)在跟腱內(nèi)側(cè)行一縱行切口，長約8～12cm，充分顯露跟腱斷端后，行端對端直接吻合，使跟腱強度得以最大限度恢復(fù)。由于跟腱斷裂多為馬尾狀撕裂，應(yīng)先理順斷端，再行縫合，必要時可行加強修復(fù)。手術(shù)治療能保證跟腱吻合程度和縫合強度，使跟腱再斷裂率顯著降低，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，加速跟腱恢復(fù)。徐培章等[5]采用改良雙 Kessler 縫合法治療21例急性跟腱斷裂，經(jīng)12月隨訪，結(jié)果術(shù)后均無跟腱再斷裂、切口感染、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。該手術(shù)操作簡單，能夠增加肌腱抗張能力，減少組織黏連，但線結(jié)處于肌腱斷端，不利于肌腱愈合。在對10項隨機對照試驗進(jìn)行Meta分析后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組術(shù)后跟腱再斷裂率4.31%(19/441)明顯低于化學(xué)藥物組(愈傷靈膠囊)9.71%(44/453)，但手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥26.60%(112/421)卻明顯高于化學(xué)藥物(愈傷靈膠囊)7.19%(31/431)，而兩組在深部感染、深靜脈血栓、跟腱延長程度等方面無明顯差異。作者認(rèn)為手術(shù)能夠有效降低再破裂風(fēng)險，而切口相關(guān)發(fā)癥風(fēng)險的增加很可能與開放手術(shù)有關(guān)。學(xué)者認(rèn)為手術(shù)手術(shù)跟腱斷裂能夠顯著降低跟腱再斷裂率，但并發(fā)癥風(fēng)險卻明顯高于化學(xué)藥物治療，且以手術(shù)切口感染發(fā)生率為主要差異。將60例急性跟腱斷裂患者隨機分為手術(shù)或化學(xué)藥物治療，18月隨訪結(jié)果顯示兩者跟腱功能評分和再斷裂率無明顯差異，而手術(shù)治療跟腱斷裂不但能使比目魚肌萎縮量更小，而且使得踝關(guān)節(jié)整個運動范圍的小腿肌肉力量較早恢復(fù)，強度差異為10%-18%，還可改善身體功能和疼痛方面與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。在對81名急性跟腱斷裂患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無論手術(shù)與否，大多數(shù)跟腱斷裂患者在傷后2年都不能完全康復(fù)(在癥狀、身體活動水平和功能方面)，盡管受傷側(cè)功能和活動水平低于受傷以前，報告結(jié)局指標(biāo)相對較高，患者似乎適應(yīng)了其損傷。

3 微創(chuàng)治療

為了解決傳統(tǒng)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥問題,微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運而生。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，可顯著降低切口相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者康復(fù)早期進(jìn)行功能鍛煉。目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括經(jīng)皮微創(chuàng)、Achillon跟腱吻合器及CAMIR式手術(shù)。

經(jīng)皮微創(chuàng)是Ma GW等人于1977年首創(chuàng)，其通過多個小切口縫合跟腱，能夠降低切口相關(guān)并發(fā)癥[6]。為了比較微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療效果，許多學(xué)者相繼展開了相關(guān)臨床試驗。也有人通過經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療性跟腱斷裂進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)跟腱再斷裂率明顯更低于以往報道，所有經(jīng)手術(shù)治療術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%，無破裂，術(shù)后5個月88%患者能夠恢復(fù)到基線活動。McMahon SE等人[7]通過經(jīng)皮微創(chuàng)與開放手術(shù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法在組、腓腸神經(jīng)損傷、再破裂、深部感染、織粘連和深部靜脈血栓形成等方面無明顯差異。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)切口小、感染率低、患者滿意率高。皮微創(chuàng)手術(shù)是非直視下的縫合,無法確認(rèn)肌腱末端對合情況，無法清除血腫，盲穿針過程中可損傷到腓腸神經(jīng)。

Achillon吻合裝置起自1996年跟腱龍(Achillon)的研發(fā)，其極大地推動了微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展。2002年對82患者進(jìn)行Achillon吻合裝置的治療，未發(fā)現(xiàn)切口感染和神經(jīng)損傷，該手術(shù)操作簡單，可在小切口直視下清除斷端血腫和肌腱斷端的吻合,能夠顯著降低了切口相關(guān)發(fā)癥及腓腸神經(jīng)損傷等。鄒俊等人[8]采用Achillon裝置進(jìn)行治療急性跟腱斷裂23例，隨訪平均18月，切口均甲級愈合，無切口感染、腓腸肌神經(jīng)損傷、跟腱再斷裂等并發(fā)癥，AOFAS平均分為93.5分，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Aibinder尸體研究顯示[23],中性位時進(jìn)行穿刺腓腸神經(jīng)損傷率為14.8%(8/54)，內(nèi)旋時損傷率為25.6%(10/39)，外旋時神經(jīng)未損傷，說明Achillon裝置有損傷腓腸神經(jīng)潛在風(fēng)險?？傊?，跟腱龍手術(shù)切口小,手術(shù)、住院時間短、康復(fù)速度快 ,減少了感染發(fā)生，但由于手術(shù)成本較高不利于推廣，CAMIR則是為了避免手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥和腓腸神經(jīng)損傷，于2011年1月至2013年12月由北京解放軍總醫(yī)院陳華團(tuán)隊成功研發(fā)的經(jīng)通道修復(fù)縫合微創(chuàng)技術(shù)(CAMIR)。CAMIR是根據(jù)Achillon設(shè)備改良其相關(guān)弧度及穿刺孔而形成的。其特點是：(1)特殊設(shè)計的尖端，可穿過深筋膜切割腱鞘實現(xiàn)通道與跟腱相對移動；(2)建立的特殊輔助通道，避免了腓腸神經(jīng)損傷；(3)中心和偏心導(dǎo)向器，采用橫向穿刺，避免縫線交叉、切割而引起跟腱斷裂；(4)跟腱外打結(jié)，減少線結(jié)對跟腱組織愈合的影響。CAMIR使用雙面?zhèn)热屑忮F和改良Bunnell縫合技術(shù)的特殊縫合通道，將損傷腓腸神經(jīng)的可能性降至最低。有專家通過CAMIR與傳統(tǒng)手術(shù)治療跟腱斷裂進(jìn)行對比，結(jié)果顯示CAMIR手術(shù)時間短(17min和56min)，切口小(2cm和10cm)，極大程度減少了腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險。兩組均未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷、再斷裂、深靜脈血栓等問題，開放組4例發(fā)生傷口延遲愈合。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAMIR和傳統(tǒng)手術(shù)具有基本相同的臨床和功能結(jié)果。黃睿等人[10]通過微創(chuàng)通道輔助縫合系統(tǒng)修復(fù)術(shù)與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示微創(chuàng)組能夠有效減少術(shù)中出血量、縮短住院天數(shù)及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，值得推廣。齊紅哲等生物力學(xué)研究表明[11]，CAMIR能夠滿足臨床需要的力學(xué)強度，對于運動要求較高患者可選擇更高強度縫合線進(jìn)行CAMIR微創(chuàng)縫合。齊教授認(rèn)為CAMIR結(jié)構(gòu)優(yōu)、縫線少、線結(jié)少，可降低線結(jié)反應(yīng)，有利于跟腱的愈合，相比其他微創(chuàng)縫合操作簡單、能夠最大程度避免腓腸神經(jīng)損傷，明顯降低傷口感染、深靜脈血栓等風(fēng)險。

4 展望

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，跟腱斷裂化學(xué)藥物與非藥物治療方式也將多種多樣，手術(shù)或化學(xué)藥物治療跟腱斷裂各有其優(yōu)缺點，盡管多種療法試圖減少并發(fā)癥、縮短愈合時間、促使肌腱愈合，并使肌腱恢復(fù)最佳的機械強度，但是仍需更多科學(xué)證據(jù)支持這些療法的功效。此外，跟腱斷裂根據(jù)具體情況，選擇哪種療法最好，尚是一個廣泛爭論的話題。相信經(jīng)過未來醫(yī)藥科技的不斷進(jìn)步，這一問題終將解決。