軍隊(duì)康復(fù)醫(yī)療保障體系探討

鞠金濤，王 偉，田建全

(海軍青島特勤療養(yǎng)中心，青島 266071)

康復(fù)醫(yī)療是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)十九大提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)，國(guó)家對(duì)康復(fù)醫(yī)療工作日益重視，特別是從2011年起，原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布《建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作方案》，在全國(guó)選取14個(gè)省份開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作[1]。2012年，原衛(wèi)生部又印發(fā)《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，并首次召開(kāi)全國(guó)康復(fù)醫(yī)療工作會(huì)議，部署“十二五”期間康復(fù)醫(yī)療管理與發(fā)展[2]。意見(jiàn)指出，康復(fù)醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的短板，康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)和發(fā)展要納入醫(yī)改的大盤(pán)子。提出，在我國(guó)將初步建立分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，逐步實(shí)現(xiàn)患者在綜合醫(yī)院與康復(fù)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。應(yīng)該說(shuō)，經(jīng)過(guò)近年來(lái)的建設(shè)和發(fā)展，我國(guó)的康復(fù)醫(yī)療保障體系逐漸完善并已初見(jiàn)成效，雖然在體制機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診、費(fèi)用分擔(dān)及人才培養(yǎng)方面還有尚需改進(jìn)和提高之處[3]，但已初步形成以三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為“龍頭”，以康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院或二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為“重點(diǎn)”，以家庭和社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“基礎(chǔ)”的三級(jí)診療康復(fù)體系，其中比較有代表性的是上海模式[4]、北京、云南、黑龍江模式等[5]。而軍隊(duì)的康復(fù)醫(yī)療體系由于先前缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，又逢軍隊(duì)規(guī)模和結(jié)構(gòu)力量調(diào)整時(shí)期，滯后于國(guó)家康復(fù)體系建設(shè)步伐。

1 軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心的建設(shè)實(shí)踐

1.1 從機(jī)制上進(jìn)行探索海軍青島特勤療養(yǎng)中心與971醫(yī)院是此次試點(diǎn)的對(duì)接單位，共同理順軍隊(duì)傷病員康復(fù)診療雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，使需要康復(fù)的傷病員可以在兩家機(jī)構(gòu)間根據(jù)病情變化順暢流轉(zhuǎn)。軍委后勤保障部衛(wèi)生局對(duì)此項(xiàng)工作給予大力支持，把辦理康復(fù)療養(yǎng)證的權(quán)力下放給特療中心，只保留事后監(jiān)管的權(quán)力，極大地簡(jiǎn)化審批流程，并在經(jīng)費(fèi)使用上進(jìn)行充分的保障。積極與戰(zhàn)區(qū)范圍及更大保障區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，擴(kuò)大轉(zhuǎn)診范圍。積極與基層部隊(duì)對(duì)接，厘清部隊(duì)審批權(quán)限和官兵住院康復(fù)期間的監(jiān)管責(zé)任和要求；加強(qiáng)康復(fù)宣傳，使廣大官兵深入了解發(fā)生訓(xùn)練傷后及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的意義，區(qū)分康復(fù)療養(yǎng)與其他療養(yǎng)的重要不同；主動(dòng)與主戰(zhàn)部隊(duì)簽約，采取定點(diǎn)定人的方式，提供包括體檢、中醫(yī)、心理、康復(fù)指導(dǎo)在內(nèi)的特色醫(yī)療服務(wù)，幫助和指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步發(fā)揮在長(zhǎng)期康復(fù)中的基礎(chǔ)作用。

1.2 從方法上進(jìn)行創(chuàng)新雖然療養(yǎng)機(jī)構(gòu)列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，位國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中所列12類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的第五類(lèi)[6]，但在實(shí)際過(guò)程中并不享受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等“待遇”，突出表現(xiàn)在軍隊(duì)人員不能持保障卡直接到療養(yǎng)機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)診治和辦理康復(fù)住院。療養(yǎng)院積極與上級(jí)部門(mén)溝通，獲得開(kāi)通直接讀取軍人保障卡的權(quán)限，有限范圍內(nèi)試點(diǎn)軍人門(mén)診掛號(hào)和康復(fù)住院，為擴(kuò)大試點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)題收集和數(shù)據(jù)積累。開(kāi)設(shè)康復(fù)門(mén)診，為駐地及周邊地區(qū)的有康復(fù)需求的官兵提供康復(fù)咨詢(xún)，指導(dǎo)制定康復(fù)治療方案，開(kāi)展門(mén)診日間康復(fù)；引入專(zhuān)業(yè)化康復(fù)醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)流程信息化、一體化，探索嘗試新的康復(fù)疾病編碼ICF在康復(fù)信息化中的應(yīng)用。

1.3 從診療上進(jìn)行規(guī)范細(xì)化康復(fù)療區(qū)的專(zhuān)業(yè)分工，分為神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、老年、疼痛四個(gè)亞專(zhuān)業(yè)和15個(gè)專(zhuān)業(yè)治療組，使學(xué)科建設(shè)方向更加凝練，人員專(zhuān)業(yè)分工更加聚焦；將先進(jìn)的康復(fù)設(shè)施設(shè)備和診療技術(shù)率先應(yīng)用于軍隊(duì)傷病員的康復(fù)評(píng)定，對(duì)新入院康復(fù)患者通過(guò)表面肌電技術(shù)、等速肌力技術(shù)檢測(cè)損傷肌群的功能，應(yīng)用肌骨超聲、三維步態(tài)分析等先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行量化評(píng)定，為康復(fù)治療提供臨床決策依據(jù)；針對(duì)軍隊(duì)人員住院疾病譜前20位常見(jiàn)病種，根據(jù)國(guó)家發(fā)布的常見(jiàn)病種臨床路徑，制訂顱腦損傷、脊髓損傷、前交叉韌帶損傷術(shù)后、膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后等軍隊(duì)人員常見(jiàn)病種的康復(fù)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化住院流程；以康復(fù)傷病員為中心，建立由主管康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師組成的康復(fù)治療小組，共同制定康復(fù)治療計(jì)劃，定期組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(MDT)，通過(guò)邀請(qǐng)影像、心理、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科專(zhuān)家聯(lián)合討論，制定更加科學(xué)合理的康復(fù)診療計(jì)劃，提升康復(fù)診療水平。

2 軍隊(duì)康復(fù)醫(yī)療保障體系中存在的問(wèn)題

2.1 軍隊(duì)人員對(duì)康復(fù)治療的潛在需求比較大軍改后，部隊(duì)?wèi)?zhàn)備訓(xùn)練中一個(gè)鮮明的導(dǎo)向就是“實(shí)戰(zhàn)化”，一切貼近實(shí)戰(zhàn)，訓(xùn)練從嚴(yán)從實(shí)，部隊(duì)的訓(xùn)練強(qiáng)度、難度明顯加大，導(dǎo)致訓(xùn)練傷的發(fā)生率也有提高。嚴(yán)重的軍事訓(xùn)練傷，如骨折、脊髓損傷等往往導(dǎo)致官兵致殘，甚至喪失工作和生活能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近20年來(lái)海軍軍事訓(xùn)練傷合并發(fā)生率為27.2%，新兵的訓(xùn)練傷發(fā)生率(33.5%)顯著高于老兵(9.9%)；訓(xùn)練傷好發(fā)部位中,下肢的發(fā)生率最高(11.4%)[7]。目前人員發(fā)生訓(xùn)練傷后，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的保守治療或外科處理，度過(guò)急性或重癥期后，往往是回原單位靜養(yǎng)或回家休養(yǎng)，或僅能得到熱療、針灸等簡(jiǎn)單的理學(xué)治療，接受全面、規(guī)范康復(fù)治療的傷員比例較低[8]。海軍青島特勤療養(yǎng)中心自2019年4月被批準(zhǔn)為軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心以來(lái)，累計(jì)接收軍隊(duì)傷病員311名住院康復(fù)治療，其中軟組織損傷(包括前交叉韌帶斷裂、跟腱斷裂、踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷、髂韌帶損傷等)占比42.6%，腰間盤(pán)突出癥占比40.4%，骨折占比10.6%。訓(xùn)練傷病員能夠在中心得到規(guī)范化運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，80%以上6～8周即可恢復(fù)日常生活能力。

2.2 軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)力量比較薄弱在國(guó)家啟動(dòng)康復(fù)建設(shè)計(jì)劃之前，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)力量本就不強(qiáng)，雖醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多都開(kāi)設(shè)康復(fù)學(xué)科，但沒(méi)把康復(fù)學(xué)科作為建設(shè)和發(fā)展的重點(diǎn)。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)力量的建設(shè)也缺乏明確政策指導(dǎo)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備投入，特別是在人才培養(yǎng)上更是薄弱[9]。從2005年國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)療體制改革，加大對(duì)地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，而軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2003年以來(lái)經(jīng)歷兩次比較大的裁軍，且從2005年開(kāi)始規(guī)定軍醫(yī)大學(xué)的本科畢業(yè)生一律分到基層部隊(duì)，不允許直接分到中心以上醫(yī)院，2016年開(kāi)始又全面停止基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)外醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失嚴(yán)重、人員補(bǔ)充選調(diào)困難、學(xué)科建設(shè)乏力，業(yè)務(wù)能力萎縮。軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“剪刀差”式的發(fā)展，許多主干學(xué)科都受到較大沖擊和影響，康復(fù)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展也受到嚴(yán)重影響。當(dāng)2012年國(guó)家把康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)和發(fā)展納入醫(yī)改的大盤(pán)子，加大建設(shè)和投入，而軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有納入統(tǒng)籌規(guī)劃的范疇，喪失先發(fā)效應(yīng)。加之此輪軍改的整體趨勢(shì)是減員、壓編和結(jié)構(gòu)調(diào)整，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又進(jìn)行較大幅度的整合縮減，隨著改革進(jìn)行，各種新規(guī)新矩壓茬推進(jìn)，改革紅利尚沒(méi)完全釋放，人才流失進(jìn)一步加劇，使學(xué)科建設(shè)特別是康復(fù)學(xué)科建設(shè)更加舉步維艱。

2.3 軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)體系尚待深化此次軍改將軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致整合為5種類(lèi)型:總醫(yī)院(包括戰(zhàn)區(qū)總院)、軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、特色醫(yī)學(xué)中心、中心醫(yī)院與隊(duì)屬醫(yī)院，分屬聯(lián)勤保障部隊(duì)和各軍種管理，按照軍種主建的原則，從縱向上理順隸屬關(guān)系和建設(shè)責(zé)任，但在橫向上，在一個(gè)保障區(qū)域內(nèi)或更大范圍內(nèi)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間如何實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)官兵雙向轉(zhuǎn)診，根據(jù)治療需要實(shí)現(xiàn)順暢流轉(zhuǎn)，還缺乏政策支持和制度保障，具體到康復(fù)上更是如此[10]。2019年軍委后勤保障部衛(wèi)生局從19家療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中遴選青島、杭州、興城三家特勤療養(yǎng)中心和大連、天津、臨潼三家康復(fù)療養(yǎng)中心作為軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心，制定印發(fā)《軍隊(duì)醫(yī)院與療養(yǎng)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診試點(diǎn)實(shí)施方案》，開(kāi)展區(qū)域內(nèi)軍隊(duì)傷病員雙向轉(zhuǎn)診和康復(fù)治療工作，邁出構(gòu)建軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心扎實(shí)的一步。但在如何與基層部隊(duì)進(jìn)行有效銜接，如何在更大保障區(qū)域內(nèi)進(jìn)行傷員的流轉(zhuǎn)，怎樣發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院在疾病急性期的早期康復(fù)、疑難復(fù)雜病癥及重癥康復(fù)的“骨干”作用，療養(yǎng)機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院康復(fù)科在疾病穩(wěn)定期專(zhuān)業(yè)、綜合的康復(fù)治療的“主體”作用；部隊(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為需長(zhǎng)期恢復(fù)期及廣大官兵提供基本康復(fù)服務(wù)的“基礎(chǔ)”作用，都需要不斷探索和深化。

3 對(duì)軍隊(duì)康復(fù)醫(yī)療保障體系建設(shè)的思考

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)康復(fù)治療無(wú)論是在平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，都是軍隊(duì)人員醫(yī)療保障的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要堅(jiān)持走行業(yè)化、屬地化發(fā)展的路子，把軍隊(duì)康復(fù)醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展納入國(guó)家康復(fù)體系建設(shè)“大盤(pán)子”內(nèi)，獲取更多的政策、制度上支持，走融合發(fā)展道路。要突出軍隊(duì)特色，明確軍改后各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)康復(fù)保障任務(wù)的功能定位和建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)平時(shí)區(qū)域保障需求和戰(zhàn)時(shí)救治分區(qū)分級(jí)救治的需要，探索建立以區(qū)域康復(fù)中心為“樞紐”，上下聯(lián)動(dòng)、軍地協(xié)同的區(qū)域化康復(fù)醫(yī)療保障體系。要加大對(duì)康復(fù)工作的制度支持和政策宣傳，讓全體軍隊(duì)人員認(rèn)識(shí)到，康復(fù)是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是提升和恢復(fù)戰(zhàn)斗力的重要保障，是一種必需的治療手段，而不是一種福利保障。

3.2 重視康復(fù)力量的建設(shè)制訂從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到總醫(yī)院一級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，康復(fù)學(xué)科(力量)的功能定位、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備配置需求和經(jīng)費(fèi)保障等一系列標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使康復(fù)學(xué)科的建設(shè)有章可循，有據(jù)可依；重視康復(fù)人才建設(shè)，軍醫(yī)大學(xué)要開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，軍隊(duì)衛(wèi)生人員的職業(yè)教育中要有康復(fù)醫(yī)學(xué)的規(guī)劃，并能與地方康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的培養(yǎng)接軌，要加大對(duì)地方康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的招聘力度。

3.3 充分發(fā)揮療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的作用外界普遍對(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)有誤解，認(rèn)為療養(yǎng)機(jī)構(gòu)就是具備初級(jí)醫(yī)療保健功能的招、接待機(jī)構(gòu)，而忽視其被賦予的“健康維護(hù)與醫(yī)學(xué)鑒定、特勤生理、心理訓(xùn)練與疾病傷后康復(fù)訓(xùn)練”三大職能。軍改后，全軍的療養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行較大的整合，從29家療養(yǎng)機(jī)構(gòu)整合為××家，歸軍種管理的名稱(chēng)為特勤療養(yǎng)中心，屬聯(lián)勤保障部隊(duì)管理的名稱(chēng)為康復(fù)療養(yǎng)中心。名稱(chēng)改了，但對(duì)下一步療養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)和主要方向還不夠清晰，而康復(fù)功能除青島、杭州、大連等還有一定的基礎(chǔ)外，大多數(shù)都萎縮嚴(yán)重。而依托療養(yǎng)機(jī)構(gòu)為中心構(gòu)建區(qū)域康復(fù)中心，既有利于軍隊(duì)醫(yī)院聚焦主業(yè)，減少醫(yī)院對(duì)康復(fù)資源的投入，集中精力提高臨床救治技術(shù)水平，又有利于軍隊(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變功能定位，盤(pán)活康復(fù)資源。