病歷書寫質(zhì)量規(guī)范對策

田勝男，王曉路，茹麗娜，王子宇，時保軍*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院政策法規(guī)處,石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院院辦,石家莊 050000)

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例》第三十三條規(guī)定：“公安、司法、人力資源和社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等工作需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷……”，說明病歷資料是上述部門工作的重要依據(jù)之一，但病歷資料能否作為依據(jù)或作為證據(jù)使用，真實性是核心。本文結(jié)合“患者要求更改主訴內(nèi)容”的審判案例，警示醫(yī)務(wù)人員違規(guī)書寫、修改病歷可能承擔(dān)的法律責(zé)任，并給出修改病歷的相應(yīng)建議，為防范相關(guān)法律風(fēng)險提供參考。

1 案情介紹

某患者2018年10月29日到A醫(yī)院就診，甲狀腺超聲檢查顯示：甲狀腺右葉深層低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS 4a類；甲狀腺左葉等回聲節(jié)伴多發(fā)鈣化，TI-RADS 4a類……醫(yī)生告知患者存在惡性病變可能。患者同年11月5日到B醫(yī)院就診，B醫(yī)院甲狀腺超聲顯示：甲狀腺右葉低回聲病變，TI-RADS 4b級；甲狀腺雙葉實性、囊性結(jié)節(jié)，TI-RADS 3級……建議住院治療。次日患者入住B醫(yī)院，11月7日手術(shù)，病理回報為右葉甲狀腺乳頭狀癌。患者2017年7月投保商業(yè)保險，復(fù)印病歷后到保險公司進行理賠。保險公司人員審查病歷，看到病歷記載 “患者主訴發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2年余”，認為患者在投保時隱瞞病情，依據(jù)現(xiàn)在病歷記載內(nèi)容，不能給予理賠。患者遂到B醫(yī)院進行溝通，要求將“發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2年余”改為“2天余”，認為自己當(dāng)時說的是2天，B醫(yī)院錯誤記錄為2年。B醫(yī)院不同意更改病歷，患者遂起訴B醫(yī)院。

案件審理過程中，患者提交上述檢查報告及病歷資料，證明與B醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系；2名證人到庭作證，證明B醫(yī)院將2天錯誤記錄為2年。證人1說：“2018年12月份陪患者復(fù)查時，患者發(fā)現(xiàn)病歷記載錯誤，要求醫(yī)院更改病歷”；證人2是保險公司的業(yè)務(wù)人員，說：“患者要求理賠時，我審核病歷，病歷上記載2年余，遂告知患者根據(jù)這個日期不能理賠，之后陪患者一起到醫(yī)院要求更改日期。”患者要求改為2天的依據(jù)是：11月5日檢查確診，距11月7日做的手術(shù)是2天，不可能發(fā)現(xiàn)腫物2年后才去醫(yī)院治療。

B醫(yī)院不同意更改的理由如下：(1)患者10月29日到A醫(yī)院行甲狀腺超聲檢查，就知道存在甲狀腺腫物，距11月6日到B醫(yī)院住院有9天時間，客觀證據(jù)證明不是2天；(2)醫(yī)院與患者、保險公司均無利害關(guān)系，醫(yī)院根據(jù)患者自述癥狀、體征客觀記載病歷；(3)依照患者邏輯，11月5日確診，11月6日書寫病歷，應(yīng)該是1天；(4)證人1說陪患者去復(fù)診，證明患者主訴病情時其不在場；(5)證人2證明的是患者不能獲得理賠的原因，陪患者到醫(yī)院要求更改病歷的目的是讓患者能夠獲得理賠；(6)2名證人均為患者朋友，證言具有主觀性及傾向性；(7)病歷是醫(yī)院依據(jù)職權(quán)制作的公證文書，其證明力高于證人證言。

最終法院審理認定患者提交的證據(jù)及證人證言不能證實B醫(yī)院病歷書寫錯誤，判決駁回其訴訟請求。

2 病歷書寫規(guī)定及法律風(fēng)險

2.1 病歷書寫的客觀真實原則《病歷書寫規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實……” 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十四條規(guī)定：“任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造病歷……”病歷是醫(yī)療活動記錄的載體，是再現(xiàn)客觀事實的依據(jù)，是醫(yī)院依職權(quán)制作的公證文書，對案件審判、傷情鑒定、保險理賠等有重要影響。因此，患者不能根據(jù)自己的主觀需求隨意讓醫(yī)務(wù)人員更改病歷，醫(yī)務(wù)人員也不能因患者提出要求而直接修改病歷。醫(yī)務(wù)人員書寫、修改病歷必須遵循客觀真實原則。

2.2 病歷修改規(guī)定根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第七條、第八條規(guī)定，病歷資料可以修改，但要保留原記錄清楚、可辨，修改人應(yīng)簽名。臨床工作中，病歷書寫錯誤在所難免，如患者信息登記錯誤[1]，記錄時間有誤[2]，病歷記錄與實際情況不符[2]，病情描述張冠李戴[3]，將女性信息記錄在男性患者身上[3]等?；颊甙l(fā)現(xiàn)病歷記錄錯誤后，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員反映；醫(yī)務(wù)人員自行發(fā)現(xiàn)錯誤的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范及時進行修改，修改的目的是保證診療信息的真實性。

2.3 違規(guī)修改病歷的法律風(fēng)險依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員不按照客觀真實的原則書寫、修改病歷，醫(yī)療機構(gòu)或當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員可能會同時承擔(dān)民事、行政、刑事責(zé)任。

民事責(zé)任中，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定“偽造、篡改病歷資料，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”。實踐中，有醫(yī)療機構(gòu)因不規(guī)范書寫、修改病歷，對于記錄內(nèi)容又不能給予合理性解釋，最終因病歷失去真實性而敗訴的案例[4]。

行政責(zé)任中，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》醫(yī)療事故處理條例《從醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》中，均有對偽造、篡改病歷資料應(yīng)給予相應(yīng)行政處罰的規(guī)定。姚昱等的文章分析了某醫(yī)師因偽造病歷受到行政處罰的案例[5]。

刑事責(zé)任中，可能涉及的罪名有偽證罪，幫助毀滅、偽造證據(jù)罪，保險詐騙罪等。醫(yī)療機構(gòu)病歷記載內(nèi)容直接影響傷情鑒定結(jié)果，對于案件定性、審判具有實質(zhì)影響[6]。案例中，患者病史時間直接決定保險理賠，醫(yī)務(wù)人員若改為2天，患者會因此獲得高額保險金，但修改行為不符合客觀真實原則，存在偽造病歷之嫌，甚至可能面臨承擔(dān)保險詐騙罪的刑事責(zé)任。

3 建 議

3.1 加強醫(yī)務(wù)人員對病歷的認識書寫病歷不僅僅是一項工作，病歷是醫(yī)務(wù)人員診療活動和患者病情的真實體現(xiàn)。刑事案件中，關(guān)系到受害者的利益能否得到合法保護，也直接影響侵害人的定罪量刑；醫(yī)療糾紛案件中，病歷資料的真實性直接決定著判決結(jié)果；人身保險理賠案件中，病歷資料是賠與不賠的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員客觀真實記載病歷，如實記錄患者的主訴、病史、癥狀、體征、檢查、診療過程等，記錄自己所看到的、做到的，記錄時應(yīng)認真、仔細、嚴(yán)謹，是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。

3.2 進行警示教育 強化法律思維意識決定行為，行為決定結(jié)果。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，將審判案例或重大事件與管理規(guī)定相結(jié)合，進行警示教育，使醫(yī)務(wù)人員真正理解病歷書寫規(guī)范及法律法規(guī)內(nèi)涵，認識到違規(guī)書寫病歷的嚴(yán)重后果，強化醫(yī)務(wù)人員的法律思維。

3.3 完善信息化管理電子病歷的應(yīng)用，既減輕醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的部分工作，也增加病歷書寫錯誤的一些風(fēng)險，同時也給管理者提供優(yōu)化機遇。完善信息化功能，如病歷書寫時限控制，首次病程記錄若未在患者入院后8小時內(nèi)完成，系統(tǒng)將自動關(guān)閉首程記錄板塊；病歷記錄矛盾內(nèi)容自動識別，男性患者的病歷記錄中出現(xiàn)子宮字樣，將彈出“記錄內(nèi)容與患者性別不符”的提示；格式化病歷模板，入院記錄、術(shù)前討論、出院討論等進行必要內(nèi)容的格式化；粘貼復(fù)制功能限制，粘貼復(fù)制內(nèi)容、時間、患者等有限制規(guī)定；必要流程鎖定，不完成術(shù)前討論不能書寫手術(shù)記錄，開具病危醫(yī)囑必須填寫病危通知書等。完善電子病歷功能，使其更好地成為一線醫(yī)務(wù)人員的工作工具和管理人員的管理工具。

3.4 建立多部門合作機制病案質(zhì)控不只是醫(yī)務(wù)部門的事情，醫(yī)務(wù)部門可以聯(lián)合法務(wù)部、病案室、藥學(xué)部、醫(yī)保辦、物資管理處、信息中心等相關(guān)部門，從不同角度綜合、立體地進行病案質(zhì)控，如病歷中的知情同意書、病歷修改流程和存檔材料等內(nèi)容，需要法務(wù)部門的介入；如何從病歷中評價醫(yī)療用藥的合理性，需要病案室、藥學(xué)部的參與；患者診療收費的真實性、合理性等，需要醫(yī)保辦、物資管理處、收費處、信息中心等部門的合作。多部門合作，以病案質(zhì)控為切入點，提升病歷書寫質(zhì)量。

3.5 其他如開展病歷評比、優(yōu)秀病歷展示、我與病歷的故事等各種活動，正向激勵、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員；加強病案檢查頻次和份數(shù)、定期公示丙級病歷，加大對違規(guī)病歷的懲罰力度；完善病歷管理制度，如病歷修改制度。患方提出修改病歷內(nèi)容，確有材料能夠證明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證明材料進行修改，并將證明材料留檔?；挤讲荒芴峁┳C明材料的，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)當(dāng)時能夠掌握的信息，判斷患方要求更改后的內(nèi)容是否屬實，不能判斷且患方堅持要求更改的，應(yīng)當(dāng)將當(dāng)時的情況如實記錄，必要時請患方簽字確認。對于患方故意隱瞞信息或提供虛假信息造成的書寫錯誤，患方提出修改時，建議讓患方附上聲明，說明因患方原因造成病歷書寫錯誤，同時提交相應(yīng)的證明材料。通過完善病歷修改制度、流程、管理措施等，減少和控制病歷修改行為。