中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫臨床觀察

崔蘇陽 朱棟華

闌尾周圍膿腫是以發(fā)熱、腹痛、腹部包塊為主要特征的急性闌尾炎并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外對闌尾周圍膿腫尚無確切的診療指南，中醫(yī)是其保守治療中一個重要組成部分，可分為中醫(yī)內(nèi)治和中醫(yī)外治。羅波[1]采用薏仁附子敗醬散合大黃牡丹湯內(nèi)服，外敷金黃散來治療80例闌尾周圍膿腫患者，有效率達(dá)97.5%，對比血象恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和腫塊消失時間，治療組比西藥組明顯縮短，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外兼治，療效更為理想。王國民[2]在薏仁附子敗醬散加味治療闌尾周圍膿腫68例的觀察中顯示：治療組療效優(yōu)于單純西藥組，可促進(jìn)闌尾周圍膿腫的吸收，加快腹痛緩解的時間，縮短患者住院時間。上述研究均表明中醫(yī)治療闌尾周圍膿腫療效肯定，但關(guān)于針灸治療此病的研究鮮有報道。筆者回顧性收集了2016年3月—2018年3月在句容市人民醫(yī)院普外科住院符合闌尾周圍膿腫納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療30例，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016—2018年我院普外科住院患者60例，隨機(jī)分為西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組，每組各30例。2組患者一般資料(性別、年齡、發(fā)病時間、住院天數(shù)、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、包塊大小)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①一般多有典型的闌尾炎病史，發(fā)病時間超過72 h，病程中持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱或正常，有輕度惡心惡吐、頭暈倦??；②可觸及右下腹包塊，有壓痛，伴或不伴反跳痛、肌緊張；③實驗室檢查中白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)多增高；④腹部B超可探及右下腹局限性的不均勻包塊，內(nèi)可有低密度區(qū)或無回聲暗區(qū)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者年齡為18～70歲，且自己拒絕手術(shù)治療；③在知情情況下簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腹痛劇烈，有膿腫破裂或感染性休克的患者；②有認(rèn)知障礙、失語、精神障礙者；③處于妊娠期患者；④無法配合檢查和治療的患者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病的患者；⑥依從性差，或者暈針的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法中西醫(yī)結(jié)合組：針灸：取穴：右下腹及后背部阿是穴、合谷、血海、上巨虛、太沖，針具：華佗牌0.25 mm×40 mm和0.25 mm×75 mm，操作：患者取左側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，每次選取4～5個阿是穴采用3寸針圍刺，進(jìn)針后遇到阻礙感即停止進(jìn)針，不行針；其余諸穴均用1.5寸針，瀉法。遠(yuǎn)紅外線治療儀照射右下腹及后背部。1次/d，每次30 min。以上操作均由已經(jīng)從事臨床工作5年以上的針灸醫(yī)師執(zhí)行。西藥：頭孢曲松鈉2 g加入生理鹽水100 ml中，靜脈滴注；替硝唑氯化鈉 0.8 g靜脈滴注，每日1次。西藥組：同中西醫(yī)結(jié)合組的西藥治療。7 d為一個療程，共2個療程。在治療過程中，患者如果出現(xiàn)體溫居高不下或者持續(xù)上升，腹痛加重、B超顯示膿腫增大或者有破潰可能、感染性休克可能，及時手術(shù)治療(闌尾膿腫切開引流)。

1.5.2 觀察指標(biāo)闌尾B超檢查結(jié)果：入院時、第7天、第14天各查一次腹部B超。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈：體溫正常，無腹痛，腹部包塊消失；好轉(zhuǎn)：腹痛減輕，腹部包塊縮小、或膿腫界限愈發(fā)清楚，體溫下降；無效：體征及癥狀均無改善，甚至加重或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿腫破裂、內(nèi)外瘺、感染性休克、化膿性門靜脈炎等(轉(zhuǎn)手術(shù)治療)。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，符合則采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者闌尾B超結(jié)果比較入院時2組闌尾B超數(shù)值無顯著性差異(P>0.05)；入院第7天和第14天時，2組B超結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)，雖2組治療均有成效，但中西醫(yī)結(jié)合組更優(yōu)。見表1。

表1 2組患者闌尾B超結(jié)果比較 (例，

2.2 2組患者總有效率比較2組總有效率對比，P<0.05，有顯著差異。見表2。

表2 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 驗案舉例患者侯某(住院號：1811736)因“右下腹疼痛10 d”入院?；颊哂?型糖尿病病史，獨居，平素血糖控制欠佳?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心，嘔吐，后逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，初時疼痛不劇烈，無發(fā)熱，未重視診治。后1周內(nèi)疼痛漸加重，至不能忍受，且出現(xiàn)發(fā)熱，至我院門診，完善相關(guān)檢查提示闌尾膿腫，門診予抗炎治療3 d癥狀無好轉(zhuǎn)。后收住入院。入院時精神萎靡，疼痛拒按，惡心嘔吐，壯熱、口干，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：體溫39.1 ℃，脈率 112次/mm，血壓 98/62 mmHg，下腹部腹部肌肉緊張，有壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，右下腹可觸及70 mm×50 mm腫塊，邊界不清，質(zhì)地偏硬，活動性差。B超示：右下腹見一混合回聲包塊，大小約68 mm×35 mm，其下緣呈盲管狀，形態(tài)不規(guī)則，境界不清，可見血流信號。血常規(guī)：白細(xì)胞16.4×109/L 中性粒細(xì)胞百分比 0.872。 中醫(yī)診斷：腸癰(濕熱證)，西醫(yī)診斷：闌尾周圍膿腫。采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療后體溫3 d降至正常，腹痛減輕，有深壓痛。10 d復(fù)查B超，包塊大小縮至34 mm×32 mm，境界清楚。20 d復(fù)查B超，包塊已呈條索狀，腹痛隱隱。30 d復(fù)查B超，包塊已消失，患者無任何不適，隨訪1個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

急性闌尾炎是全世界外科急腹癥最常見的原因[4]，而闌尾周圍膿腫就是其治療不當(dāng)或者延遲導(dǎo)致的闌尾紅腫、滲出、壞死及穿孔后，自身的大網(wǎng)膜及臨近腸袢局限性包裹形成的右下腹膿腫或炎性包塊，發(fā)病率為2%～7%[5]。闌尾周圍膿腫因周圍組織水腫粘連，若行手術(shù)治療，出現(xiàn)中、高度并發(fā)癥的風(fēng)險高達(dá)57%，較易形成腸瘺[6]，故臨床常先采用保守治療。保守治療包括平臥休息、禁食、輸液，還有對癥治療，但是當(dāng)闌尾炎膿腫壁已經(jīng)形成時，即使血藥濃度較高，抗生素對膿腫里面細(xì)菌的作用也是有限的，所以單純的抗生素治療是難以奏效的。Oliak D[7]對77例患者進(jìn)行保守治療后12%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，30周后隨訪復(fù)發(fā)率為6.5%。對已成單純膿腫的闌尾周圍膿腫可行引流術(shù)，但此方法適用于范圍大于5 cm的膿腫，且需要反復(fù)多次穿刺，有穿破膿壁造成炎癥擴(kuò)散的可能，且增加了患者的痛苦。

在西醫(yī)治療存在較多的弊端，且對患者經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響的情況下，有學(xué)者就開始尋求中醫(yī)治療。闌尾周圍膿腫屬中醫(yī)“腸癰”范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為是少陽厥逆的癥狀。古文按照發(fā)病位置的深淺分為腸內(nèi)癰和腸外癰，按發(fā)病部位分為小腸癰和大腸癰。中醫(yī)病機(jī)現(xiàn)代多認(rèn)為是脾胃受損，腸道失調(diào)，繼而腸道熱瘀互結(jié)。也有認(rèn)為是氣滯血瘀、瘀毒互結(jié)，腸道生熱，熱盛肉腐化膿而形成腸癰。中醫(yī)常用內(nèi)服經(jīng)方為張仲景在《金匱要略》創(chuàng)立的大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散，為后世治療腸癰的經(jīng)典方劑，也有學(xué)者基于此方進(jìn)行加減，外敷常用金黃散，療效肯定[8]?，F(xiàn)中醫(yī)治療闌尾周圍膿腫還可采用中藥灌腸，常采用通里攻下、清熱化瘀的藥物，如大黃、芒硝等，可加快腸道蠕動，減輕炎癥反應(yīng)，對腸粘連有預(yù)防作用。除此以外，北京宣武醫(yī)院的紅藤煎和疔癰丸，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的腸癰丸等都是治療此病的成藥和驗方。因本院條件有限，無中藥房，故患者尋求針灸科幫助。我科根據(jù)六腑以通為用、不通則痛的理論，治療此病以“通腑”為主。王新宇等[9]研究表明：針灸治療對鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸胃蠕動和調(diào)整腸胃免疫功能上具有積極意義。阿是穴以痛為腧，可疏通局部的氣血瘀滯，緩解疼痛。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，主治大腸經(jīng)病變，可鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解表，與太沖相配，開四關(guān)，可調(diào)節(jié)機(jī)能，開關(guān)節(jié)而利痹，行氣血，通經(jīng)絡(luò)，清滯瘀。血海屬足太陰脾經(jīng)，氣血物質(zhì)充斥范圍浩如大海，故名血海，為活血化瘀之要穴。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，是大腸的下合穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)，止腹痛的作用。針刺手法采用瀉法是因為此病多以實證、熱證為主，治療宜通腑瀉下、清熱解毒、化瘀導(dǎo)滯為主。

目前國外對闌尾周圍膿腫的治療尚未達(dá)成統(tǒng)一意見，而國內(nèi)學(xué)者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加上中醫(yī)治療后，患者臨床癥狀的緩解加快，一定程度上減少了西醫(yī)治療的并發(fā)癥，具有顯著優(yōu)勢。但是中醫(yī)治療沒有繼續(xù)細(xì)化深入研究，缺少理論依據(jù)和動物實驗基礎(chǔ)，多為臨床經(jīng)驗總結(jié)，且臨床報道多以中藥內(nèi)服外敷為主，針灸較少。作者在整理文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，本病中醫(yī)證候分型沒有統(tǒng)一，對臨床指導(dǎo)較為困難，希望后續(xù)能有學(xué)者進(jìn)行相關(guān)的指南指導(dǎo)臨床研究和機(jī)理研究。本研究顯示雖中西醫(yī)治療療效明確，但是樣本量較少，且取穴可能存在不精確的問題，希望在今后臨床實踐中可以進(jìn)一步研究不同的選穴配伍、針刺手法和針刺干預(yù)的最佳時機(jī)，這樣才能更加有效地對患者進(jìn)行針灸治療。