黃文東治療“痛瀉”臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

李穎飛 龔雨萍

（1.河北燕達(dá)醫(yī)院，河北廊坊065201；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200030）

黃文東（1902—1981），江蘇蘇州人，是我國現(xiàn)代著名的中醫(yī)學(xué)家、教育家。黃老擅長治療脾胃病，推崇李東垣“脾胃為后天之本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，綜合葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”的見解，其以脾胃為中心的理論思想應(yīng)運(yùn)而生。用藥輕靈流通，層次理法分明，在其治療“痛瀉”中尤為體現(xiàn)[1]?！巴礊a”二字，早在《醫(yī)方考·泄瀉門》記載“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，故令痛瀉”，典型臨床表現(xiàn)為“痛必腹瀉、瀉后痛減”，常反復(fù)發(fā)作，病程較長，歸屬于中醫(yī)學(xué)“慢性泄瀉”范疇[2]?，F(xiàn)將黃文東治療“痛瀉”的方法介紹如下。

1 健脾升清，復(fù)脾生理

1.1 健運(yùn)脾氣，首選四君 “脾氣虧虛、濕邪所盛”是慢性泄瀉的基本病機(jī)，黃老選方用藥不尚矜奇，常以四君子湯為健脾基礎(chǔ)方，以復(fù)中焦運(yùn)化，健脾化濕，常在黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等基礎(chǔ)上加減化裁。氣虛甚者，甘溫峻補(bǔ)黃芪為之用，但需注意黃芪補(bǔ)氣過于溫燥，有礙胃生壅之嫌，如遇兼有胃脘脹滿不舒、舌苔厚膩者，黃老則不選用，如用之必配伍理氣藥以疏展氣機(jī)。茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉之輩屬甘淡滲濕之劑，為沉降之品，健脾同時(shí)可利小便以導(dǎo)濕下行，但單純用之有悖脾氣升發(fā)的特性，東垣云其“是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭其陽”，故黃老常配伍升陽風(fēng)藥平衡其不足，斡旋中焦氣機(jī)。且甘淡滲濕藥利濕日久可傷及陰分，故上述藥不適用于腹瀉較久陰分不足者。

1.2 升發(fā)清陽，擅用風(fēng)藥 升發(fā)清陽主要體現(xiàn)在黃老對李東垣“風(fēng)藥升陽”思想的傳承和運(yùn)用。泄瀉日久往往使脾胃氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，脾為濕邪所困，清陽不升反而下陷，然東垣風(fēng)藥具有“升散發(fā)越”的特性，性味多苦、溫，苦可燥濕，溫能補(bǔ)脾，如《內(nèi)經(jīng)》言“寒濕之勝，助風(fēng)以平之”，對濕困中焦、脾陽不升之久瀉有獨(dú)特的作用，既以之升提中氣，又取“風(fēng)能勝濕”之義，以升陽除濕，黃老常用來治療泄瀉的風(fēng)藥有升麻、防風(fēng)、葛根等，補(bǔ)氣健脾同時(shí)每選一二配伍則療效甚佳，此外，“治上焦如羽，非輕莫舉”，藥物有升降浮沉變化，黃老強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥用量皆以6～9 g為宜，正是黃老用藥“輕靈、流通”特色的體現(xiàn)[3]。

1.3 調(diào)理脾胃，注重升降 調(diào)理脾胃主要是講理氣暢中藥的運(yùn)用和脾胃氣機(jī)升降的恢復(fù)。健脾同時(shí)配伍理氣暢中藥可防補(bǔ)而生滯，如此使中焦氣機(jī)運(yùn)化、氣血流通，患者進(jìn)補(bǔ)更加容易受納。黃老選藥以輕靈為貴，陳皮、廣木香、青皮、檳榔等理氣藥最為喜愛，用藥次數(shù)最多，陳皮“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則生，同降藥則降”；廣木香調(diào)理中焦氣機(jī)，能醒脾理脾，可鼓舞脾胃之氣，又能行氣止痛，用于慢性泄瀉，既能行氣止痛，又能助脾運(yùn)之力，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)；青皮理氣作用較強(qiáng)可破氣滯；檳榔破氣消積，腹脹腹瀉里急后重者用之神效。以上藥物共同特點(diǎn)皆不甚溫燥，體現(xiàn)黃老精于脾胃分治、不忘顧護(hù)胃陰的要義，后人馬貴同、龔雨萍、柳文教授在此基礎(chǔ)上又提倡枳殼、八月札、香櫞、佛手、綠萼梅、開心果等常用理氣而不傷陰的要藥。此外，黃老亦注重協(xié)調(diào)臟腑之間升清降濁之功，脾宜升則健，胃宜降則和，甘淡滲濕之劑配伍升發(fā)清陽藥，可復(fù)脾胃中焦樞紐之功。

2 抑肝養(yǎng)心，平衡五臟

黃文東擅長教學(xué)、薪火傳承并有所感悟，他引張仲景《金匱要略》論“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，又引張景岳論“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。改以肝木克土，脾氣受傷而然”。故認(rèn)為肝脾二臟在“痛瀉”病機(jī)中的作用在于：久瀉導(dǎo)致脾氣虧虛，失于健運(yùn)，進(jìn)而土壅侮木，肝失疏泄，氣滯濕阻，不通則痛，或因患者本人素來焦躁易怒，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，脾虛濕停，泄瀉反復(fù)發(fā)作，脾虛、肝旺往往互為因果，相互影響，遂柔肝抑肝法治療泄瀉亦必不可少。黃老還指出肝旺克脾之“痛瀉”常見腸鳴表現(xiàn)，蓋為七情所傷，肝失調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)，兼有飲食不適，使得大腸氣機(jī)失于調(diào)暢所致。黃老承前人所好，喜用經(jīng)典常方痛瀉要方加減以柔肝抑肝，痛瀉要方出自《景岳全書》中引劉草窗方，其結(jié)合“健脾、升脾、理脾”、“柔肝抑肝”等法為一身，其中黃老喜重用白芍柔養(yǎng)肝體以抑制肝用，少則15 g，多則30 g，腹痛明顯時(shí)伍用炙甘草為芍藥甘草湯以緩急止痛，加理脾引經(jīng)要藥防風(fēng)升清止瀉，取“風(fēng)能勝濕”之意，白術(shù)奏補(bǔ)脾燥濕之效，陳皮起理氣暢中之用，諸藥配伍，共建健脾、理氣、柔肝止痛之功用。黃老強(qiáng)調(diào)，所謂肝旺并非肝經(jīng)實(shí)火，不能選用龍膽草、山梔等苦寒瀉肝膽敗胃之品。如肝氣郁滯太過，胸脅滿痛、腹脹腸鳴者可加柴胡、香附、枳殼以疏理氣機(jī)；進(jìn)而化為肝風(fēng)上擾清空見頭暈頭痛者可加用鉤藤、遠(yuǎn)志平肝熄風(fēng)[4]。

所謂情志病，與心肝二臟關(guān)系最為密切，臨床上“痛瀉”患者常有心中煩亂、睡眠不安、精神緊張，甚則悲憂善哭之癥，憂思?xì)饨Y(jié)，耗傷心陰，或情志怫郁，肝氣橫逆，上犯于心，每因病情而反復(fù)，病情每因情志而加重，存在“氣血虧耗、臟陰不足”的病機(jī)，故黃老認(rèn)為此時(shí)心肝二臟常可同治，痛瀉要方可配伍甘麥大棗湯，每獲良效。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，張仲景訴之專療“臟躁”，治“喜悲傷欲哭、象如神靈所作”之癥，沿用至今，若僅將此方作為婦科專方，就未免失之狹隘。方中淮小麥養(yǎng)心除煩安神為君，炙甘草、大棗甘潤補(bǔ)中緩急為臣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到“肝苦急，急食甘以緩之”，三藥性味皆甘平，故此方首先可緩肝之急；且炙甘草、大棗健脾補(bǔ)中，脾為氣血生化之源，脾健則氣血旺，心肝皆可得其滋養(yǎng)。藥味雖少，合用則甘緩潤燥，養(yǎng)心調(diào)肝，共奏心脾并補(bǔ)、寧心安神、柔肝緩急之功。后人滬上名醫(yī)胡建華、龔雨萍教授注意到病久者痰瘀阻滯的病機(jī)亦有常見，將甘麥大棗湯加以改良，為增強(qiáng)其養(yǎng)心解郁作用，在原方基礎(chǔ)上加丹參、遠(yuǎn)志、石菖蒲組成加味甘麥大棗湯，共奏活血化痰、安神定志之效，經(jīng)反復(fù)采用，效果頗佳，值得傳承。

3 溫中暖脾，并用寒溫

脾胃虛寒為“痛瀉”的又一重要病機(jī)所在。脾氣虧虛常累及陽虛，所謂氣虛及陽，或?yàn)橥鈦砗八?，傷及中陽，不榮則痛，每有外寒來襲則陽虛更甚，病情加重，此類中焦陽氣不足的“痛瀉”，黃老常以理中湯類方為首選。處方時(shí)黃老喜用炮姜易干姜，“干姜能走能守，炮姜守而不走”，他認(rèn)為炮姜經(jīng)干姜炭化后辛散作用大減，溫補(bǔ)力較強(qiáng)并且作用緩和持久，守中焦而不走，善于溫中健脾止瀉。對于脾陽虧虛累及于腎，導(dǎo)致腎陽不足，命門火衰，火不暖土，以致水谷失于腐熟，亦可成泄瀉，除腹痛即瀉外，還可見到畏寒、舌淡、四肢厥冷等，其臨床多選用附子理中湯以溫腎助陽。如見黎明作瀉的五更瀉之證，常適當(dāng)配合溫腎固澀藥，如四神丸之類，或選用烏梅肉、煨訶子、炒補(bǔ)骨脂等，但如有腹脹、苔膩等內(nèi)有積滯之象，斷不可妄投。又如肝旺乘脾，氣滯濕阻化為濕熱，出現(xiàn)腹痛、泄瀉、大便夾雜黏凍、舌苔略黃膩等表現(xiàn)，需注意到病機(jī)矛盾的主次之分，往往脾虛需甘溫補(bǔ)氣為本，濕熱需苦寒化濕為標(biāo)，適以寒溫并用，則苦寒不致敗胃，清熱不致傷陽。黃老常以理中湯為主方，必選清熱化濕之秦皮，對于腸中濕熱較重者，亦常選用白頭翁、生地榆、黃芩、黃連等清熱化濕解毒之品，但量不至過大，或每強(qiáng)調(diào)酒制，以制其寒[5]。

4 動(dòng)態(tài)觀察，隨變治之

黃文東日常臨診，深諳并嚴(yán)守“辨證論治”“整體觀念”中醫(yī)兩大基本特點(diǎn)，其在治療“痛瀉”時(shí)，善于妥善處理局部與整體的關(guān)系，常在五臟六腑生克制化規(guī)律中運(yùn)籌帷幄，以偏糾偏求得陰平陽秘，并對疾病的發(fā)展過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)不同階段的病機(jī)演變和主次矛盾變化，進(jìn)行合理得當(dāng)?shù)奶幏脚湮橛盟?，隨變治之，條理清晰，章法可循。具體情形有以下幾種：

（1）脾運(yùn)不健，肝陽上擾，肝氣克伐脾胃太過者，肝旺為主要矛盾，可柔肝平肝佐以健脾安神，但此時(shí)補(bǔ)脾不宜過于甘溫，應(yīng)少用升麻、黃芪之類，防辛燥助陽上擾；（2）脾虛濕熱未清，久病腎陽虛衰，脾腎陽虛為本，濕熱未清為標(biāo)，應(yīng)以溫運(yùn)脾腎為主，佐以清熱化濕，但用藥不宜過涼，應(yīng)以量小味少為宜，以免耗傷脾腎陽氣；（3）痛瀉日久耗傷陰分，見口干舌淡少苔有裂紋，此類患者常脾胃虛弱、運(yùn)化功能不足，應(yīng)以健脾助運(yùn)為先，為后期補(bǔ)陰分之不足打下基礎(chǔ)，使所滋之陰脾胃有納運(yùn)之力。

“痛瀉”常病程遷延，黃老主張藥輕力緩，循序漸進(jìn)，緩以圖功，切不可急功近利，否則藥味過多藥量過大反傷脾胃，如前期治法得當(dāng)，后期可適以丸藥緩調(diào)，既便于吸收與攜帶，又照顧到脾胃[6-7]。

5 典型病例

謝某某，女，44歲，工人。1975年5月24日初診。

患慢性腹瀉已近4 載。大便稀薄，淡黃色，近2月來，日行3～5 次，夾有黏凍，無膿血，糞檢：性狀稀薄，有黏液，少量紅白細(xì)胞。大便培養(yǎng)陰性?；颊吒怪欣渫醇礊a，瀉后痛減，稍進(jìn)油膩或情緒波動(dòng)，則腹瀉更甚，面色少華，精神疲憊。脈弦細(xì)，苔薄黃舌尖紅。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證系肝旺克脾，脾氣虧虛，腸中濕熱留戀。治擬健脾溫中，抑肝清腸。處方：

黨參9 g，炒白術(shù)9 g，炮姜4.5 g，炙甘草6 g，白芍15 g，炒防風(fēng)9 g，陳皮6 g，秦皮12 g，焦楂曲（各）12 g。7劑，日1劑，水煎分2服。

復(fù)診（5月31日）：大便日行2～3次，呈糊狀，腹中冷痛，減而未除，苔脈如前。原方加木香9 g，再進(jìn)7劑。

三診（6月8日）：大便糊狀或呈細(xì)軟條，腹痛續(xù)減，黏凍時(shí)有時(shí)無。宗上方，稍加減，調(diào)理月余，大便基本成形，日行1～2次，偶夾少量黏液，腹痛已除，面色紅潤，精神亦振。共調(diào)治4月，癥狀全部消失。

按語：本例患者反復(fù)腹痛腹瀉4年，久治未愈，1973年某醫(yī)院用結(jié)腸鏡檢查，診斷為慢性結(jié)腸炎。黃文東教授綜合脈癥，認(rèn)為證屬脾胃虛寒，中陽不運(yùn)，肝旺脾弱，患病后期，出現(xiàn)大便夾雜黏凍、舌苔薄黃，為腸中濕熱留戀，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。治擬健脾溫中，抑肝清腸。故用理中湯以溫運(yùn)脾陽，痛瀉要方以抑肝扶脾，伍焦楂曲資脾胃健運(yùn)之力，配秦皮以苦化腸中之濕熱。標(biāo)本兼顧，寒溫并服，配伍精當(dāng)，藥證合拍，使久瀉得以痊愈[8]。

6 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)搜集挖掘并整理黃文東治療“痛瀉”的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其理法方藥精妙、層次分明，其臨床思維和處方用藥方法廣為后人所學(xué)，如黃老傳人馬貴同教授、龔雨萍教授、柳文教授等傳承其經(jīng)驗(yàn)用到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中與其癥狀表現(xiàn)頗為類似的腹瀉型腸易激綜合征的治療中，療效獨(dú)特，充分體現(xiàn)了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的博大精深和繼承發(fā)揚(yáng)的學(xué)術(shù)精神。