重型精神疾病患者多學科聯(lián)合管理模式的研究進展

李卡梅

（廣西壯族自治區(qū)崇左市復退軍人醫(yī)院精神康復科，崇左 530219）

本文重點探討重型精神疾病管理模式的可行性和可持續(xù)性，并分析國內(nèi)目前的管理現(xiàn)狀、指出問題、提出建議，為今后衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對重型精神疾病的管理以及治療提供相關(guān)參考。

1 重型精神疾病概述

重型精神疾病是一大類精神疾病的總稱，包括雙相障礙、精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙等等[1]。近年來，我國重型精神疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，可能和生活壓力不斷增大相關(guān)。且據(jù)相關(guān)研究顯示，精神障礙致殘率較高，恢復周期長，預后不理想，對患者家庭以及全社會均造成沉重的負擔[2]。因此，重型精神疾病的治療以及管理一直受到國家的高度重視，尤其加強對重型精神疾病患者的管理，可以有效改善患者精神狀況，改善預后[3]。

2 重型精神疾病患者的管理方法

2.1 重型精神疾病管理模式

2.1.1 社會網(wǎng)絡和組織網(wǎng)絡 根據(jù)發(fā)達國家的經(jīng)驗和方式，重型精神疾病患者的管理需要政府、社會團體、個人的支持和參與,政府投入資金保障精神病人康復。

2.1.2 醫(yī)療網(wǎng)絡 我市精神衛(wèi)生中心成立技術(shù)指導小組，制訂重型精神疾病評定標準以及制式登記表格下發(fā)下級單位，指定各地方精神病?？漆t(yī)院為定點診療醫(yī)院，各定點醫(yī)院根據(jù)市中心指導小組意見進行重型精神疾病患者管理。具體管理措施如下：⑴普查登記：由基層醫(yī)生對各區(qū)域進行普查建檔，可以準確掌握各地重型精神疾病患者信息，更有利于后期患者的管理，其中康復患者可納入康復網(wǎng)絡，既可減輕患者負擔，也減少不必要的資源消耗。⑵建立精神病人監(jiān)護小組：小組成員主要包括醫(yī)生、社區(qū)志愿者、監(jiān)護人，做到三位一體，加強對患者的管理，使得患者能夠得到更加系統(tǒng)的治療，除了藥物治療，社會和家庭的關(guān)愛也是治療過程中的重要因素。⑶定期隨訪：以監(jiān)護小組為基礎，對不同患者安排定期的隨訪，隨訪中嚴格記錄患者病情變化情況、服藥情況等，同時對患者進行心理疏導。⑷貧困精神病人服藥：由于家庭貧困患者可能存在不按時服藥情況，對家庭貧困患者要加強隨訪次數(shù)，精神病人在法定監(jiān)護人的監(jiān)督下服藥，服藥情況由社區(qū)工作人員定期隨訪，對經(jīng)濟困難家庭服藥患者，可根據(jù)相關(guān)政策實施補助[4]，確保患者均能遵醫(yī)囑按時服藥。⑸培訓基層醫(yī)師：每年組織社區(qū)醫(yī)生進行相關(guān)培訓，主要包括心理輔導只是、康復方法、疾病評估、常見藥物使用方法、藥物副作用處理方案等[5]。

2.1.3 評估重型精神疾病種類及患者數(shù)量 統(tǒng)計分析 根據(jù)普查登記信息，統(tǒng)計患病人數(shù)，并對疾病類型進行分類分類。隨訪調(diào)查：確定重型精神疾病患者的分布和重型精神疾病患者的肇事肇禍率。根據(jù)2006 年中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳文件 《關(guān)于做好重型精神疾病監(jiān)管治療項目實施》,有關(guān)重型精神疾病監(jiān)管治療項目技術(shù)指導方案 (試行)中對重性精神病人的肇事肇禍危險度分級,對病人進行肇事肇禍危險度評級[6]。

2.1.4 重型精神疾病患者的不同管理模式 醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[7-9]主要由醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合形成一體化管理模式，重癥患者強制住院治療，輕癥患者或者康復期患者居家治療，由社區(qū)工作人員定期隨訪居家治療患者恢復情況，并向醫(yī)院患者情況，醫(yī)院社區(qū)一體化管理可以減少患者心理負擔，更有利于康復。

主動式社區(qū)醫(yī)療管理模式[10]主動式社區(qū)醫(yī)療從管理團隊到管理方式均較傳統(tǒng)社區(qū)式管理更為全面，在人員配備上加入了精神科醫(yī)生、社會工作者、心理咨詢師以及康復良好的患者等，除了按規(guī)定完成隨訪，同時還要保證隨訪質(zhì)量，不定期家訪并對患者進行心理疏導，為不同患者制定個性化康復方案，對于康復效果較好患者可適當為其提供工作機會，恢復其社會功能。

2.2 重型精神疾病患者管理模式的成果 多個部門聯(lián)合管理模式打破傳統(tǒng)的醫(yī)院-家庭護理模式，使得專業(yè)的護理深入患者家庭，提供更加科學的康復治療方案，彌補社區(qū)專業(yè)力量不足的缺陷，同時可以增強醫(yī)生和患者家庭間的聯(lián)系，提高患者對醫(yī)生的信任度和依從性，促進患者康復，減少復發(fā)[11]。

多部門聯(lián)動管理模式促進了嚴重精神障礙患者規(guī)律服藥，規(guī)律服藥對患者病情的穩(wěn)定及功能結(jié)局起著關(guān)鍵作用，與經(jīng)濟困難、病情緩解自行停藥、藥物不良反應、無督促等多方面影響服藥依從性相關(guān)[12-15]。

社區(qū)重性精神病患者家庭醫(yī)生式服務管理模式以來,在入組基線、治療終點末進行臨床軀體檢查與簡明精神病量表測量，可知患者軀體癥狀和精神癥狀均有所改善。對參與項目的 32 位社區(qū)醫(yī)生進行了管理模式實施情況的問卷調(diào)查，96.8%成員認為模式可行，81.25% 的成員認為該模式起到良好的防治效果[16-19]。

3 重型精神疾病患者管理模式存在的問題

3.1 基層衛(wèi)生服務機構(gòu)精神衛(wèi)生綜合服務能力欠缺 承擔重型精神疾病患者管理力度不足 據(jù)統(tǒng)計顯示，截止至2020 年，我國精神科醫(yī)師不足5 萬人，平均醫(yī)療服務水平遠低于世界，精神衛(wèi)生服務專業(yè)人員嚴重短缺。尤其基層精神衛(wèi)生隊伍中專業(yè)精神科醫(yī)師不足，大多醫(yī)生年齡偏大，導致基層出現(xiàn)精神疾病患者管理的缺口[20]。

3.2 缺少經(jīng)費 許多地區(qū)的重型精神疾病患者的管理主要依靠課題經(jīng)費和“686”項目經(jīng)費，缺乏后續(xù)的經(jīng)費來源，不能保證相關(guān)人員獲得均等的資源和經(jīng)費投入[21]。

3.3 監(jiān)護和隨訪工作困難，患者脫離管理的比率高首先，由于基層衛(wèi)生服務機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所、診所） 中負責管理精神疾病患者的醫(yī)師多是兼職亦或是沒有。在知識缺乏和能力有限的情況下難以完成有效的隨訪工作。其次，社會對精神疾病患者存在固有偏見和歧視[22-24]使居民缺乏對精神疾病的正確認識而拒絕訪視。部分患者家屬認為過于羞恥而不愿意進行隨訪。

4 建議和對策

4.1 加強社區(qū)精神衛(wèi)生工作隊伍建設，建立和完善精神衛(wèi)生人才流動機制 重型精神疾病患者的痊愈和康復不是一蹴而就的，需要大量的人力、物力、財力。加強基層衛(wèi)生工作隊伍的建設，確立基層衛(wèi)生服務機制，做到有藥可醫(yī)，有病可看。相關(guān)患者可以做到被記錄在案和指導治療[25]。

4.2 提高基層衛(wèi)生服務機構(gòu)精神衛(wèi)生服務經(jīng)費投入 政府要將精神衛(wèi)生工作作為公共衛(wèi)生的重要組成部分，納入地方經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強對基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入，各地方根據(jù)登記患者數(shù)劃撥經(jīng)費，經(jīng)費包含精神疾病醫(yī)院建設、專業(yè)人員培訓經(jīng)費、社區(qū)精神疾病管理運營等，同時應根據(jù)患者家庭情況等，將補助納入撥款，引導患者積極配合治療。

4.3 建立監(jiān)督和激勵機制 聯(lián)合公安、衛(wèi)生、民政、財政多個部門達成一致意見，對精神疾病管理有貢獻的個人以及單位做出經(jīng)歷，同時對積極參與的志愿者進行相應的補貼，同時也要健全打卡記錄等措施，避免在隨訪管理中出現(xiàn)遺漏。

4.4 個別案例管理標準化、規(guī)范化、科學化，推進和完善服務模式 每季度、年對各社區(qū)進行考評，更具具體實施情況制定細化的管理的標準和指南，對考核中優(yōu)秀的社區(qū)進行獎勵，對不足的社區(qū)提出整改，同時要加強各社區(qū)建經(jīng)驗交流，促進管理的合理化，提高患者的滿意度，最終達到改善患者預后的目的[26]。

總之，重型精神疾病患者管理模式的探索和實踐正是積極響應國家號召的成果之一。通過相關(guān)管理模式的改革，推動精神衛(wèi)生體系的發(fā)展，使得重型精神病的治療得到重視，有效改善精神疾病患者治療現(xiàn)狀，提高患者治療信心以及患者依從性，改善患者預后。管理模式的改變必將進一步推動基層衛(wèi)生體系建設，對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展產(chǎn)生了積極影響。