移動醫(yī)療在物質(zhì)使用障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀*

吳蕭俊 杜 江 張 蕾 許學(xué)明 趙 敏

物質(zhì)成癮作為一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，其典型特點(diǎn)是病程長、復(fù)吸率高，酒精、尼古丁和非法物質(zhì)濫用的患者，戒斷后1年內(nèi)由于各種原因?qū)е碌膹?fù)吸率高達(dá)85%[1]。目前我國針對物質(zhì)成癮的診療模式是以強(qiáng)制隔離戒毒(針對非法成癮物質(zhì))和自愿戒毒(針對非法成癮物質(zhì)和酒精等)為主，上述干預(yù)能夠較好地幫助患者在住院期間控制復(fù)吸行為，但是對于解教(出院)后卻缺乏相應(yīng)的干預(yù)，導(dǎo)致患者在成癮物質(zhì)相關(guān)線索誘發(fā)或應(yīng)激情況下很容易出現(xiàn)復(fù)吸行為。因此如何能夠針對康復(fù)期患者進(jìn)行實(shí)時(shí)評估、干預(yù)，達(dá)到降低渴求、預(yù)防復(fù)吸的目的，成為成癮領(lǐng)域工作人員關(guān)注的重點(diǎn)問題。移動醫(yī)療能夠?qū)Τ砂a患者開展實(shí)時(shí)評估和長效干預(yù)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，移動醫(yī)療的載體也在不斷發(fā)生變化，本文就此進(jìn)行綜述，以供后期發(fā)展相關(guān)干預(yù)技術(shù)進(jìn)行借鑒。

1 移動醫(yī)療的發(fā)展

移動醫(yī)療(Mobile Health,m-Health)，是指使用移動通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和治療信息，常用的載體包括移動電話、遠(yuǎn)程視頻、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)短信服務(wù)(Short Message Service,SMS)、手機(jī)應(yīng)用程序(Application,APP)和可穿戴設(shè)備[2]。上述技術(shù)在物質(zhì)使用障礙者的康復(fù)過程中能夠提供實(shí)時(shí)監(jiān)測和治療支持，同時(shí)移動設(shè)備的私密性也能夠幫助患者減少因病恥感所致的回避就醫(yī)問題，并通過個(gè)性化設(shè)置幫助臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不同載體的移動醫(yī)療相繼出現(xiàn)，并各具特點(diǎn)。

1.1 電話 最早對于成癮患者的院外隨訪以電話聯(lián)系為主，但是應(yīng)答率較低，如酒精使用障礙患者在隨訪過程中接受電話評估的人數(shù)不足三分之一[3]。盡管電話隨訪干預(yù)在短期(3個(gè)月內(nèi))能減少患者物質(zhì)使用和改善其精神病性癥狀，但遠(yuǎn)期療效(12個(gè)月)欠佳[4]。電話隨訪的不便之處在于患者往往不能及時(shí)回應(yīng)電話呼叫，且存在回憶偏倚導(dǎo)致自我報(bào)告的準(zhǔn)確性欠佳。交互式語音響應(yīng)(Interactive Voice Response，IVR)是另一種形式的以電話為載體的干預(yù)技術(shù)，使用預(yù)編程的腳本對話通過電話端與用戶進(jìn)行語音互動，用戶按下電話按鍵進(jìn)行回應(yīng)。由于IVR干預(yù)不會在移動設(shè)備上儲存信息，因此IVR的私密性和安全性更佳，Andersson C等[5]發(fā)現(xiàn)IVR干預(yù)有效改善了藥物濫用青少年的心理健康狀況。IVR自動電話呼叫模式的不足之處在于預(yù)編程的對話內(nèi)容是固定的，與人工電話聯(lián)系相比，其缺乏靈活性，每次通話可獲取的信息量有限，只適用于一些簡短的癥狀量表評估，無法針對復(fù)雜的精神病性癥狀進(jìn)行評估，因此有必要尋找更有效的替代方法。

1.2 SMS 從20世紀(jì)90年代開始，移動手機(jī)的出現(xiàn)極大地促進(jìn)了數(shù)據(jù)收集的便利性[6]，移動手機(jī)提供了基于文本(text)的干預(yù)方法，接收短信比接聽電話的隱私性更好，短信的成本也更經(jīng)濟(jì)，通過發(fā)送短信可以保持研究者和參與者之間的聯(lián)系，基于文本的交互作用能增加參與者對隨訪項(xiàng)目的認(rèn)同感，從而提高隨訪保持率[7]。Meta分析顯示短信干預(yù)對減少青少年(12～17歲)和青年(18～25歲)的吸煙和飲酒行為具有積極作用。與對照組相比，干預(yù)組約三分之一的被試減少了吸煙或飲酒行為，且短信干預(yù)與其他干預(yù)(如電話戒煙、現(xiàn)場咨詢和行為治療)療效相當(dāng)[8]。針對大麻使用人群的短信干預(yù)也發(fā)現(xiàn)其能有效減少大麻使用天數(shù)，并且對輕度至中度的大麻使用障礙患者干預(yù)效果更佳[9]。大眾印象中認(rèn)為年輕人更習(xí)慣于接收短信，但對干預(yù)對象進(jìn)行亞組分析后顯示短信干預(yù)的療效不會因年齡而發(fā)生明顯變化，且年齡較大的參與者的治療依從性更高，提示年齡較大的參與者也可以作為短信干預(yù)的目標(biāo)人群[10]。與電話隨訪干預(yù)一樣，短信干預(yù)的遠(yuǎn)期療效較差，隨著時(shí)間的延長，干預(yù)效果逐漸下降[11]。

1.3 基于互聯(lián)網(wǎng)(Web)的移動干預(yù) 基于互聯(lián)網(wǎng)(Web)的移動干預(yù)可以讓患者通過計(jì)算機(jī)登錄互聯(lián)網(wǎng)參與在線成癮治療服務(wù)，自行選擇治療模塊或者瀏覽社會論壇[12]，將治療地點(diǎn)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到日常工作生活場所中，提高了服務(wù)的可獲得性。在美國只有20%的被診斷為酒精使用障礙(Alcohol Use Disorder,AUD)的患者會去醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療，但進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)輕度AUD患者對在線干預(yù)的接受度較好且保持相對較高的完成率[13]，對于大多數(shù)輕度AUD患者，基于Web的干預(yù)措施與治療師現(xiàn)場提供的治療一樣有效[14]?；赪eb的干預(yù)措施在酒精、大麻、興奮劑使用者中均有良好的治療效果，但對阿片類藥物使用者幾乎沒有效果。既往研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物使用者在缺乏藥物治療的背景下接受心理治療會產(chǎn)生負(fù)面效果，因此對于阿片類藥物使用者，還需要接受美沙酮、丁丙諾啡或納曲酮的藥物輔助治療[15]。對成年人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基于Web的簡短酒精干預(yù)對男性問題飲酒者的治療效果更佳，55歲以上的參與者在干預(yù)后比年輕人更有可能接受低風(fēng)險(xiǎn)飲酒的建議[16]?；赪eb的干預(yù)具有良好的靈活性和自由度，用戶可以根據(jù)自己的時(shí)間安排隨時(shí)參與治療，但網(wǎng)絡(luò)治療模塊對于部分用戶來說操作難度較大，研究發(fā)現(xiàn)用戶對基于Web的干預(yù)措施的易用性評分比APP低[17]，提示基于Web的干預(yù)措施的用戶接受度一定程度上受到限制。

1.4 APP 隨著智能手機(jī)的普及，以手機(jī)應(yīng)用程序?yàn)檩d體的干預(yù)技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用。成癮綜合健康增強(qiáng)支持系統(tǒng)(Addiction-Comprehensive Health Enhancement Support System，A-CHESS)是目前國外應(yīng)用于物質(zhì)使用障礙領(lǐng)域較為成熟的一個(gè)手機(jī)應(yīng)用程序，A-CHESS的主要用途是與傳統(tǒng)治療系統(tǒng)結(jié)合促進(jìn)康復(fù)，為客戶配置治療顧問，Hussey D等[18]發(fā)現(xiàn)A-CHESS能提高物質(zhì)濫用的青少年參與門診強(qiáng)化治療的依從性和完成率，將A-CHESS整合進(jìn)住院患者的護(hù)理系統(tǒng)后，患者實(shí)際的治療天數(shù)明顯減少，提示了A-CHESS對于節(jié)約治療成本和為更多客戶提供治療機(jī)會的前景。Aharonovich E等[19]研究發(fā)現(xiàn)接受動機(jī)訪談和APP聯(lián)合干預(yù)的HIV感染者在為期60 d的干預(yù)結(jié)束時(shí)減少了毒品和酒精的使用，聯(lián)合干預(yù)的治療效果比單一接受動機(jī)訪談治療更為顯著。目前APP的普及率及使用率仍較低，英國的研究數(shù)據(jù)顯示只有不到5%的吸煙者和飲酒者使用了APP來戒煙和戒酒[20]。APP全面和復(fù)雜的功能設(shè)計(jì)導(dǎo)致運(yùn)營成本的增加，需要專業(yè)的程序員編寫系統(tǒng)，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、維護(hù)和更新在一定程度上影響了其推廣和使用[21]。

1.5 可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是指小型的便攜式生物傳感器，有多種穿戴形式，如手表、腕帶、胸帶和透皮貼片，可連續(xù)監(jiān)視佩戴者的各種生理參數(shù)，比如使用成癮物質(zhì)后的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動[22](心率、皮膚電活動、皮膚溫度等)或成癮物質(zhì)的生化含量(例如汗液中的酒精)?？纱┐髟O(shè)備能增強(qiáng)用戶對壓力和渴求的識別和響應(yīng)能力，有研究報(bào)道可穿戴設(shè)備的連續(xù)監(jiān)測和反饋的形式讓參與者對壓力和渴求的感知變得敏感，從而更努力地思考應(yīng)該如何應(yīng)對這種情況，按下設(shè)備上的按鈕(用于自我報(bào)告壓力和渴求)后能起到減輕壓力和宣泄的作用，從而讓自己專注于擺脫渴求[23]。Ahamad K等[24]對社區(qū)吸毒人員進(jìn)行可穿戴設(shè)備的使用意愿性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.3%的人愿意佩戴設(shè)備來進(jìn)行藥物監(jiān)測，服藥過量、當(dāng)前接受美沙酮治療、女性和慢性疼痛病史與使用意愿呈正相關(guān)，而無家可歸與使用意愿呈負(fù)相關(guān)。雖然利用可穿戴設(shè)備進(jìn)行生態(tài)瞬時(shí)評估(Ecological Momentary Assessmen,EMA)能收集到大量連續(xù)、動態(tài)的數(shù)據(jù)，但其中包含了許多無效、質(zhì)量差的數(shù)據(jù)，僅清理數(shù)據(jù)就需要耗費(fèi)大量資源，未來可穿戴設(shè)備與臨床醫(yī)療服務(wù)整合需要多學(xué)科的合作[25]。

2 影響移動醫(yī)療療效和使用率的相關(guān)因素

由于成癮物質(zhì)種類、使用者的人口學(xué)特征、癥狀嚴(yán)重程度的不同，移動醫(yī)療的療效和接受度也有所區(qū)別，但目前研究多為小樣本研究，各類研究結(jié)論有差異，成癮物質(zhì)以煙草、酒精、大麻為主，針對其他非法濫用物質(zhì)(例如阿片類物質(zhì)和苯丙胺類興奮劑)的研究較少，還缺乏不同成癮物質(zhì)之間的干預(yù)療效比較。愿意使用移動醫(yī)療干預(yù)的用戶通常伴有更多的情感癥狀，Vederhus JK等[26]發(fā)現(xiàn)主動選擇使用APP干預(yù)的大麻使用障礙者具有較多的抑郁癥狀和較低的幸福感。年紀(jì)大的人更容易遵循干預(yù)中提供的治療建議，但移動醫(yī)療對于老年用戶而言存在使用困難的狀況，如美沙酮維持治療(Methadone Maintenance Treatment ,MMT)的服務(wù)對象中存在很大比例的低收入和中老年人群，貧窮和高齡影響了這類人群獲得或使用智能手機(jī)的能力，從而最終影響了干預(yù)的有效性[27]。年輕人更容易學(xué)會如何操作移動醫(yī)療技術(shù)，但一項(xiàng)針對大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)為年輕人提供在線飲酒風(fēng)險(xiǎn)(無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和可能的酒精依賴)反饋，反而引起他們對評估準(zhǔn)確性的懷疑，對尋求治療起到反作用，這一現(xiàn)象可以用心理抗拒(Psychological Reactance)理論解釋，即當(dāng)個(gè)人被告知應(yīng)該要做什么時(shí)，會感受到自主性受到限制，從而做出相反的行為，心理抗拒加劇了病恥感[28]。為了促進(jìn)治療的利用率、降低心理防御，需要根據(jù)不同的人群特征配套不同的心理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療和綜合干預(yù)是未來移動醫(yī)療干預(yù)的主要目標(biāo)。

3 目前移動醫(yī)療干預(yù)技術(shù)的不足之處

3.1 工具的設(shè)計(jì) 工具的使用體驗(yàn)感會影響干預(yù)措施的有效性，用戶更希望工具易于使用并滿足個(gè)性化需求，一些工具設(shè)置了地理位置定位功能，當(dāng)用戶接近可能誘發(fā)飲酒的環(huán)境后會發(fā)送提醒，但用戶通常不喜歡這種功能，相比之下用戶更希望能夠關(guān)注誘發(fā)飲酒的社交或情感因素[29，30]。盡管APP的功能往全面性和復(fù)雜化方向發(fā)展，但尚不清楚其中哪些功能對于治療是真正有價(jià)值的。由于物質(zhì)使用障礙者在戒毒/戒酒期間面臨負(fù)面的情緒狀態(tài)，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理這一問題對于移動醫(yī)療亦是一種挑戰(zhàn)。

3.2 研究的設(shè)計(jì) 目前已有的大多數(shù)干預(yù)措施都是短期的(3～6個(gè)月)，只關(guān)注了物質(zhì)使用行為的變化，對生理和認(rèn)知結(jié)果的影響尚無可靠的證據(jù)[31]，也沒有報(bào)告心理健康或社會功能的改善結(jié)果[32]。當(dāng)前許多移動干預(yù)技術(shù)與現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)之間缺乏整合，因此限制了這些干預(yù)措施被普遍地應(yīng)用于公共健康[33]。APP的開發(fā)數(shù)量在不斷上升，但大多數(shù)APP未經(jīng)過臨床驗(yàn)證，缺乏有效性的證據(jù)支持[34]，目前傳統(tǒng)干預(yù)措施仍是主流趨勢，單獨(dú)使用移動醫(yī)療技術(shù)很有可能承擔(dān)治療無效的風(fēng)險(xiǎn)[35]。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，社會隔離造成的心理問題會導(dǎo)致物質(zhì)使用障礙者的癥狀加重，并出現(xiàn)新增成癮者[36]，在公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)期，移動醫(yī)療干預(yù)措施成為一種有用的工具，因此需要盡早建立完善的移動醫(yī)療平臺并與門診系統(tǒng)結(jié)合實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用。目前移動醫(yī)療不能完全替代傳統(tǒng)醫(yī)療，將移動醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療相結(jié)合，才能有效促進(jìn)健康。后續(xù)研究需要在開發(fā)新技術(shù)的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行大規(guī)模的標(biāo)準(zhǔn)化隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，對其有效性進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)明確移動干預(yù)技術(shù)最適合的人群特征和成癮物質(zhì)種類。未來可以利用移動醫(yī)療新技術(shù)來識別數(shù)字生物標(biāo)志物，以了解患者使用成癮物質(zhì)的動態(tài)變化過程、接受治療后的康復(fù)進(jìn)展軌跡[37]。