優(yōu)化生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷方式在縣級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用

時(shí)黛，楊衛(wèi)東，楊林

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003；2.貴州省龍里縣人民醫(yī)院，貴州 龍里 551200）

0 引言

當(dāng)今，在這個(gè)不僅看人的價(jià)值、還看“顏值”的年代，由于孩子身高矮小，遭遇挫折不少，給孩子及親人帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。診治矮小癥，這一問(wèn)題越來(lái)越引起廣大家長(zhǎng)及醫(yī)生的關(guān)注。

少兒時(shí)期生長(zhǎng)激素缺乏或不足會(huì)導(dǎo)致矮小癥，矮身材的病因復(fù)雜多樣，原因包括家族遺傳因素、內(nèi)分泌因素和環(huán)境因素等，內(nèi)分泌疾病占病因的首位，特別是生長(zhǎng)激素缺乏癥（Growth Hormone Deficiency，GHD）的發(fā)病率最高。臨床上盡早明確患兒矮小癥的診斷，并及時(shí)給予治療，可以縮小矮身材兒童與正常兒童差異，是促進(jìn)矮身材兒童健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵。

矮小癥是指兒童的身高低于同性別、同年齡、同種族兒童平均身高的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD，標(biāo)準(zhǔn)線稱SD），每年生長(zhǎng)速度低于5 cm者。以下情況提示患兒生長(zhǎng)緩慢：①兒童的生長(zhǎng)速度3歲前小于7 cm/年；②3歲到青春期小于5 cm/年；③青春期小于6 cm/年。

矮小癥的病因機(jī)制主要為兒童身高的增長(zhǎng)與人類機(jī)體中的一種激素—生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）的分泌密切相關(guān)，如果缺乏這種激素就會(huì)患上垂體性侏儒癥，成人身材會(huì)非常矮小。生長(zhǎng)激素在人體內(nèi)一方面直接作用于骨骼，促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，使人體長(zhǎng)高；另一方面作用于肝臟生長(zhǎng)激素受體，促進(jìn)肝臟合成胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1），通過(guò)IGF-1促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。同時(shí)IGF-1反饋抑制垂體生長(zhǎng)激素的釋放。血清IGF-1的濃度和血清GH水平在24小時(shí)內(nèi)大致平行。當(dāng)GH缺乏時(shí)IGF-1會(huì)降低。如果肝功能異常時(shí)分泌的IGF-1也會(huì)降低，那么有嚴(yán)重肝病的孩子身高會(huì)受影響。再有就是生長(zhǎng)激素不敏感綜合征的孩子，雖然生長(zhǎng)激素并不缺乏，但不能產(chǎn)生足夠的IGF-1，身材也會(huì)矮小。因此，GH與IGF-1密切相關(guān)[1]。

正常人血清GH值很低，且呈脈沖式分泌，受各種因素影響。IGF-1主要以蛋白結(jié)合的形式（IGF-BPs）存在于血循環(huán)中，其合成受GH-IGF軸的調(diào)控，因此IGF-1是檢測(cè)該軸功能的指標(biāo)，呈非脈沖式分泌，故甚為穩(wěn)定[2]，其濃度在3歲以下小兒甚低，且隨年齡及發(fā)育數(shù)值增加，青春期達(dá)高峰，女童比男童早兩年達(dá)高峰，目前一般可作為3歲到青春發(fā)育期少兒GHD篩查檢測(cè)。

IGF-1濃度與GH峰值有很好的正相關(guān)性。說(shuō)明臨床工作中單次檢測(cè)血清IGF-1可以作為初步篩查和診斷GHD患者提供比較可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)[3]，減少診斷生長(zhǎng)激素缺乏癥的步驟。

IGF-1對(duì)GHD的診斷敏感度為90.6%,特異度為80.0%,陽(yáng)性似然比為4.53,陰性似然比0.12。IGF-1測(cè)定操作簡(jiǎn)便,對(duì)GHD有較好的診斷價(jià)值[4]。

通過(guò)測(cè)定IGF-1協(xié)助診治生長(zhǎng)激素缺乏癥，文獻(xiàn)報(bào)道[1]可以作為矮小癥的快捷篩查方式，此技術(shù)在國(guó)外已開(kāi)始應(yīng)用，國(guó)內(nèi)近年也逐漸在一線城市廣泛開(kāi)展。但是，目前貴州省內(nèi)引進(jìn)生長(zhǎng)激素缺乏癥診治項(xiàng)目的醫(yī)院較少，局限在省內(nèi)少數(shù)的幾家三甲醫(yī)院，且生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷多依靠GH測(cè)定，診斷性檢查繁瑣，患者依從性差，醫(yī)務(wù)人員在臨床診治上受到很大限制，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，不利于我省關(guān)于生長(zhǎng)激素缺乏癥診療水平的提高。

因此，盡快診斷矮小癥是必要的，在青春期來(lái)臨時(shí)干預(yù)性治療，可以明顯減少矮身材人口比例。優(yōu)化生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷方式更有必要，采用一種快捷篩查的方法盡早明確診斷，可以事半功倍。

1 資料與方法

1.1 一般資料。適應(yīng)癥：①年齡3-18歲低體重、超重、肥胖（參考首都兒研所生長(zhǎng)發(fā)育研究室最新制作的《0-18歲兒童青少年身高、體重標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表》）；②低于同性別、同年齡、同種族兒童平均身高的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD，標(biāo)準(zhǔn)線稱SD），每年生長(zhǎng)速度低于5 cm者（參考首都兒研所生長(zhǎng)發(fā)育研究室最新制作的《0-18歲兒童青少年身高、體重標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表》）。禁忌癥：①既往有肝臟疾病或肝功能異常；②病情危重，一般情況差；③精神疾病患者，不能配合檢查者。選擇收集2018年6月至2018年7月貴州省龍里縣人民醫(yī)院31例疑似矮小癥兒童為研究對(duì)象，男19例，女12例，年齡35-126個(gè)月，年齡過(guò)半歲估算為增加1歲，平均（5±2.83）歲，每年平均生長(zhǎng)速度4 cm。

1.2 方法。本研究得到貴州省龍里縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，每位受試兒童的家長(zhǎng)及本人享有知情權(quán)。

患者抽血檢查前有正常的睡眠周期，清晨空腹靜息狀態(tài)下采集靜脈血標(biāo)本。采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)IGF-1（試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司【產(chǎn)品編號(hào)】CSBE04580h）。

1.3 觀察指標(biāo)。檢測(cè)IGF-1濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為正態(tài)分布者，且方差齊者采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為非正態(tài)分布者，用中位數(shù)表示，參考范圍在95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

在外院就診的31例兒童血清IGF-1濃度結(jié)果與正常3-6歲、7-10歲兒童IGF-1濃度結(jié)果比較，見(jiàn)表1。

表1 31例兒童血清IGF-1濃度

使用單因素方差分析不同年齡段兒童血清IGF-1濃度的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。疑似矮小癥患者的IGF-1值均明顯偏低，符合矮小癥表現(xiàn)。整個(gè)過(guò)程及之后的隨訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)。

3 討論

IGF-1與可疑生長(zhǎng)激素缺乏型矮身材之間存在顯著相關(guān)性，可作為臨床診斷生長(zhǎng)激素缺乏型矮身材患兒優(yōu)勢(shì)指標(biāo)。

下丘腦-GH-IGF軸是調(diào)控人體生長(zhǎng)的主要內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要包括下丘腦、垂體、肝臟和軟骨。GH主要通過(guò)促進(jìn)IGF-1分泌，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)矮身材兒童IGF-1明顯較正常兒童低，與相關(guān)報(bào)道符合，是造成骨生長(zhǎng)緩慢的主要原因[1]。

這31個(gè)疑似矮小的患兒，他們的IGF-1明顯低于正常兒童，經(jīng)過(guò)IGF-1的初步篩查，矮小癥不能除外，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確診斷。

對(duì)于這些IGF-1低的兒童，分析其原因可能如下：①是否存在慢性疾病、急性感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、Turner綜合征、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲、家族性矮小等生長(zhǎng)發(fā)育異常的常見(jiàn)病因。②是否存在熱卡或蛋白不足和慢性營(yíng)養(yǎng)不良，以致IGF-1血濃度降低。③本研究的結(jié)果與相關(guān)研究有相似之處有一定的差異，IGF-1血清濃度是否受地域、氣候等因素的影響，而且在臨床或科研工作中，即使采用相同的檢測(cè)方法，甚至同樣的檢測(cè)試劑盒，不同的實(shí)驗(yàn)室得到的IGF-1參考值水平仍會(huì)有差異，這與受試人群的遺傳背景、健康狀況、文化教育水平等諸多因素有關(guān)。因此，積極探尋病因，酌情建立當(dāng)?shù)貎和錓GF-1正常參考范圍具有重要意義。正常參考范圍有助于臨床醫(yī)師對(duì)正常兒童進(jìn)行保健咨詢和生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)為診斷兒童生長(zhǎng)障礙提供有效的參考依據(jù)，盡早采取治療措施[5]。

本研究顯示，優(yōu)化生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷方式在臨床診療中的應(yīng)用首選IGF-1測(cè)定，此檢測(cè)方法具有實(shí)用、有效、快捷、安全、先進(jìn)等技術(shù)特點(diǎn)，可減少患者進(jìn)行生長(zhǎng)激素缺乏癥確診實(shí)驗(yàn)的種類，避免患者反復(fù)抽血的痛苦，從而可增加患者的依從性和滿意度，對(duì)GHD有很好的診斷價(jià)值。

通過(guò)此研究，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)收集到較多疑似矮小癥的病例，不排除貴州省龍里縣當(dāng)?shù)貎和嬖贗GF-1普遍性偏低的可能性，必要時(shí)可采用普查方式，防治矮小癥，提升當(dāng)?shù)厝丝谄骄砀摺?/p>

優(yōu)化生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷方式在臨床診療中的應(yīng)用首選IGF-1測(cè)定，此技術(shù)意義深遠(yuǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。目前，此項(xiàng)技術(shù)在貴州省內(nèi)尚無(wú)任何醫(yī)院開(kāi)展，屬省內(nèi)先進(jìn)技術(shù)，已經(jīng)作為龍里縣人民醫(yī)院引進(jìn)的新技術(shù)項(xiàng)目，完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)和形勢(shì)要求。開(kāi)展此技術(shù)，可以提高醫(yī)院的診斷水平、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)，獲得豐富的醫(yī)療資源；還可以開(kāi)展相關(guān)領(lǐng)域的研究，建立特色醫(yī)療，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院、地區(qū)，乃至全省醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。