腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹瀉的臨床研究

張榮，陳婧，黃江濤，呂海龍，楊一邨，王浩斌，張抒＊（通訊作者）

（1.成都市第三人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 610031；2.都江堰市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 都江堰 611830）

0 引言

急性闌尾炎是胃腸外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹部絞痛，同時(shí)合并惡心嘔吐，闌尾炎化膿穿孔易導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，甚至危及生命可能，該疾病的誘因主要是暴飲暴食、不潔飲食[1]。近年來(lái)隨著快餐文化的極速發(fā)展，該疾病的發(fā)病率逐年上升，早診斷、早治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[2]，越來(lái)越多的患者愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，但是在臨床過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)有微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生腹瀉的患者[3]，本臨床研究旨在從病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)、抗生素使用等方面發(fā)現(xiàn)可以術(shù)后腹瀉的病因，以及預(yù)防、治療的方案，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般情況。選擇2016年7月至2019年2月在我院胃腸外科收治的闌尾炎患者為研究對(duì)象，共325名，術(shù)后腹瀉的患者僅有28例（發(fā)生率為8.61%），其中男19名，女9名。年齡15-71歲，平均32歲。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方案。所有患者篩查手術(shù)禁忌癥，術(shù)中采用全身麻醉，建人工氣腹，探查盆腔情況，排除其他疾?。▼D科情況），采用三孔法，闌尾系膜雙極電凝或結(jié)扎切斷，根部結(jié)扎切斷，殘端黏膜電灼處理。檢查殘端無(wú)出血后，結(jié)束手術(shù)。28例患者均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中盆腔膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。術(shù)后常規(guī)使用第二代頭孢菌素聯(lián)合甲哨唑，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗生素。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)。于2016年7月至2019年2月在我院胃腸外科收治的闌尾炎患者325名，術(shù)后腹瀉的患者僅有28例（發(fā)生率為8.61%），發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3天內(nèi)，水樣便，每天3-5次，顏色淡黃，有3例合并低熱，體溫波動(dòng)于37.5℃-38.4℃，同時(shí)血常規(guī)提示白細(xì)胞高于135.0×109/L，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，C反應(yīng)蛋白及降鈣素指標(biāo)不同程度升高；有9例患者出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀以及腹部平片顯示腸管積氣。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)。28例患者中壞疽、穿孔性闌尾炎15例，占53.57%；化膿性闌尾炎10例，占35.71%；單純性闌尾炎3例，占10.71%。

2.3 細(xì)菌學(xué)及藥敏表現(xiàn)。病原菌分布情況具體數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。以常見(jiàn)菌大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，耐藥性最高的為氨芐西林，其次為慶大霉素具體結(jié)果，見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)比較，具有損傷小，術(shù)后疼痛感較低，術(shù)中視野開(kāi)闊，減少漏診、誤診，術(shù)后胃腸道恢復(fù)較快，腹壁瘢痕小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[4]，但仍有少數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，本臨床研究其發(fā)生率為8.61%，可能與以下因素相關(guān)：①與闌尾病理學(xué)類型有關(guān)：本臨床研究中，28例患者中壞疽、穿孔性闌尾炎15例，占53.57%；化膿性闌尾炎10例，占35.71%；單純性闌尾炎3例，占10.71%。②與細(xì)菌感染有關(guān)：當(dāng)發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔時(shí)，膿液擴(kuò)散至盆腹腔，在腹壁、腸管、網(wǎng)膜上形成膿胎，甚至形成膿性包裹性積液[5]，這些都為術(shù)中的腹腔徹底沖洗造成了困難，長(zhǎng)期滯留的膿液在術(shù)后刺激腸壁，加速腸蠕動(dòng)，結(jié)腸吸收水分減少，從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。如果盆腔積膿較多時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高[6]。在本研究中，在28例膿液標(biāo)本中，有23例呈陽(yáng)性（陽(yáng)性率為82.14%），5例呈陰性。病原菌23株，其中革蘭陰性菌21株（91.3%），革蘭陽(yáng)性菌2株（8.70%）。③與抗生素使用有關(guān)。有研究顯示[7]，近年來(lái)濫用抗生素的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，這些極易導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)腸道菌群紊亂，耐藥性逐漸增加，甚至二重感染的發(fā)生，本臨床研究顯示，以常見(jiàn)菌大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，耐藥性最高的為氨芐西林，為84.62%，其次為慶大霉素，為30.77%。

表1 病原菌分布（n，%）

表2 大腸埃希菌耐藥性檢測(cè)（n，%）

因此，臨床工作中需要根據(jù)患者個(gè)人狀況、合并癥、既往有藥情況、術(shù)中闌尾及周邊組織狀況、膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，制定個(gè)性化預(yù)防及治療方案：①所有闌尾炎患者術(shù)中取分泌物或者膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；②對(duì)于化膿、壞疽、穿孔性闌尾炎，術(shù)后使用第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，用藥時(shí)間為1周左右。同時(shí)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥；③對(duì)于化膿、壞疽、穿孔性闌尾炎，術(shù)中達(dá)到盡可能的徹底沖洗，并放置盆腔引流管，充分引流。④加強(qiáng)對(duì)癥治療，鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)口服藥物調(diào)節(jié)腸道菌群[8]，積極改善腹瀉情況。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后腹瀉與闌尾病理、細(xì)菌感染及耐藥性有關(guān)，臨床應(yīng)進(jìn)行綜合分析，制定個(gè)性化預(yù)防及治療方案，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。