快速康復外科在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期中的應用與思考*

韓夢云，周琪，丁義江

1南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京210023

2南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 江蘇南京210001

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近年來，CRC的發(fā)病率逐年上升，據(jù)2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中均位居第五位[1]。手術(shù)切除仍是首選治療方法，隨著對患者圍手術(shù)期管理的重視與發(fā)展，臨床醫(yī)護人員整合管理措施，以減輕患者的生理和心理應激反應，促進患者的康復。

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最初由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，它指的是采用一系列圍手術(shù)期管理方法和循證醫(yī)學證據(jù)，以減少手術(shù)患者的生理和心理的創(chuàng)傷和應激反應，從而實現(xiàn)快速康復，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。近年來，ERAS的理念在國內(nèi)外得到了迅速的發(fā)展和應用，基于ERAS理念的干預措施可以取得令人滿意的應用效果，在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中也有相關(guān)報道[3-4]。我國相關(guān)專家也制定出適合我國臨床實情的ERAS專家共識及路徑管理指南。然而，臨床醫(yī)師對ERAS的概念仍存在一定爭議，其在CRC中的部分應用研究證據(jù)強度不高[5]。本文對目前ERAS在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期的應用現(xiàn)狀作一綜述。

1 ERAS理念

ERSA是圍術(shù)期的綜合管理措施，無明確的適應證范疇。ERAS的圍手術(shù)期管理包括：選擇合適的患者，進行術(shù)前健康教育，避免機械性腸道準備，避免過度的液體灌注，采用多學科微創(chuàng)手術(shù)，多模式疼痛管理，早期下床活動，早期經(jīng)口進食等內(nèi)容，其核心是控制和減少患者的圍手術(shù)期應激反應，以加快術(shù)后康復[6]。ERAS的成功應用需要臨床醫(yī)師、護理人員、麻醉師、營養(yǎng)師、疼痛管理醫(yī)師以及患者、陪人共同配合。在臨床實踐中，ERAS的最終目標不是縮短住院時間、降低住院費用，而是要實現(xiàn)更快、更好的康復，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 ERAS措施

2.1 術(shù)前宣教

研究表明，術(shù)前存在因手術(shù)而產(chǎn)生焦慮、抑郁的患者比例分別約為80.7%、68%，過度的心理應激對手術(shù)前后的管理配合有負面影響，增加手術(shù)過程的風險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。大多數(shù)患者缺乏ERAS和結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的相關(guān)知識，應告知他們圍手術(shù)期的預防措施、ERAS和手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和恢復時間，以盡量減輕患者的恐懼和焦慮，使患者順利度過圍手術(shù)期并減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前及時有效的宣教可令患者的心理調(diào)適更為理想，也有利于增加患者對醫(yī)護人員的信任。

2.2 術(shù)前腸道準備

術(shù)前常規(guī)腸道準備容易導致電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)和腸黏膜屏障損傷，且未見降低術(shù)后切口感染、吻合口漏等的發(fā)生率[8]。目前，ERAS倡導的非常規(guī)術(shù)前腸道準備已成為臨床應用中的要點之一[9]。然而，患者術(shù)中腸道內(nèi)糞便較多會影響手術(shù)視野和腹腔清潔，進而增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥，如何在減輕常規(guī)腸道準備引起的電解質(zhì)紊亂和腸黏膜屏障損傷的前提下，獲得應有的腸道清潔度，仍有待進一步研究。

2.3 術(shù)前禁食

傳統(tǒng)的術(shù)前禁食水需要8 h，以避免麻醉期間的反流和誤吸。研究表明，若患者不存在胃腸梗阻，可在手術(shù)前6 h進食半流質(zhì)，并在手術(shù)前2 h進水，這不僅未增加麻醉期間反流和誤吸的風險，相反，它會減少因術(shù)前饑餓、口渴、恐懼、煩躁等引發(fā)的情緒問題，并有效減少患者發(fā)生術(shù)前低血糖的情況[10]。ERAS理念倡導患者術(shù)前口服碳水化合物飲料用于代謝準備，建議術(shù)前12 h口服10%葡萄糖1 000 mL，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖500 mL。有研究表明，術(shù)前口服或靜脈注射碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，減輕分解代謝，縮短住院時間[11]。然而，需要指出的是患者術(shù)前8 h禁食水的傳統(tǒng)觀念已深入臨床，這對ERAS在臨床中的應用有限制，需要多學科團隊合作，以確保在臨床上安全有效地實施ERAS。

2.4 抗生素應用

ERAS主張在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期合理使用抗生素，而不是傳統(tǒng)的長期使用抗生素，預防性使用抗生素可以有效降低患者術(shù)后發(fā)生感染的風險?！都铀倏祻屯饪浦袊鴮＜夜沧R及路徑管理指南(2018版)》提出：結(jié)直腸手術(shù)患者建議在術(shù)前30～60 min預防性使用抗生素；因單一抗生素和多劑量方案具有相同效果，在手術(shù)時間＞3 h或術(shù)中出血量＞1 000 mL的條件下，可在術(shù)中重復使用1次；此外，抗生素的選擇應是針對厭氧菌和需氧菌兩種。在臨床實踐中，對于開展結(jié)直腸癌手術(shù)患者，第二代頭孢菌素通常用于預防性使用，對于過敏患者，可以使用左氧氟沙星代替。術(shù)后預防性使用抗生素的時間應控制在24～48 h。如果出現(xiàn)特殊情況，可以考慮延長用藥時間或更換抗生素。

2.5 導管管理

胃管管理：術(shù)前放置胃管并未見降低患者腹痛、腹脹、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但由于胃管的放置會干擾通氣，影響咳嗽動作，容易引起痰液積聚而導致肺部感染，胃管刺激咽喉也可引起反射性干咳和惡心嘔吐，并在持續(xù)胃腸減壓的過程中因負壓吸痰可能損傷胃黏膜而引起胃出血，胃液排空容易導致低鈉血癥和低鉀血癥[12-14]。在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中，ERAS主張如果未見明顯的癥狀，如腹脹、胃潴留和腸梗阻，在術(shù)前不常規(guī)放置胃管。在特殊的情況下，胃腸減壓可考慮用于術(shù)后嚴重的腹脹或難治性嘔吐。

導尿管管理：在傳統(tǒng)的管理模式中，結(jié)直腸癌術(shù)后留置尿管的時間為1～2周，定期無菌消毒保持尿道口清潔，每天沖洗膀胱1～2次，并清潔會陰部。一項關(guān)于手術(shù)后導尿管留置術(shù)與感染之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，留置導尿管超過2 d可能會引起醫(yī)院感染，該研究建議盡量減少留置導尿[15]。早期拔除尿道導管可以降低尿路感染的風險，增加患者的舒適度，減少對尿道的不良刺激。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更有助于辨別血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，特別是在盆腔手術(shù)中，這對降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率具有相當大的優(yōu)勢，從而有助于早期拔除導尿管，符合ERAS理念的建議。

引流管管理：術(shù)中應根據(jù)具體情況來選擇引流管的放置，腹腔引流管的引流情況是術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和觀察吻合口漏的重要窗口。然而，基于腸內(nèi)容物或膿液提示臨床吻合口漏的能力較低[16]。此外，留置的腹腔引流管令患者疼痛加重，也可能發(fā)生管道感染和其他不良刺激，降低了患者進行術(shù)后康復活動的積極性。ERAS主張腹腔引流管應早期拔除，從而加快術(shù)后患者的康復。因此，在條件允許的前提下，應注重選擇性地而不是常規(guī)地使用導管。

2.6 術(shù)中保溫和控制補液

術(shù)中應注意監(jiān)測體溫并采取相關(guān)保溫措施，防止術(shù)中發(fā)生低體溫。結(jié)直腸腫瘤手術(shù)會導致熱量流失，低溫會加大復溫過程中的壓力，從而影響凝血機制，血液細胞功能降低，增加心血管負擔等不良反應，不利于ERAS的實施。術(shù)中保溫和術(shù)后早期復溫可以減少術(shù)中出血、術(shù)后感染及心臟相關(guān)并發(fā)癥，以及減少分解代謝[17]。ERAS主張輸液量應結(jié)合患者的需要補液?？刂埔后w攝入量有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[18]。此外，口服補液是避免過量液體引起胃腸道水腫的主要方法。過量液體對胃腸功能的影響主要表現(xiàn)為腸功能的延遲恢復和吻合口漏的發(fā)生率增加[19]。

2.7 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ERAS倡導圍手術(shù)期無痛無壓力，充分緩解手術(shù)帶來的疼痛是快速康復計劃的重要組成部分，是有利于患者早期下床活動和早期經(jīng)口營養(yǎng)的必要前提，同時也是減輕患者手術(shù)應激反應的重要途徑[20]?？筛鶕?jù)患者情況，選擇性地給予術(shù)前鎮(zhèn)靜劑，以減少術(shù)前恐懼和躁動。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可利于早期下床活動，以促進患者術(shù)后早期腸功能的恢復，而術(shù)后早期能否下床活動與EARS的成功與否存在相關(guān)性[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸腫瘤術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑可減少惡心、嘔吐和腸麻痹[22]。術(shù)后發(fā)生腸麻痹將延長患者的住院時間，也有研究表明，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可以緩解疼痛并有助于控制腸麻痹[23]。

2.8 術(shù)后飲食及活動

有效的術(shù)后飲食管理以及術(shù)后早期下床活動是ERAS實施過程中不可忽視的環(huán)節(jié)。腹部手術(shù)后6～12 h，小腸的蠕動、消化和吸收能力已經(jīng)基本恢復。結(jié)直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸蠕動、減少腸道菌群紊亂可能，從而促進胃腸功能和生理功能的恢復，有效管理術(shù)后惡心、嘔吐和腸麻痹[24]。另外，術(shù)后經(jīng)口飲食的早期恢復可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，且較術(shù)后禁食的患者而言，術(shù)后早期恢復經(jīng)口飲食的患者未見增加吻合口漏的發(fā)生率[25]。術(shù)后長期臥床會增加肌肉損失，降低肌肉力量，損害肺功能和組織氧化能力，加重靜脈淤滯和血栓形成，不利于ERAS的實施。故術(shù)后早期在排除吻合口漏等相關(guān)風險后，應盡量拔除各種導管以緩解疼痛，鼓勵患者早期活動以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進胃腸蠕動。對于不能早期下床活動的患者，可以考慮增加氣動泵以降低下肢靜脈血栓形成的風險。

3 小結(jié)與展望

ERAS可以有效縮短患者住院時間，提升患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用的支出。但臨床應用ERAS不應固守標準，應該依據(jù)患者具體情況制定個體化ERAS標準。對于年齡大且伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者，其全身重要器官功能已有衰退，切口愈合能力以及恢復能力較差，不應盲目激進套用固有標準。此外，對于術(shù)前營養(yǎng)狀況較差的患者，可在術(shù)前進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行全身營養(yǎng)狀況的調(diào)節(jié)。術(shù)中引流管的放置以及術(shù)前腸道準備等，應視具體情況進行。關(guān)于ERAS在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的大幅度推行，依舊任重道遠。ERAS需要多學科協(xié)作進行，而基層醫(yī)院很難達到此種條件。雖然大型醫(yī)院可以進行多學科合作，但是各科室醫(yī)師對ERAS的認識與醫(yī)療決策權(quán)衡不免存在差異。此外，雖然已有共識以及臨床研究說明ERAS相關(guān)措施的意義，但是患者接受度、依從性仍是需要實際解決的問題。因此，ERAS施行體制仍需進一步完善，以更加全面可行達到令患者快速、有效地達到康復狀態(tài)的目標。