病案數(shù)字化在軍隊(duì)醫(yī)院信息化的應(yīng)用

雷 哲，嚴(yán)紅艷，劉江偉,尚 磊

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,西安 710032；2.臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心,西安 710600；3.新疆軍區(qū)總醫(yī)院新疆特殊環(huán)境醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,烏魯木齊 830000；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)軍隊(duì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，西安 710032)

病案數(shù)字化是醫(yī)院信息化的重要組成部分，是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和病案管理技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行信息化管理的重要手段[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)院收治人數(shù)的不斷增加，病案的庫(kù)存數(shù)量與服務(wù)需求也隨之增加，導(dǎo)致病案在安全存儲(chǔ)和充分利用之間的矛盾日益突出。實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化可以簡(jiǎn)化病案管理流程、節(jié)約病案存儲(chǔ)空間、實(shí)現(xiàn)病案信息共享、拓展病案服務(wù)領(lǐng)域、提高病案管理的科學(xué)性和安全性，使寶貴的病案資源得以充分利用，提高軍隊(duì)醫(yī)院整體信息化管理水平。

1 病案數(shù)字化前的病案管理

1.1 病案管理方法落伍軍隊(duì)醫(yī)院病案管理一直沿用著“軍字一號(hào)”系統(tǒng)中病案編目和病案流通子系統(tǒng)，隨著醫(yī)院信息化規(guī)模的不斷擴(kuò)大和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的到來(lái)，病案管理已顯現(xiàn)出信息化程度低、工作強(qiáng)度大、資源利用差、管理手段落后等現(xiàn)象。為防止病案在使用和流通中損壞或遺失，工作人員每天多沉溺于對(duì)病案的反復(fù)清點(diǎn)、調(diào)閱和多次歸檔等工作中，使病案室成為醫(yī)院少有的信息化程度不高的部門。現(xiàn)行的管理模式難以滿足醫(yī)院臨床、科研、患者及社會(huì)在諸多方面對(duì)病案資源的需求，嚴(yán)重地制約病案管理工作的發(fā)展[2]。

1.2 病案復(fù)印技術(shù)滯后病案復(fù)印是病案室一項(xiàng)重要工作，隨著近年醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保報(bào)銷、慢病審核、傷殘鑒定、疾病復(fù)查等復(fù)印項(xiàng)目的增多，復(fù)印工作量明顯加大。目前，病案復(fù)印仍然停留在手工復(fù)印紙質(zhì)病案階段，需要重新在已歸檔的病案中查找病案原件進(jìn)行復(fù)印，整個(gè)流程查找病案難、復(fù)印速度慢、浪費(fèi)時(shí)間多，工作效率低。這種全手工的復(fù)印流程，延長(zhǎng)患者的等候時(shí)間，增加病案原件反復(fù)復(fù)印和歸檔可能的差錯(cuò)發(fā)生。尤其是每年軍隊(duì)傷殘鑒定時(shí)，大量的歷史病案要集中調(diào)閱，復(fù)印工作量大、要求時(shí)間緊，按現(xiàn)行的復(fù)印模式難以完成。因此，落后的病案復(fù)印技術(shù)導(dǎo)致復(fù)印程序繁瑣、勞動(dòng)強(qiáng)度大、服務(wù)不到位，而不斷增加復(fù)印機(jī)和工作人員已不是解決問(wèn)題的最好辦法[3]。

1.3 病案信息共享受阻隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，病案服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，給病案信息共享帶來(lái)困難。①醫(yī)院在現(xiàn)有科研隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等人數(shù)不斷增加，各類醫(yī)學(xué)研究對(duì)病案信息的需求也逐年加大，給病案資源的有效利用帶來(lái)挑戰(zhàn)；②病案信息手工查詢，流程繁瑣，出錯(cuò)率高，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息共享；③病案信息萃取難，信息再次挖掘利用難于解決，導(dǎo)致共享性差；④病案資源管理模式的落后，不能滿足醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)的要求。

1.4 病案存儲(chǔ)空間不足軍隊(duì)醫(yī)院均已有幾十年的發(fā)展歷史，隨著出院人數(shù)的逐年增加，每個(gè)工作日都有新生成的病案，每年產(chǎn)生龐大數(shù)量的紙質(zhì)病案對(duì)醫(yī)院存儲(chǔ)空間和日常管理工作造成極大壓力，無(wú)法滿足后續(xù)的病案存儲(chǔ)要求。同時(shí)，病案庫(kù)房的不斷擴(kuò)大，占用醫(yī)療用房，而病案分庫(kù)存放和提取時(shí)查找繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)，極易造成病案在環(huán)節(jié)交接和再次分庫(kù)歸檔時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。

1.5 紙質(zhì)病案安全隱患病案作為具有衛(wèi)生檔案和法律效力雙重特征的文書(shū)，是利用最多、使用最廣、價(jià)值最高的檔案之一。主要的安全隱患：①紙質(zhì)病案被大批量查閱，很難保證對(duì)原件進(jìn)行良好的全程監(jiān)督及安全歸檔，造成病案管理混亂；②病案被多人接觸，難免原件被篡改、損壞、泄密、丟失及紙張磨損，可能發(fā)生醫(yī)患糾紛；③病案原件頻繁調(diào)閱、存取及出入庫(kù)，容易發(fā)生病案丟失和歸檔錯(cuò)誤，屬最大的安全隱患；④歷史病案通常被放置在地下室或老舊的庫(kù)房里，存儲(chǔ)數(shù)量多，占地面積大，安全系數(shù)低，安全狀況堪憂。

2 病案數(shù)字化后的病案管理

2.1 病案管理計(jì)算機(jī)化病案數(shù)字化是全新的病案管理方法，簡(jiǎn)便、高效、安全、快捷，徹底改變“病案管理=庫(kù)房管理”的傳統(tǒng)病案管理模式。①所有的病案管理工作均在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，提高管理效率；②病案數(shù)字化后使病案原件與使用者隔離，杜絕涂改、損壞和丟失等現(xiàn)象的發(fā)生，保護(hù)病案原件；③病案數(shù)字化過(guò)程也是對(duì)病案再整理過(guò)程，對(duì)科室整理中出現(xiàn)的錯(cuò)誤在數(shù)字化過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)并得以糾正。如首頁(yè)信息錯(cuò)誤、各種檢查化驗(yàn)單及其他內(nèi)容缺失等；④徹底解決病案管理的有效利用與安全保管之間的矛盾，提高病案信息化管理水平[4-5]。

2.2 復(fù)印病案方便快捷通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索患者的姓名或病案號(hào)，計(jì)算機(jī)即刻顯示出數(shù)字化后的病案信息，根據(jù)所需內(nèi)容，點(diǎn)擊打印并自動(dòng)計(jì)數(shù)。打印時(shí)可以整份打印、分類打印、分頁(yè)打印，滿足患者對(duì)病案的各種需求，減少患者等候時(shí)間，減輕工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

2.3 存儲(chǔ)空間徹底解決對(duì)每天新生成病案經(jīng)翻拍數(shù)字化后，打包裝箱、加貼條碼后堆放，無(wú)需上架。對(duì)歷史病案下架翻拍，同樣打包裝箱，加貼條碼后堆放。病案原件裝箱堆放保管與開(kāi)架存放相比節(jié)約存放空間，徹底解決紙質(zhì)病案存儲(chǔ)空間難題，更好地保護(hù)病案原件，使珍貴的醫(yī)療財(cái)富得以長(zhǎng)期保留。

2.4 教學(xué)科研信息共享病案數(shù)字化是在醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)(HIS)基礎(chǔ)上的延伸。①在醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持下，諸多部門病案信息共享，各個(gè)客戶端將病案資料包括圖像信息通過(guò)計(jì)算機(jī)傳輸、管理和利用；②工作人員在院內(nèi)任何終端都能查閱病案，即一份病案多用戶同時(shí)調(diào)閱、同一患者不同時(shí)期隨時(shí)對(duì)比、所有病案快速查詢、檢索及瀏覽等；③根據(jù)研究需要，可對(duì)數(shù)千份病案進(jìn)行自定義檢索、疾病統(tǒng)計(jì)、結(jié)果分析等科研工作，使過(guò)去手工難以實(shí)現(xiàn)的工作很容易完成；④病案數(shù)字化的實(shí)現(xiàn)為跨區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)奠定良好基礎(chǔ)。

2.5 病案借閱隨機(jī)實(shí)現(xiàn)服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備中的數(shù)字化病案可以在醫(yī)生工作站借閱。借閱者向病案室申請(qǐng)閱讀權(quán)限，按權(quán)限開(kāi)放數(shù)字化病案使用權(quán)，無(wú)須到病案室借閱紙質(zhì)病案。通過(guò)分級(jí)授權(quán)和專人管理設(shè)定瀏覽權(quán)限，符合“保存原件，利用復(fù)制件”的行業(yè)要求，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案原件容災(zāi)和減災(zāi)的保護(hù)，確保病案原件和病案信息的絕對(duì)安全，避免不必要的法律糾紛。

2.6 法律證據(jù)得以保護(hù)根據(jù)新頒布的《中華人民共和國(guó)檔案法實(shí)施辦法》，規(guī)定各級(jí)各類管理機(jī)構(gòu)對(duì)外提供的病案應(yīng)當(dāng)以縮微品代替原件，病案縮微品與病案原件具有同等的法律效力，為病案數(shù)字化的實(shí)施提供法律依據(jù)。病案數(shù)字化后病案保管雙軌制，即相同內(nèi)容不同載體的紙質(zhì)和數(shù)字化病案均保存，既可以發(fā)揮紙質(zhì)病案的法律憑證作用，又可以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案的網(wǎng)絡(luò)信息共享，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地保證病案的完整性，維護(hù)原貌，杜絕損壞。病案數(shù)字化徹底解決病案存儲(chǔ)的結(jié)構(gòu)特性，規(guī)避安全保密風(fēng)險(xiǎn)，確保病案長(zhǎng)久保存。

3 病案數(shù)字化與醫(yī)院信息化的對(duì)接

病案數(shù)字化是由病案信息管理系統(tǒng)、數(shù)字化制作系統(tǒng)、檢索系統(tǒng)和存儲(chǔ)系統(tǒng)組成，是將患者的資料經(jīng)過(guò)數(shù)字成像轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像存儲(chǔ)在服務(wù)器中，制作成數(shù)字化病案，并提供聯(lián)機(jī)檢索功能的系統(tǒng)。病案數(shù)字化應(yīng)用系統(tǒng)包括：病案管理系統(tǒng)、病案打印系統(tǒng)、病案檢索系統(tǒng)、病案隨訪系統(tǒng)、病案科研系統(tǒng)等。病案數(shù)字化不只是一張紙到圖像的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)化過(guò)程，目的是為了使病案得到更好的管理和利用。由于處理量大，時(shí)間較長(zhǎng)，要百分之百確保病案信息和圖像的正確性，需要很高的技術(shù)支持。隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，病案數(shù)字化軟件功能完善、轉(zhuǎn)化技術(shù)達(dá)標(biāo)、流程環(huán)節(jié)合理、系統(tǒng)運(yùn)行成熟，可以滿足軍隊(duì)醫(yī)院病案管理數(shù)字化的技術(shù)要求[6]。同時(shí)，病案數(shù)字化必須熟悉醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，并進(jìn)行有效對(duì)接，使病案數(shù)字化的應(yīng)用符合醫(yī)院信息化管理的變化要求，并與其他系統(tǒng)做好對(duì)接，如HIS、EPR、LIS、RIS、PACS等，才能長(zhǎng)期穩(wěn)定地提供病案數(shù)字化的信息服務(wù)[7]。

4 病案數(shù)字化的成本與收益

4.1 節(jié)省人力資源數(shù)字化后無(wú)需更多的人員復(fù)印病案原件，只需打印數(shù)字化后的病案資料即可。打印一份病案比數(shù)字化前復(fù)印一份病案所用時(shí)間縮短很多，打印數(shù)量成倍增長(zhǎng)，極大地提高工作效率，節(jié)約人力成本。

4.2 節(jié)省財(cái)力資源數(shù)字化后無(wú)需更多的復(fù)印機(jī)，只要高速打印機(jī)替代復(fù)印機(jī)打印數(shù)字化后的病案資料即可。也無(wú)需更多的病案封面、封底等裝訂材料，節(jié)約病案的制作成本。日常管理工作在計(jì)算機(jī)上完成，省去不必要的工作流程。

4.3 節(jié)省空間資源數(shù)字化后無(wú)需更多病案庫(kù)房和密集柜，病案直接打印條碼裝箱封存保管，利用定位系統(tǒng)確定病案位置，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確快速查找，節(jié)省存儲(chǔ)空間和醫(yī)療用房。

綜上所述，病案數(shù)字化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)、是醫(yī)院信息化水平的標(biāo)志、是醫(yī)院病案管理的基本要求。通過(guò)分析對(duì)比軍隊(duì)醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀與病案數(shù)字化的優(yōu)勢(shì)，其先進(jìn)性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的病案管理。病案數(shù)字化打破傳統(tǒng)的病案管理模式，縮短病案復(fù)印的服務(wù)時(shí)間，解決紙質(zhì)病案的存儲(chǔ)空間，提高病案原件的安全系數(shù)，實(shí)現(xiàn)病案信息的資源共享，推動(dòng)病案信息化的步伐，使病案管理更加信息化、安全化和人性化。同時(shí)，病案數(shù)字化管理在取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的基礎(chǔ)上，促進(jìn)病案管理技術(shù)的更新，加快軍隊(duì)醫(yī)院信息化的發(fā)展。