多學(xué)科診療在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用

張 敏,張欣迪,陳 琳,沈 松,樓文暉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教育處，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院宣傳科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診部，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院特需門診部，上海 200032；5.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032)

1 胰腺腫瘤的發(fā)展現(xiàn)況

1.1 胰腺腫瘤的疾病負(fù)擔(dān)隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，絕大部分腫瘤在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率及病死率均有顯著下降。然而作為惡性度極高的胰腺癌，其死亡率和發(fā)病率之比高達(dá) 0.99∶1[1-2]。目前，治愈胰腺癌唯一可能的方法是進(jìn)行手術(shù)，但由于胰腺癌早期診斷率低，最后符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者小于15%，且預(yù)后不佳[1]。因此，當(dāng)前胰腺癌的發(fā)病率不降反升，全球整體治療效果依然不佳。

美國2018年新發(fā)胰腺癌病例數(shù)預(yù)計為55 440例，死亡病例數(shù)預(yù)計為44 330例，已超越乳腺癌，居惡性腫瘤相關(guān)病死率第3位，5年存活率<8%[2]。中國國家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌是城市男性惡性腫瘤發(fā)病率第8位，大城市人群惡性腫瘤病死率第5位[3]。

1.2 胰腺腫瘤診治面臨的瓶頸與挑戰(zhàn)胰腺位于人體上腹部的深處，胃的下后方，緊靠十二指腸，處于上消化道的中心位置，在其前后均有重要血管經(jīng)過，“隱居”在腹膜后。其特殊的解剖位置為腫瘤提供隱秘的庇護(hù)所。這就造成胰腺癌的早期診斷、手術(shù)切除的難點。再者，胰腺腫瘤惡性程度極高，由于早期診斷困難且病程進(jìn)展迅速，所以往往發(fā)現(xiàn)時已是晚期，錯過最佳的治療時機(jī)。此外，目前胰腺癌手術(shù)治療方案尚未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，存在很多爭議之處。并且，當(dāng)前單一靠普外科主導(dǎo)治療胰腺癌已不能滿足病情治療需求，因為傳統(tǒng)單一治療方式存在一定的任意性及會耽誤治療時間。

多學(xué)科診療模式(multi disciplinary team，MDT)的理念目前已被歐美發(fā)達(dá)國家的一些大型醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)院運用于胰腺腫瘤的治療中。以期通過MDT診療模式融合各相關(guān)專業(yè)的臨床經(jīng)驗，為每個患者制定出最佳的個性化治療方案。近年來，在我國多學(xué)科診療模式在胰腺腫瘤治療應(yīng)用中也掀起熱潮。

2 多學(xué)科診療模式介紹及優(yōu)勢

2.1 多學(xué)科診療模式的概念和發(fā)展歷史多學(xué)科診療模式(MDT)是基于循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)運而生的新型腫瘤治療模式，即：通過定時、地點會議將腫瘤相關(guān)的科室專家聚集，將患者病情及發(fā)展動態(tài)與各領(lǐng)域最新研究結(jié)合分析，并且綜合考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)情況、心理承受能力等因素，從而制定出符合患者實際情況的科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。由此可見，MDT診療模式真正能實現(xiàn)“有計劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段”進(jìn)行腫瘤個體化綜合治療的組織保障[4]。

MDT診療模式是緣起西方的治療模式，鑒于良好的臨床應(yīng)用效果，后多應(yīng)用于惡性腫瘤、慢性病及疑難雜癥的治療。英國是MDT模式的先行者，Calman和Hine于20世紀(jì)90年代初在英國政府白皮書中提出關(guān)于癌癥服務(wù)的政策框架，此后開始在全英范圍內(nèi)推廣腫瘤MDT模式。接下來的十年間，MDT迅猛發(fā)展，采用MDT模式進(jìn)行腫瘤治療的患者，比例從<20%飆升至>80%。在癌癥指南中也規(guī)定腫瘤患者首先需要通過MDT會診后再進(jìn)行臨床治療，甚至用法律法規(guī)的形式規(guī)定某些惡性腫瘤的治療必須通過MDT診療且有臨床決策支持。在美國，國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)基于更新的腫瘤診治指南，推薦MDT為多數(shù)腫瘤治療的首選模式[5]。在此基礎(chǔ)上，國際大型醫(yī)療中心和全球頂尖癌癥中心例如Johns Hopkins、MD Anderson等，以該指南為基礎(chǔ)，針對不同的癌癥建立一套完善的MDT診治流程。

2.2 多學(xué)科診療模式的優(yōu)勢

2.2.1 有利于縮短患者疾病確診時間和治療時間 傳統(tǒng)的就醫(yī)模式中，腫瘤患者從診斷到治療通常需經(jīng)歷多個科室,且不同的科室醫(yī)生可能會制定不同的治療方案，無形中會增加時間成本和人力成本。此外，患者耗費大量時間、人力和物力尋醫(yī)治病，還存在一定風(fēng)險，難以確定是否為合適的專家或最優(yōu)的治療方案，嚴(yán)重的會耽誤疾病的治療。

在MDT診療模式中，患者將享受“一站式診療服務(wù)”，患者能得到連續(xù)的治療，減少等待時間。例如：美國癌癥協(xié)會研究發(fā)現(xiàn)，MDT治療可顯著縮短患者治療約一半等待時間。其中，乳腺癌治療時間由平均42.2天降至29.6天[6]；德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心發(fā)起的一項研究——MDT診療模式對肝癌臨床診療效果中發(fā)現(xiàn)，采用MDT診療模式肝細(xì)胞癌治療時間則由平均159天降至69天[7]。因為MDT模式從始至終采用正確合理的治療方案，避免患者從一種治療方案轉(zhuǎn)向另一種方案的過程，抓住最佳治療時機(jī)，大幅度提高預(yù)后。

2.2.2 有利于減少患者的住院時間及住院費用 患者住院時間受到自身因素和醫(yī)院因素的影響，控制醫(yī)院因素以期縮短患者住院時間是醫(yī)院不斷改進(jìn)的目標(biāo)。醫(yī)院因素是指患者住院時間延長是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的工作缺陷致使，例如延長確診時間、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備過長、術(shù)后并發(fā)癥過多過重等[8]。

MDT診療模式為患者提供量身定做的個性化治療方案，并全方位精確掌握患者病情可能發(fā)展的方向，在最合適的時機(jī)采用最佳治療手段，通過改善住院因素有效縮短患者住院時間?？s短住院時間，一定程度上也能減少患者的住院費用，且更避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療給患者家庭帶來的負(fù)擔(dān)。Fader DJ 教授選取208名美國密歇根的腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：104名MDT治療組的患者治療費用比104名傳統(tǒng)治療組患者治療費用平均每人降低1 600美元[9]。

2.2.3 有利于提高疾病診斷準(zhǔn)確率和改善預(yù)后 MDT模式讓相關(guān)領(lǐng)域的專家能同時發(fā)揮其豐富的臨床經(jīng)驗和較強(qiáng)的專業(yè)知識為患者診斷，有效避免傳統(tǒng)治療模式中個人的片面性和觀點上的狹隘性而導(dǎo)致主觀上的誤差。美國的一項針對直腸癌DukeC期患者的研究顯示，310例直腸癌患者中，176例采用傳統(tǒng)治療模式的患者3年生存率58%，而采用MDT模式治療的134例患者3年生存率提高至66%[10]。而另一項由Forrest LM教授所做的研究顯示，非小細(xì)胞肺癌患者中采用MDT治療模式的患者生存中位值比傳統(tǒng)治療模式治療的患者平均提高3～4個月。

2.2.4 有利于提高患者滿意度 MDT模式通過最大程度發(fā)揮相關(guān)科室專家的優(yōu)勢，能有效、合理地應(yīng)用和組合醫(yī)療資源，提高患者的情緒和心理支持；并且最大程度上減少重復(fù)性服務(wù)，提高服務(wù)的協(xié)調(diào)性；且提供的是針對每位患者的個性化治療方案，這些都有利于提高患者治療的依從性，有效地提高患者安全和滿意度，對于醫(yī)療質(zhì)量的提升有積極作用。

2.2.5 有利于提高醫(yī)生的診治水平和臨床病例的管理能力 通過參與MDT，不僅僅能夠“集中優(yōu)勢兵力”打攻堅戰(zhàn)，盡可能為患者提供最優(yōu)的治療，對于醫(yī)生更是一個很好的交流學(xué)習(xí)平臺，不僅能提升自身水平，還有利于提升科室整體水平。例如：在MDT病例共同討論中，醫(yī)生能夠?qū)δ[瘤治療形成一個綜合的概念和一個完整的多個學(xué)科參與的概念，能夠發(fā)現(xiàn)自己本職工作中可能會被忽視的注意事項。因此，該模式能擴(kuò)大個人專業(yè)知識面，有助于專業(yè)技術(shù)水平的提高，避免醫(yī)生因繁重的臨床工作造成的對相關(guān)知識補(bǔ)充“力不從心”的遺憾。

3 國內(nèi)外MDT在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用概況

3.1 國外MDT在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用情況MDT模式已成為歐美醫(yī)院醫(yī)療體系的常態(tài)。美國一些重要的腫瘤治療中心均建立MDT治療工作模式；歐洲地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDT模式的強(qiáng)制執(zhí)行情況顯著高于其他地區(qū)，德國等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT模式已經(jīng)成為議員醫(yī)療體系的重要組成部分。國際上，胰腺癌治療也已經(jīng)將MDT列入胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程，并逐漸成為治療流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

Johns Hopkins是全美第一家開設(shè)MDT門診的醫(yī)院，發(fā)展至今美國絕大多數(shù)大型醫(yī)學(xué)中心都開設(shè)胰腺腫瘤MDT門診。Johns Hopkins多年實踐總結(jié)得出，MDT診療模式改變約1/4胰腺癌患者的初始診治方案[11]。MD Anderson癌癥中心研究發(fā)現(xiàn)，通過MDT診療模式，有效提高胰腺癌患者術(shù)后生存率和生存質(zhì)量，5年生存率提高至27%[12]。

綜觀MDT 在臨床實踐中的應(yīng)用效果評價研究，盡管不盡一致，但更多的持積極態(tài)度。但是在胰腺腫瘤治療領(lǐng)域，尚缺乏基于MDT診療模式的大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對照研究。因此，有必要深入開展這方面的研究，獲取更多證據(jù)支持MDT的臨床應(yīng)用。

3.2 國內(nèi)MDT在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用情況2013年，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)會胰腺癌學(xué)組制定了“胰腺癌多學(xué)科綜合診療協(xié)作專家共識”，為胰腺腫瘤MDT所涉及的學(xué)科和任務(wù)分工提出建議，并明確胰腺腫瘤多學(xué)科診療的流程[1]。國內(nèi)各大醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)建立胰腺腫瘤治療的MDT團(tuán)隊，諸多大型醫(yī)療中心將MDT診療方式應(yīng)用于胰腺癌患者。

但是縱觀國內(nèi)關(guān)于MDT在胰腺腫瘤診治中的應(yīng)用效果研究，尚缺乏多中心、隨機(jī)對照、前瞻性研究或是高質(zhì)量的回顧性研究，期望建立堅實的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來支撐該模式的進(jìn)一步推廣。

4 MDT在胰腺腫瘤診治中的中山模式

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺腫瘤中心，前身是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科胰腺腫瘤專業(yè)組，2001年由靳大勇教授領(lǐng)銜成立。在靳大勇教授、樓文暉兩任負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，于2016年開設(shè)“胰腺腫瘤多學(xué)科會診”門診。以胰腺外科為核心，由內(nèi)鏡中心、放射科、放療科、腫瘤內(nèi)科、介入科、病理科等多個科室共同參與對患者進(jìn)行診療。通過該MDT門診平臺的協(xié)調(diào)運作，優(yōu)化胰腺腫瘤診斷和治療的流程，建立胰腺腫瘤的診療規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。努力實現(xiàn)胰腺腫瘤的早期診斷，通過以手術(shù)為核心的多學(xué)科綜合治療，切實改善胰腺腫瘤的預(yù)后，努力提高胰腺腫瘤患者的生存質(zhì)量，并降低治療費用。經(jīng)過這幾年的努力，僅通過MDT討論、而不另做額外檢查的情況下，中山醫(yī)院胰腺MDT已為近70%難以確診的疑難病例做出直接診斷，切實減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少患者就診等待時間。

中山醫(yī)院胰腺腫瘤MDT門診強(qiáng)調(diào)運作的核心在于實際解決臨床問題，而不是開會、不是演示，力爭在較短的時間內(nèi)達(dá)成多學(xué)科診斷與治療的共識并實現(xiàn)患者的快速轉(zhuǎn)診。通過多年工作實踐證明，多學(xué)科合作有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效整合，有助于改善胰腺腫瘤的治療效果。而該多學(xué)科門診也已成為全國胰腺疾病領(lǐng)域規(guī)模大、專業(yè)性強(qiáng)、影響力大的MDT門診之一。

4.1 搭建胰腺腫瘤MDT團(tuán)隊胰腺癌的多學(xué)科團(tuán)隊一般應(yīng)包括胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科、內(nèi)鏡中心、介入科和影像診斷等十多個相關(guān)科室(放射診斷、核醫(yī)學(xué)和超聲影像)和十多個高級專家聯(lián)合開展門診。該團(tuán)隊專家大多是相關(guān)科室主任或教授，具有相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)二十年以上的臨床經(jīng)驗和判斷力，具備扎實而又豐富的技術(shù)力量。且每位專家對MDT門診的運行充滿積極性和充分重視。

4.2 制定規(guī)范的工作制度及流程制度建設(shè)和工作流程制定，是指要有切實的制度保證團(tuán)隊醫(yī)師的出席與參加，要以掛號的形式接診患者，間隔周期適當(dāng)以保證患者得到及時的診斷與治療。同時還要有分配機(jī)制維護(hù)醫(yī)生的收益和權(quán)益，體現(xiàn)對醫(yī)生工作的尊重。胰腺腫瘤MDT團(tuán)隊定期召開MDT座談會，討論疑難病例、提高診療水平，嚴(yán)格按照相應(yīng)的臨床治療指南為患者制定個性化、最優(yōu)的治療方案。胰腺腫瘤MDT團(tuán)隊運行和治療流程遵循美國NCCN(國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))治療指南、中國胰腺腫瘤治療指南。

4.3 提供MDT門診診療的硬件設(shè)備硬件保障是有效和高效開展MDT門診的基礎(chǔ)。包括有相對固定的場所，可以連接醫(yī)院的電子病歷、影像和病理檢查系統(tǒng)，便于隨時調(diào)閱患者的各種資料，提高討論效率。利用信息化醫(yī)學(xué)綜合公共平臺，各亞?？漆t(yī)生隨時隨地可了解患者的全部醫(yī)療資料(如病歷、用藥、實驗室結(jié)果、病理報告、影像圖片、手術(shù)過程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢報告等)。

基于目前我國缺乏關(guān)于MDT應(yīng)用于胰腺腫瘤治療效果的多中心的隨機(jī)對照試驗、前瞻性研究及高質(zhì)量的回顧性研究，尚缺乏有力的證據(jù)支持其應(yīng)用效果，也缺乏相應(yīng)依據(jù)建立可供推廣的多學(xué)科處理標(biāo)準(zhǔn)化模式。鑒于現(xiàn)實窘境，應(yīng)進(jìn)一步開展相關(guān)高質(zhì)量的回顧性隨機(jī)對照試驗，乃至前瞻性研究，通過多中心、大樣本量的研究分析，獲得足夠的循證依據(jù)以證實其有效性，并制定出合乎實際的MDT 實施標(biāo)準(zhǔn)、實踐指南和評價標(biāo)準(zhǔn)，探索最適宜的實施方式，最終推廣多學(xué)科診療模式在胰腺腫瘤患者中的應(yīng)用。